Septická artritída - bakteriálna infekcia kĺbov pri náhrade kĺbov
Septická artritída je závažná bakteriálna infekcia kĺbov, ktorá spôsobuje vážne príznaky a je veľkou výzvou, najmä v endoprotetike.
Záverom je, že bakteriálna infekcia kĺbov - septická artritída - a jej možné dlhodobé príznaky predstavujú veľkú výzvu v ortopédii, najmä v endoprotetike. Napriek všetkým pokrokom v liečbe antibiotikami a lepšími chirurgickými technikami sa bakteriálnej infekcii kĺbov nedá úplne vyhnúť. Dôsledky siahajú od lokálne zničených bolestivých kĺbov alebo stuhnutia po generalizovanú sepsu s vysokou úmrtnosťou.
Septická artritída spôsobuje vážne príznaky, utrpenie a náklady
Septická artritída spôsobuje postihnutým vážne príznaky a predovšetkým veľké utrpenie. Okrem toho existujú vysoké náklady na zdravotný systém a na poisťovacích dopravcov kvôli často dlhej a nákladnej liečbe. Dlhodobými následkami sú často trvalé obmedzenia a zdravotné postihnutie.
Zlepšením prevádzkových podmienok a perioperačnou profylaxiou antibiotikami sa mohla frekvencia infekcií v umelých kĺboch významne znížiť. Napriek tomu sa infekcie stále vyskytujú u 1 z 2 percent všetkých protéz.
Septická artritída pri imunokompromitovaných reumatikách
Pokiaľ ide o infekcie kĺbov, musia sa u pacientov s imunosupresívnou reumou pozorovať určité zvláštnosti. Frekvencia infekcií pri reumatoidnej artritíde sa zvyšuje jednak kvôli samotnému ochoreniu, jednak kvôli nevyhnutnej liečivej imunosupresii.
Kĺb môže vyzerať imunosupresiou napriek infekcii úplne normálne. Naopak, reumatický zápal kĺbov sa môže prejaviť ako bakteriálna infekcia. Typické laboratórne parametre možno zvýšiť aj v súvislosti s reumatizmom, a preto majú obmedzený význam. Diagnóza bakteriálnych infekcií - septická artritída - je preto často stanovená príliš neskoro.
Pri imunosupresii možno do zápalového procesu zahrnúť niekoľko kĺbov alebo protéz súčasne, počnúc jedným zameraním až po hematogénny rozptyl. V týchto prípadoch môže byť spočiatku zložitá diferenciálna diagnostika reumatického záchvatu. Príliš neskoré zistenie infekcie môže mať fatálne následky.
Atypické patogény, ako sú mykobaktérie a huby, môžu byť pôvodcami infekcií kĺbov. Túto možnosť je potrebné zohľadniť pri mikrobiologickom vyšetrení.
Osobitný význam majú infekcie umelých kĺbov
Pri takzvaných periprostetických infekciách sa rozlišuje medzi skorými a neskorými infekciami. Skoré infekcie sa objavia okolo operácie v priebehu prvých štyroch týždňov. Skoré infekcie sú spôsobené kontamináciou rany a klinicky tichou kolonizáciou zárodkov v kĺbe po predchádzajúcich operáciách alebo injekciách.
Neskoré infekcie sa často rozvinú až po mnohých rokoch, zvyčajne kvôli rozšíreniu krvnou cestou z ohniska infekcie inde. Praktický význam má rozdiel medzi skorou a neskorou infekciou.
Mnoho baktérií je schopných nielen priľnúť k cudzím telieskam, ako sú protetické povrchy, ale aj sa usadiť v maskovanej podobe prostredníctvom vytvorenia biofilmu. Po dokončení tohto procesu nemôžu byť choroboplodné zárodky v ňom napadnuté ani obranou tela, ani antibiotickou liečbou.
Revízna operácia alebo výmena protézy
V prípade včasnej infekcie môže protéza uchovať včasnú revíznu operáciu. V prípade neskorých infekcií musí byť odstránená kolonizovaná protéza.
