SG Trier, rozsudok - S 3 KR 10317 - otvorenýJur

1. Žalovaný je odsúdený so zrušením rozhodnutia zo dňa 16.06.2016 vo forme námietkového oznámenia zo dňa 24.05.2017, žalobcovi podľa návrhu faktúry kliniky M. d. 7 513,69 eur. B. uhradiť 23.10.2017.

2. Žalovaný znáša mimosúdne trovy žalobcu.

Urážka

Právo na poskytnutie chirurgického zákroku na obezitu alebo úhrada nákladov za takéto opatrenie je kontroverzné.

Žalobca, ktorý sa narodil v septembri 1968 a je zdravotne poistený u žalovaného, požiadal o náhradu nákladov na chirurgické ošetrenie obezity v máji 2016. Na podporu toho tvrdila, že jej telesná hmotnosť bola 131 kg a bola vysoká 167 cm. Za posledných 20 rokov urobila nespočetné množstvo neúspešných pokusov o získanie svojej obezity, ktorá existuje od jej mladosti - najvyššia úroveň jej hmotnosti bola 139 kg - pod kontrolu. Pomocou kurzu „Chudnutie začína v hlave“, ktorého sa zúčastnila od októbra 2013 do apríla 2014 v T. Health Parku, sa jej podarilo schudnúť 21 kíl. Po tomto kurze pokračovala v pravidelnom cvičení, čo však nebolo možné od jari 2015 kvôli artróze kolena. Trpela tiež vysokým krvným tlakom a dostala cukrovku.

Lekárska služba zdravotného poistenia (MDK), ktorú si žalovaný privolal na posúdenie skutkového stavu veci, prevzala prostredníctvom svojho lekára Dr. H. Position, ktorá vo svojej správe založenej na spisoch z 8. júna 2016 uviedla, že konzervatívne opatrenia neboli vyčerpané, nedošlo k „ultima ratio“ v zmysle judikatúry Federálneho sociálneho súdu. Na základe predloženého denníka o potravinách nemožno vysledovať nijakú udržateľnú zmenu stravovania, žalobca naďalej konzumuje potraviny, ktoré sú zjavne príliš tučné a kalorické. Pred každou bariatrickou operáciou je však potrebná zmena stravovania. Z dokumentov nemožno odvodiť úplné vylúčenie endokrinologickej príčiny obezity, najmä vylúčenie hyperkortizolizmu alebo syndrómu polycystických vaječníkov.

Na základe tohto znaleckého posudku žalovaný odmietol uhradiť náklady na operáciu obezity (rozhodnutie zo dňa 16.06.2016).

Žalobkyňa k svojej námietke podanej proti tomuto zákonu pridala výsledky laboratórnych testov. otázka možnej endokrinologickej príčiny obezity. Okrem toho uviedla, že v rozpore s názorom MDK zmenila svoje stravovacie návyky prostredníctvom opatrení prijatých v minulosti. Nemožno jej vyčítať pravdivo vedený denník o jedle. Vo svojom liste, ktorý je tiež pripojený k rozporu, profesorka D. poukazuje na to, že podľa vedeckých poznatkov terapia obezity ako základného ochorenia významne zlepšuje zodpovedajúce sekundárne ochorenia, konkrétne metabolický syndróm a ortopedické ochorenia.

MDK vydal stanovisko aj v konaní o námietkach a zastával názor, že vyjadrenia žalobcu nepreukazujú neúspešné vyčerpanie konzervatívnych opatrení. Nie je poskytnuté lekárske opodstatnenie, prečo ihneď po úspešnej multimodálnej liečbe došlo k prírastku hmotnosti o 14 kg. Tiež nie je vedecky dokázané, že chirurgické opatrenie zamerané na obezitu vedie v každom prípade k trvalému zníženiu hmotnosti alebo ústupu diabetes mellitus.

Žalovaný námietku zamietol oznámením o námietke zo dňa 24.5.2017.

