Scintigrafia celého tela v kostných metastázach Lekárske postupy

Kostná scintigrafia prináša tiež dôležité výhody v oblasti onkológie. Momentálne scintigrafia kostí celého tela je štandardom v detekcii a sledovaní vývoja kostných metastáz. Primárne malignity kosti možno diagnostikovať aj pomocou kostnej scintigrafie.

Kostné metastázy

metastázy predstavuje poslednú fázu vývoja malígneho nádoru. Teoreticky môže takmer každý nádor metastázovať do kosti, ale v praxi existujú niektoré typy nádorov, ktoré budú metastázovať do kostí iba výnimočne, napríklad nádory centrálneho nervového systému a iné, napríklad rakovina prostaty alebo rakovina prsníka, takmer všetky. bez liečby alebo ak sa liečba uskutoční neskoro, určite bude metastázovať do kosti.

Výskyt kostných metastáz je ťažké kvantifikovať, odhaduje sa však, že v USA je príčinou smrti približne 300 000 až 400 000 ľudí ročne. Výskyt kostných metastáz má zásadný vplyv na život pacienta, výrazne znižuje mieru prežitia, ale súčasne ovplyvňuje kvalitu života. Zlomeniny sú nežiaducim a závažným účinkom metastázy. Tretina pacientov s kostnými metastázami má zlomeninu niekedy počas choroby. Známy pacient so zlomeninou malígneho nádoru by mal indikovať ošetrujúcemu lekárovi zvýšenú pravdepodobnosť kostných metastáz. (1)

Komplikácie, ktoré môžu sprevádzať kostné metastázy:

patologické zlomeniny;
intenzívna, progresívna a pretrvávajúca bolesť kostí (vrátane nočnej);
sekundárna hyperkalcémia malígnej povahy;
stlačenie koreňa miechového nervu;
strata mobility;
komplikácie kostnej chirurgie;
komplikácie rádioterapie.

Náklady na lekársku starostlivosť sú obrovské, odhaduje sa, že v USA predstavuje rozpočet na diagnostiku a liečbu kostných metastáz ročne asi 12 miliárd dolárov. (2. 3)

Kostné metastázy sa môžu nachádzať v ktorejkoľvek kosti, ale nachádzajú sa hlavne v kostiach obsahujúcich červenú dreň (približne 90%), teda v axiálnej kostre.
Zmeny kostí môžu byť také prirodzené osteolytický (deštrukcia kosti), ako aj osteoblastické (tvorba kostného tkaniva). U niektorých druhov rakoviny sú metastázy čisto lytické (mnohopočetný myelóm) a u iných, napríklad pri rakovine prostaty, sú lézie hlavne osteoblastické.

Červená kostná dreň je to „ideálne“ miesto pre rast a vývoj nádorových buniek. Je to spôsobené jednak bohatou vaskularitou, jednak rastovými faktormi uvoľňovanými v procesoch deštrukcie a modelovania kostnej látky.

Kostná scintigrafia

Kostná scintigrafia dokáže zistiť zmeny v kosti s citlivosťou nad 95%. Jadrová magnetická rezonancia (NMR) má ešte vyššiu citlivosť, ale v súčasnosti je vyšetrenie nukleárnou magnetickou rezonanciou celého tela veľmi nákladné a časovo náročné. Namiesto toho má kostná scintigrafia nízke náklady, je rýchla a má pomerne vysokú citlivosť.

Normálny scintigrafický aspekt sa veľmi líši v závislosti od veku, ale aj od anamnézy pacienta, rádiofarmakum sa sústreďuje na oblasti so zvýšenou osteoblastickou aktivitou (rastové chrupavky u detí).
Malo by sa pamätať na to, že sa používa na scintigrafiu kostí Technécium 99m viazané na difosfonát: HDP (hydroxy-metyléndifosfonát) alebo MDP (metyléndifosfonát).

Existujú situácie, v ktorých očakávame, že na scintigrafii uvidíme oblasti hyperchytania, ale bez patológie. Napríklad sakroiliakálny kĺb vyzerá intenzívne podmanivo alebo niektoré oblasti, ako napríklad iliakálne krídla a chrbtica s lordózou, pôsobia hyperkaptívne, pretože sú veľmi blízko detektoru gama. Lebka môže mať premenlivú absorpciu v závislosti od hrúbky lebečných kostí; môže dôjsť k čelnému hyperkapsu, ak existuje (benígna) hyperostóza na tejto úrovni.

