Sekundárna nedostatočnosť nadobličiek

Sekundárna nedostatočnosť nadobličiek je hypofunkcia nadobličiek z dôvodu nedostatku ACTH. Príznaky sú rovnaké ako v prípade Addisonova choroba, ale s miernejšou hypovolémiou. Tento stav sa môže vyskytnúť v panhypopituitarizme, pri absencii izolovanej produkcie ACTH, u pacientov užívajúcich kortikosteroidy (akoukoľvek cestou, vrátane vysokých inhalačných, intraartikulárnych alebo topických dávok) alebo po ukončení liečby kortikosteroidmi. Neadekvátny ACTH môže byť tiež výsledkom zlyhania hypotalamu pri stimulácii produkcie hypofýzy, niekedy nazývanej terciárna nedostatočnosť nadobličiek. (3)

Panhypopituitarizmus môže byť sekundárny pri nádoroch hypofýzy, rôznych iných nádoroch, granulómoch a menej často pri infekciách alebo traumách, ktoré ničia tkanivo hypofýzy. U mladých ľudí môže panhypopituitarizmus vzniknúť sekundárne k kraniofaryngióm. Pacienti liečení kortikosteroidmi dlhšie ako 4 týždne môžu mať počas metabolického stresu nedostatočnú sekréciu ACTH. Tento problém môže pretrvávať až 1 rok po ukončení liečby kortikosteroidmi. (1)

Príznaky sú podobné Addisonovej chorobe. Medzi také patria klinické alebo laboratórne vlastnosti absencia hyperpigmentácie a relatívne normálne hladiny elektrolytu. Pacienti s panhypopituitarizmom majú znížená funkcia pohlavných žliaz a štítnej žľazy a hypoglykémia. Keď dôjde k sekundárnej nedostatočnosti nadobličiek, môže dôjsť ku kóme. Kríza nadobličiek je obzvlášť pravdepodobné, ak sa pacient lieči iba na endokrinný problém, najmä tyroxínom a bez hydrokortizónu. (4)

Terapia zahŕňa suplementácia glukokortikoidmi podobné Addisonovej chorobe. Každý prípad sa líši typom a stupňom hormonálnych nedostatkov. fludrokortizón nie je to potrebné, pretože sa môžu vytvárať neporušené nadobličky aldosterón. Počas akútneho horúčkovitého ochorenia alebo po úraze môžu pacienti užívajúci kortikosteroidy na nonendokrinné patológie vyžadovať doplnenie dávky na zvýšenie produkcie endogénneho hydrokortizónu. S ostatnými deficitmi je potrebné zaobchádzať v panhypopituitarizme. (3)

Patofyziologický mechanizmus

Glukokortikoidy sa vylučujú z kontrolovanej oblasti nadobličiek hormón uvoľňujúci kortikotropín z hypotalamu a hypofýzy kortikotropínu. vylučovanie kortizol je denná s maximálnymi koncentráciami nameranými skoro ráno a minimálne o 12 v noci. mineralokortikoidy sú produkované glomerulárnou oblasťou, najmä pod kontrolou renín-angiotenzínový systém. Preto sa vylučovanie mineralokortikoidov zachováva pri sekundárnej adrenálnej insuficiencii.

Sekrécia dihidroepiandrosterón sieťovanou oblasťou je tiež denná a je akútne zvýšená ACTH. Aj keď sa sekrécia kortizolu počas života líši len málo, sekrécia dihydroepiandrosterónu je závislá od veku, s nárastom medzi 6 - 10 rokmi (adrenarha), ktorý pokračuje až do veku 20 - 30 rokov. Potom sa hladiny hormónov postupne znižujú. Tento model naznačuje existenciu nezávislých faktorov ACTH, ktoré riadia uvoľňovanie dihydroepiandrosterónu. (2)

Príčiny a rizikové faktory

Najbežnejšou etiológiou sekundárnej adrenálnej insuficiencie je nádor oblasti hypotalamus-hypofýza, spojený s panhypopituitarizmom spôsobeným rastom nádoru alebo chirurgickou a radiačnou terapiou. Lymfocytová autoimunitná hypofýza je zriedkavejšie, najmä u žien počas tehotenstva alebo bezprostredne po ňom.