Za priaznivých podmienok a so známym spektrom patogénov je možná priama náhrada protézy po vyčistení protézového lôžka v kombinácii s účinnou lokálnou a systémovou antibiotickou liečbou. V opačnom prípade sa protéza odstráni a ložiská protézy sa vyčistia.
Často sa používa dočasný zástupný znak (rozpera) vyrobený z kostného cementu a nabitý antibiotikami. Protéza sa implantuje iba v dvoch fázach. V súčasnosti sa diskutuje o trvaní liečby spacerom a zvyčajne sa pohybuje medzi 4 a 6 týždňami.
Akútna a plazivá infekcia
V prípade periprostetických infekcií sa rozlišuje medzi skorými a neskorými infekciami, ako aj akútnymi a plazivými infekciami. Akútne infekcie zvyčajne vykazujú typické príznaky infekcie, ktoré spôsobujú hlavne vysoko virulentné zárodky.
Nízko virulentné druhy, ktoré nespôsobujú prudkú reakciu, sú zodpovedné za utajené infekcie. Nespôsobujú žiadne viditeľné príznaky infekcie a riadia sa vyššie opísaným princípom kolonizácie protézy. Je ťažké ich oddeliť od následkov opotrebovania protézy.
Diagnóza septickej artritídy
Vzhľadom na následky pre pacienta je potrebné využiť všetky možnosti na potvrdenie diagnózy plazivých septických infekcií alebo aseptického opotrebenia. K tomu sú k dispozícii rôzne metódy.
Na jednej strane punkcia kĺbového výpotku s mikrobiologickým vyšetrením a kultivácia baktérií dva týždne. Na druhej strane histologické vyšetrenie synoviálnej membrány. Je možné rozlišovať medzi následkami opotrebenia a infekcie.
Alfa defenzínový test je k dispozícii na diagnostiku infekcií v umelých kĺboch už niekoľko rokov. Je to druh tehotenského testu na baktérie.
Pomocou tohto testu je vysoko pravdepodobné vyhlásenie o bakteriálnej infekcii „áno“ alebo „nie“ možné do štvrť hodiny, bez rozdielu medzi choroboplodnými zárodkami. Nákladový test je obzvlášť užitočný v nejasných predoperačných a intraoperačných situáciách.
Záverom je, že anamnéza a fyzikálne vyšetrenie symptómov, synoviálneho laktátu a PCR sú všeobecne nedostatočné na diagnostiku septickej artritídy. Počty bielych krviniek a Gramovo zafarbenie sú najpresnejšie dostupné testy na septickú artritídu.
Literatúra:
Carpenter CR, Vandenberg J, Solomon M a kol. Diagnostická presnosť synoviálneho laktátu, polymerázovej reťazovej reakcie alebo klinické vyšetrenie na podozrenie na septickú artritídu dospelých [publikované online pred tlačou, 2020 17. augusta]. J Emerg Med. 2020; S0736-4679 (20) 30671-5. doi: 10.1016/j.jemermed.2020.06.068
Steinmetz RG, Maupin JJ, Smith JN, White CB. Septická artritída akromioklavikulárneho kĺbu: kazuistika a prehľad literatúry. Rameno lakte. 2020; 12 (4): 272-283. doi: 10,1177/1758573218815289
Mathews CJ, Weston VC, Jones A, Field M, Coakley G. Bakteriálna septická artritída u dospelých. Lancet. 2010; 375 (9717): 846-855. doi: 10.1016/S0140-6736 (09) 61595-6
Vyhlásenie „Septická artritída: Liečba a následky bakteriálnej infekcie kĺbov“. DR. med. Ludwig Bause, DGORh, hlavný lekár reumatologickej kliniky v St. Josef-Stift Sendenhorst.
45. kongres Nemeckej spoločnosti pre reumatológiu (DGRh), 31. výročné zasadnutie Nemeckej spoločnosti pre ortopedickú reumatológiu (DGORh), 27. výročné zasadnutie Spoločnosti pre detskú a dorastovú reumatológiu (GKJR), september 2017, Stuttgart.