Osteoartróza je tiež vizualizovaná scintigrafiou na klasických miestach: v mediálnom oddelení kolena, ruky, ramien a kostí nôh. Artróza je často bilaterálna.
Osobitná pozornosť by sa mala venovať jednej oblasti hyperplázie v chrbtici, pretože môže byť degeneratívne-zápalová alebo môže byť metastatická. V týchto prípadoch je na objasnenie potrebné vyšetrenie SPECT-CT.

zlomeniny, najmä tie pobrežné môžu vzbudzovať podozrenie na metastázy, ale správna anamnéza pacienta a jednoduchý rádiograf môžu objasniť výsledok.
Malo by sa tiež vziať do úvahy zachytenie v mäkkých tkanivách tela. Bohaté prsné tkanivo a brušný tuk môžu zoslabiť intenzitu, s akou sú podložené kosti vizualizované. Spolu s močovým mechúrom by sa mali vizualizovať aj obličky.

Aspekty scintigrafie v kostných metastázach

Existuje niekoľko vzorov lézií, ktoré sa môžu objaviť na scintigrafii v prípade metastáz:

solitárna fokálna lézia;
viac ohniskových lézií;
difúzne lézie na celej axiálnej kostre (Superscan);
lézie s nedostatkom fotónov (nezachytávajúce, „studené“ lézie);
fenomén „vzplanutia“ (zhoršenie metastáz po liečbe);
lézie mäkkých tkanív (absorpcia rádiofarmák priamo do nádoru);
normálny vzhľad (falošne negatívny výsledok).

Osamelá ohnisková lézia

Pravdepodobnosť malígnej solitárnej lézie sa líši v závislosti od jej polohy:

chrbtica a panva: 60-70%;
kosti lebky: 40-50%;
rebrá: 10-20%;
hrudná kosť (pri rakovine prsníka): 75-80%;

Osamelá lézia ovplyvňujúca dlhé kosti u mladého pacienta zvyšuje podozrenie na primárny kostný nádor, ako je osteosarkóm.
Bežné benígne príčiny, ktoré sa vyskytujú vo forme solitárnej ohniskovej lézie, sú artritída a trauma. Ďalšími menej častými benígnymi príčinami sú osteóm, vláknitá dysplázia, osteomyelitída, enchondróm.

Viaceré ložiskové lézie

Viaceré ložiskové lézie distribuované v kostre, najmä v axiálnej, diagnostikujú kostné metastázy.
Aj keď v tejto situácii je diagnóza istá, existujú aj iné patológie, ktoré môžu spôsobiť viac ohniskových lézií:

artritída (bilaterálna, klasická lokalizácia);
trauma, osteoporotické zlomeniny;
Pagetova choroba;
osteomyelitída;
kostné metabolické choroby.

Na stanovenie správnej diagnózy je preto dôležitá úplná anamnéza pacienta a korelácia s inými klinickými a paraklinickými vyšetreniami.

Difúzne lézie na celej axiálnej kostre (Superscan)

V niektorých prípadoch je na scintigrafii viditeľný difúzny hyperkaptúr na celom axiálnom skelete. Príjem rádiofarmaka je taký homogénny a rovnomerný, že ho možno nesprávne interpretovať ako obvykle. Vzhľad superscanu je spôsobený viacerými mikrometastázami rozptýlenými v axiálnom skelete. Platí to najmä u pacientov s rakovinou prostaty alebo rakovinou prsníka. Podstatným prvkom je absencia vizualizácie obličiek, pretože veľká časť rádiofarmaka bola zachytená viacerými mikroleziami vyvolanými difúznymi metastázami.

Superscanový vzhľad sa môže tiež často vyskytnúť v prípade renálnej osteodystrofie alebo keď sa snímky získavajú oveľa neskôr, ako by malo byť optimálne (2 - 4 hodiny).
Pri závažnej hyperparatyreóze je rádiofarmaceutická absorpcia intenzívna v celej kostre, nielen v axiálnej kostre.

Lézie s nedostatkom fotónov

V niektorých prípadoch sú osteolytické lézie spôsobené veľmi agresívnymi rakovinami, ktoré ničia a potom nahrádzajú kostné tkanivo. Na scintigrafii sú prezentované ako nezachytávajúce alebo veľmi nezachytávajúce oblasti, respektíve „chladné“ oblasti. Existuje niekoľko príčin, ktoré môžu pri scintigrafii spôsobiť vzhľad „studenej“ lézie:

kovové artefakty (mince);
anamnéza cielenej rádioterapie kostí;
prítomnosť bária v čreve;
nedávny infarkt kostí;
mnohopočetný myelóm;
metastázy obličiek, rakovina štítnej žľazy;
neuroblastóm;
anaplastické nádory;
lymfóm;
leukémia;
benígne kostné nádory.