Izolovaný nedostatok adrenokortikotropného hormónu - ACTH môže mať aj autoimunitnú príčinu, pretože mnoho pacientov má tiež autoimunitný stav, najčastejšie ochorenie štítnej žľazy. Diferenciálna diagnostika pre autoimunitná hypofýza po pôrode zahrnúť Sheehanov syndróm, ktorá je dôsledkom hypofýzy hypofýzy počas pôrodu. Veľmi zriedka spôsobujú mutácie v génoch dôležitých pre vývoj hypofýzy alebo pre syntézu a spracovanie prekurzora kortikotropínu sekundárnu nedostatočnosť nadobličiek. (5)

Príznaky a príznaky pri sekundárnej adrenálnej insuficiencii

Pacienti s akútnou nedostatočnosťou nadobličiek (nadobličková kríza) majú silná hypotenzia alebo hypovolemický šok, akútna bolesť brucha, vracanie a často horúčka. Týmto ľuďom je teda diagnostikované akútne brucho. U detí sa akútna sekundárna nedostatočnosť nadobličiek prejavuje hypoglykemické záchvaty. Zhoršená kontrola glykémie s opakujúcou sa hypoglykémiou môže byť hlavným znakom u pacientov s preexistujúcim diabetom I. typu.

Hlavným príznakom chronickej sekundárnej nedostatočnosti nadobličiek je únava, sprevádzané nedostatok energie, znížená svalová sila a zvýšená podráždenosť. Okrem toho chronický nedostatok glukokortikoidov vedie k chudnutiu, nevoľnosti a nechutenstvu a môže viesť k bolesť svalov a artikulácia. Bohužiaľ, väčšina príznakov je nešpecifická. Preto má 50% pacientov túto symptomatológiu dlhšie ako 1 rok bez diagnostikovania. Môže existovať ochorenie hypofýzy.
Pacienti majú bledá koža, alabastrové farby. (2)

Diagnostické

Laboratórne testy:

mierna anémia, lymfocytóza a eozinofília
fyziológia kortizolu inhibuje uvoľňovanie tyreotropínu, preto sa pri diagnostike zvyšuje jeho koncentrácia
nedostatok glukokortikoidov môže spôsobiť hyperkalcémiu v dôsledku zvýšenej absorpcie v čreve a zníženého vylučovania vápnika obličkami, často súčasne s autoimunitnou hypertyreózou, ktorá uľahčuje uvoľňovanie vápnika z kostí
nedostatok dihydroepiandrosterónu so stratou produkcie androgénu u žien, prejavujúci sa znížením podpazušného a lonového ochlpenia, suchou pokožkou a znížením libida; potenciálne antidepresívne účinky hormónu tiež prispievajú k zmene pohody pacientov
ranný sérový kortizol pod 100 nmol/l naznačuje nedostatočnosť
sú potrebné dynamické testy osi hypotalamus-hypofýza-nadobličky
Test inzulínovej tolerancie je zlatým štandardom pri hodnotení sekundárnej nedostatočnosti nadobličiek, pretože hypoglykémia je silný stresor, ktorý spôsobuje rýchlu aktiváciu osi hypotalamus-hypofýza-nadobličky.
ďalším diagnostickým testom je meranie metyraponu cez noc podané o 12:00 v noci; pretože test môže spustiť nadobličkovú krízu, zmeria sa ráno kortizol
hormón uvoľňujúci kortikotropín sa používal na rozlíšenie choroby hypofýzy od choroby hypotalamu.