Žalobkyňa svojou žalobou podanou 19. júna 2017 sleduje jej žiadosť. Po operácii žalúdočnej trubice vykonanej 26. septembra 2017 sa žalobkyňa teraz domáha náhrady nákladov na operáciu, ktoré jej vznikli. Argumentuje dôvodom,

predpoklad, že redukcia hmotnosti dosiahnutá v kontexte multimodálnej terapie dokazuje, že konzervatívne opatrenia sú účinné a ešte neboli vyčerpané, je nesprávny. Dosiahnutý úspech skôr dokazuje súlad, ktorý už má. Lekárske štúdie preukázali, že 2/3 ľudí, ktorí schudli konzervatívnym spôsobom, ju opäť pribrali už po jednom roku. Bariatrická chirurgia je v súčasnosti jediným prístupom k trvalému chudnutiu založenému na dôkazoch. Zníženie jej hmotnosti o 14 až 15% navyše nie je dostatočné na to, aby bolo možné hovoriť o úspechu konzervatívnej liečby podľa príslušných pokynov. To je iba prípad zníženia hmotnosti o viac ako 20%, ktoré sa jej nepodarilo dosiahnuť. S ňou teda existuje situácia ultima ratio v zmysle usmernení a judikatúry.

Žalobca dostal faktúru od M. d. B., T., od 23.10.2017 za 7 513,69 € za vykonanú operáciu žalúdočnej objímky.

Žiadal žalobca,

odsúdiť obžalovaného so zrušením rozhodnutia zo dňa 16.06.2016 formou námietkového oznámenia zo dňa 24.05.2017, im 7 713,69 eur podľa faktúry kliniky M. d. B. uhradiť 23.10.2017.

Žiadal obžalovaný,

zamietnuť reklamáciu.

Žalovaný poukázal na vyjadrenia v napadnutom rozhodnutí a oznámenie o námietke. MDK zaujal komplexné stanovisko k správam získaným v priebehu správneho konania. V žalobe neboli uvedené žiadne nové aspekty.

Súd žalobcu osobne vypočul na pojednávaní 27. februára 2018. Pre informácie sú uvedené zápisnice.

Podrobnejšie informácie o stave veci a spore sa uvádzajú v obsahu procesného spisu a administratívneho spisu predloženého žalovanou, ktorý bol predmetom ústneho pojednávania a konzultácie.

dôvodov

Prípustná žaloba je dôvodná. Napadnuté rozhodnutie je nezákonné, pretože žalobcovi patrí náhrada trov za operáciu žalúdočnej trubice.

Po tom, čo sa opatrenie, ktoré sa pôvodne požadovalo ako vecný príspevok, medzitým uskutočnilo 26. septembra 2017 a náklady, ktoré vznikli žalobcovi, znášal, sa vecná žiadosť zmenila na žiadosť o náhradu. Právnym základom je článok 13 ods. 3 knihy sociálneho zákonníka V (SGB V).

V § 13 ods. 3 bode 1 Knihe sociálneho zákonníka (SGB V) sa uvádza: „Ak zdravotná poisťovňa nemohla poskytnúť službu, ktorú nemožno včas odložiť, alebo ak službu neprávom odmietla a poistencovi vznikli náklady na samoobslužnú službu, má zdravotná poisťovňa nárok na vzniknuté náklady. preplatiť, ak bola služba nevyhnutná. ““