Fenomén „vzplanutia“

U pacientov so známymi kostnými metastázami, ktorí sa podrobujú chemoterapii, sa môže vyskytnúť paradoxný aspekt kostnej scintigrafie. Ak je odpoveď na liečbu dobrá, paradoxne sa scintigrafický aspekt zhorší, objavia sa nové záchvaty hyperkaptúry a pacient môže pociťovať zvýšenie intenzity bolesti kostí. Je to spôsobené zvýšením aktivity osteoblastov, čo je známkou toho, že sa kosť hojí. Zachytávanie výrazne klesá v intenzite 4 - 6 mesiacov po fenoméne „vzplanutia“.

Fenomén „vzplanutia“ demonštruje, že rádiofarmakum nie je zachytené priamo metastatickými nádorovými bunkami, ale kostným tkanivom obklopujúcim tieto bunky. (1)

Špeciálne situácie scintigrafie celého tela

Rakovina prostaty

Scintigrafia kostí celého tela je veľmi citlivá na metastázy rakoviny prostaty. Spolu s hladinou PSA (prostatický špecifický antigén) je kostná scintigrafia najcitlivejšou metódou detekcie metastáz daných rakovinou prostaty.

Dávkovanie sérovej alkalickej fosfatázy (AF) detekuje iba 50% prípadov kostných metastáz odhalených pri scintigrafii. Konvenčná rádiografia nevykazuje zmeny až v 30% prípadov, pretože kostné metastázy sú rádiologicky identifikovateľné iba pri zničení 30 - 50% kostného tkaniva.

Pravdepodobnosť, že sken zistí metastázy, koreluje s klinickým štádiom, Gleassonovým skóre a hladinou PSA. Iba 1% pacientov s PSA pod 10 ng/ml má metastázy. V I. štádiu ochorenia je pravdepodobnosť metastáz nízka, pod 5%. Pravdepodobnosť sa zvyšuje v II. Stupni (10%) a III. Stupni (20%).

Kostná scintigrafia by mala byť indikovaná u pacientov s rakovinou prostaty, keď je hladina PSA zvýšená, dôjde k bolesti kostí alebo ak sa na röntgenograme objavia podozrivé lézie. (4)

Rakovina prsníka

Aj keď sa čoraz viac používa mamografický skríning, v metastatickom štádiu sa stále nachádza veľa prípadov rakoviny prsníka. Pitevné štúdie ukazujú, že medzi 50% a 80% ľudí s rakovinou prsníka majú kostné metastázy.

Štádium ochorenia koreluje s pravdepodobnosťou kostných metastáz:

0,5% v štádiu I;
2% v štádiu II;
8% v štádiu III;
13% v štádiu IV.

Všeobecne sa scintigrafia kostí celého tela nevykonáva v I. alebo II.

Aj keď väčšina lézií na hrudnej kosti je benígna, veľké percento pacientov s rakovinou prsníka (75 - 80%) má malígne lézie v dôsledku priamej invázie tumoru do hrudnej kosti. Kostná scintigrafia môže tiež zahŕňať abnormality mäkkých tkanív, ako sú napríklad kalcifikácie nádoru v pečeni alebo pohrudnice, v prípade metastáz na týchto anatomických miestach. (5)

Rakovina pľúc

Viac ako 50% pacientov, ktorí zomrú na rakovinu pľúc, má pri pitve kostné metastázy. V súčasnosti však neexistuje konsenzus o použití scintigrafie kostí celého tela u pacientov s pľúcnymi nádormi. Hyperskapter v kostiach končatín v kortikálnej oblasti je viditeľný na scintigrafii pri paraneoplastických syndrómoch, ako je napríklad pneumatická hypertrofická osteoartropatia.

Iné druhy rakoviny

Mnoho ďalších typov nádorov metastázuje do kostí, ale scintigrafia kostí celého tela nie je indikovaná, pretože má nízku citlivosť, najmä v prípade rakoviny obličiek alebo štítnej žľazy. Črevné a gynekologické nádory metastázujú veľmi neskoro vo svojom vývoji v kosti.

Scintigrafia kostí celého tela je základným kameňom v diagnostike metastáz. V súčasnosti je najbežnejšie používanou technikou nukleárnej medicíny na svete a predstavuje rýchle, lacné a vysoko citlivé vyšetrovanie.