Žiadny test však klasifikuje všetkých pacientov správne. Mierna sekundárna nedostatočnosť nadobličiek môže zostať nepovšimnutá, s osou hypotalamus-hypofýza-nadobličky neporušená. Preto je klinické vyšetrenie stále dôležité. (2)

Pooperačná sekundárna nedostatočnosť nadobličiek:

Skríning na nedostatočnosť nadobličiek pomocou štandardného testu na kortikotropín alebo testu na nízku dávku kortikotropínu sa má vykonať 6 týždňov po operácii hypofýzy, pretože atrofia nadobličiek sa môže vyvinúť iba postupne po objavení sa nedostatku ACTH. Do tej doby by pacienti s ranným kortizolom, ktorý nevylučuje sekundárnu nedostatočnosť nadobličiek, mali dostať ďalší hydrokortizón 24 hodín pred testovaním funkcie nadobličiek. (1)

Nedostatok nadobličiek u ťažko chorých pacientov:

U kriticky chorých pacientov je aktivovaná kortikotropná os. Pacienti na jednotkách intenzívnej starostlivosti sú navyše menej citliví na potlačenie dexametazónu a majú vyššie hladiny ACTH a kortizolu po podaní hormónu uvoľňujúceho kortikotropín. Títo pacienti majú tiež nízke hladiny aldosterónu so zvýšenou aktivitou renínu. Hladiny kortizolu korelujú so závažnosťou pacienta a nárastom u ľudí s vysokou úmrtnosťou. Bohužiaľ neexistuje konsenzus o diagnostike adrenálnej insuficiencie u týchto pacientov. (4)

Zobrazovacie štúdie:

Pri sekundárnej adrenálnej insuficiencii neznámeho pôvodu, MRI oblasti hypotalamus-hypofýza sú metódy voľby na objavenie lézií zaberajúcich priestor. Len adenómy hypofýzy s priemerom nad 1 cm spôsobí nedostatočnosť. Lymfocytová hypofýza sa môžu spočiatku prejaviť zväčšením hypofýzy, čo niekedy vedie k nesprávnej diagnóze nádoru, čo vedie k atrofia žľazy a prázdne turecké sedlo.

Liečba sekundárnej adrenálnej insuficiencie

Chronická hormonálna doplnková terapia

Suplementácia glukokortikoidmi podáva sa v 2 alebo 3 dávkach denne, z ktorých sa polovica alebo dve tretiny dennej dávky podávajú ráno, aby sa napodobnila fyziologická sekrécia kortizolu. Podáva sa hydrokortizón alebo kortizónacetát. Prednizolun a dexametazón majú dlhší polčas, čo spôsobuje nepriaznivú aktivitu glukokortikoidov počas noci.

Dohľad nad liečbou je založený na klinických aspektoch, pretože sa nepreukázal spoľahlivosť žiadneho testu na sledovanie kvality doplnku. Lekár vychádza z klinického stavu, berúc do úvahy príznaky naznačujúce predávkovanie alebo poddávkovanie glukokortikoidmi. Nízke dávky znamenajú riziko skorých záchvatov a dobre postihnutého stavu. Naopak, chronické predávkovanie môže viesť k podstatnej chorobnosti vrátane abnormálna glukózová tolerancia, obezita a osteoporóza. (5)

Doplnok dihydroepiandrosterónu má pozitívne účinky na pohodu a správanie pacientov. Dávky sa podávajú ráno a lekársky dohľad by mal zahŕňať meranie sérových hormónov.

V prípadoch, ktoré združujú dysfunkcia štítnej žľazy, Pretože hypertyreóza zvyšuje klírens kortizolu, pacienti musia zdvojnásobiť alebo strojnásobiť svoje dávky glukokortikoidov. Aby sa zabránilo adrenálnej kríze, je potrebné zahájiť suplementáciu tyroxínu pri hypotyreóze iba po liečbe súbežného nedostatku glukokortikoidov.

V tehotenstve je fyziologicky spojená so zvýšením globulín viažuci kortizol. Stúpajú aj koncentrácie sérový progesterón, pôsobiaci mineralokortikoidne. Preto by sa v treťom trimestri mala suplementácia hydrokortizónu zvýšiť o 50%.

Pacienti trpiaci tuberkulóza a následná liečba rifampicínom vyžaduje zdvojnásobenie dávky glukokotikoidov, pretože rifampicín zvyšuje klírens kortizolu. (3)

prognóza

Štúdie naznačujú zvýšenú úmrtnosť u pacientov s hypopituitarizmom, vrátane sekundárnej adrenálnej insuficiencie, hlavne kvôli cievnym a respiračným ochoreniam.