Podmienky na náhradu nákladov podľa § 13 ods. 1 bod 1 druhý prípad SGB V sú splnené. Nárok podľa tohto existuje, ak zdravotná poisťovňa protiprávne odmietla plnenie vecného plnenia, poistenec si zaobstaral dávku sám a ak existuje príčinná súvislosť medzi okolnosťou vedúcou k zodpovednosti zdravotnej poisťovne (nezákonné odmietnutie) a znevýhodnením poistenca (nákladové bremeno), pozri iba BSG, rozsudok zo 17. decembra 2012 - B 3 KR 20/08 R -, juris; rozsudok zo 14. decembra 2006 - B 1 KR 8/06 R -, juris). Tento príčinný vzťah chýba, ak by zdravotná poisťovňa pred podaním žiadosti o ošetrenie nevybavila ani žiadosť o dávky, hoci by to bolo možné (BSG, miestne cit.). Cieľom § 13 ods. 3 bodu 1 knihy V sociálneho zákonníka je na jednej strane poskytnúť poistencovi možnosť sám sa podrobiť ošetreniu, ktoré je dlžné zo zdravotnej poisťovne, ale nie je k dispozícii ako vecná dávka, a na druhej strane zabezpečiť dodržiavanie zásady vecných dávok iba preplatením nákladov, ak skutočne sa zistí medzera v ponuke.

Žalobca nechal operáciu, ktorá bola pôvodne požadovaná ako vecná služba, vykonať po zamietavom rozhodnutí žalovaného, a znášal za ňu trovy konania.

Žalovaný protiprávne odmietol vecné plnenie. Podľa § 27 ods. 1 bodu 1 knihy V sociálneho zákonníka majú poistenci nárok na lekárske ošetrenie, ak je potrebné rozpoznať chorobu, vyliečiť ju, zabrániť jej zhoršeniu alebo zmierniť príznaky choroby. Chorobné ošetrenie zahŕňa aj nemocničnú starostlivosť v nemocnici (§ 27 ods. 1 veta druhá, č. 5, 39 SGB V). Chorobou sa rozumie nezákonný stav tela a mysle, ktorý sa odchyľuje od modelu zdravého človeka a ktorý si vyžaduje lekárske ošetrenie a/alebo pracovnú neschopnosť (štandardné znenie Rf. Porov. MwN BSG, rozsudok z 02.28.2008 - B 1 KR 19/07 R -, juris).

Žalobca predoperačne trpel ochorením, ktoré si vyžadovalo ošetrenie v právnom zmysle vo forme obezity s indexom telesnej hmotnosti 46,9 kg/m². V prípade takejto nadváhy je potrebné ošetrenie s cieľom redukcie hmotnosti, aby sa zabránilo vzniku sekundárnych chorôb alebo aby sa zabránilo ich zhoršeniu (BSG, rozsudok z 19. februára 2003 - B 1 KR 1/02 R -, juris). Žalobca má sekundárne/sprievodné ochorenia spojené s obezitou. Trpí liekom diabetes mellitus, vysokým krvným tlakom a artrózou kolena, ako aj inými zdravotnými poruchami pohybového aparátu. Tieto choroby a rozsah obezity spôsobujú, že je potrebné významne znížiť telesnú hmotnosť a znížiť ju trvalo udržateľným spôsobom.

Vykonaná operácia žalúdočnej objímky tiež zodpovedala všeobecne uznávanému stavu lekárskych poznatkov. Vyšetrenie a rozhodnutie, či liečebná metóda použitá v nemocnici má byť hodnotená ako účinná a primeraná, a teda spĺňa požadovanú úroveň starostlivosti, nie je zodpovednosťou fondov zdravotného poistenia alebo súdov, ale skôr Spolkového spoločného výboru (GBA) v súlade s § 137c SGB V. Na rozdiel od opatrení, ktoré je možné vykonať ambulantne, zákonodarca upustil od akejkoľvek výhrady k povoleniu nových liečebných metód v lôžkovej oblasti. Nové typy nemocničných postupov v zásade nevyžadujú predchádzajúci súhlas, ale môžu sa použiť na úkor zdravotného poistenia, pokiaľ ich nevylúči zodpovedný výbor (BSGE 90, 289).

- BMI najmenej 40 kg/m² alebo najmenej 35 kg/m² so závažnými sprievodnými ochoreniami - Tolerovateľné chirurgické riziko - Dostatočná motivácia a dodržiavanie predpisov - Záruka dlhodobej následnej lekárskej starostlivosti - Žiadne nestabilné psychopatologické stavy, závislosť od účinnej látky alebo neliečená bulímia - V podstate vyčerpanie konzervatívnej liečby ( pomocou multimodálnej terapie - výživa, pohyb, v prípade potreby psychoterapia - sa nedosiahlo zníženie počiatočnej hmotnosti o> 15% pri BMI 35 - 29,9 kg/m² a o> 20% pri BMI nad 40 kg/m² najmenej 6 mesiacov ).

V porovnaní s tým žalobca splnil požiadavky na udelenie operácie žalúdka v rukáve.

Od 30. októbra 2013 do 30. apríla 2014 sa žalobca zúčastnil kurzu pozostávajúceho z behaviorálneho a relaxačného tréningu, výživového poradenstva a cvičebnej terapie - „Chudnutie začína v hlave“. Žalovaný tiež nepopiera, že išlo o program, ktorý spĺňal kritériá kvalifikovanej multimodálnej terapie. Žalobca nemohol dosiahnuť požadovaný terapeutický cieľ zníženia hmotnosti o 20% pôvodnej hmotnosti. Počas terapie znížila svoju váhu o 21 kg, 20% z počiatočnej hmotnosti 139 kg by bolo viac ako 25 kg. Ale aj keď sa budeme riadiť názorom Nemeckej spoločnosti pre výživovú medicínu, ktorá bola upravená vzhľadom na redukciu hmotnosti pomocou konzervatívnych opatrení, boli konzervatívne opatrenia vyčerpané bez úspechu. Nemecká spoločnosť pre výživovú medicínu nemohla súhlasiť s odporúčaním formulovaným v pokynoch, pokiaľ ide o vyčerpanie možností konzervatívnej liečby, a sformulovala nasledujúce osobitné stanovisko (interdisciplinárne usmernenie kvality S 3 pre „Prevenciu a liečbu obezity“, verzia 2.0): „Toto odporúčanie môže DGEM nesúhlasí, pretože definícia pojmu „vyčerpaná“ je neadekvátna alebo nereálna, pokiaľ neexistujú konzervatívne opatrenia na zníženie hmotnosti, ktorými sa dosiahne priemerné zníženie hmotnosti> 20%. Toto by odporúčalo všetkým pacientom s BMI> 40 Bolo by potrebné operovať kg/m² a že pokus o konzervatívnu liečbu by mal malú šancu na úspech. DGEM preto navrhuje namiesto „vyčerpania“ znenie „bez uspokojivého úspechu“, ktoré by malo byť reálne definované: chirurgický zákrok je indikovaný, ak možnosti konzervatívnej liečby r multimodálna konzervatívna terapia v priebehu kumulatívnych 6 mesiacov za posledné dva roky nedosiahla cieľ liečby. U pacientov s BMI> 35 kg/m² sa> 10% zníženie počiatočnej hmotnosti do 6 mesiacov považuje za úspech konzervatívneho opatrenia na zníženie hmotnosti, pretože to zodpovedá realistickému cieľu. “

Žalobkyňa dokázala znížiť svoju pôvodnú váhu o viac ako 10% počas 6 mesiacov, nebolo ju však možné po ukončení opatrenia udržať. Podľa presvedčenia súdu možno v súlade s usmernením hovoriť o úspešnom znížení hmotnosti iba vtedy, ak je možné udržovať zníženú hmotnosť po dlhšiu dobu. Žalobca to nedokázal bez toho, aby vychádzal z nedostatku motivácie alebo zhody. Sťažnosti v dôsledku artrózy kolena im pochopiteľne bránili v tom, aby dôsledne a udržateľne vykonávali dostatok športu a pohybu, aby si dokázali udržať svoju zníženú váhu. V tejto súvislosti nemôže byť žalobca zodpovedný za to, že mal dostatok príležitostí na pohyb. Na pojednávaní na pojednávaní hodnoverne popísala, že sa hanbí plávať. Z dôvodu artrózy kolena nemohla cvičiť veľa druhov pohybu, najmä tých, ktoré sú vhodné na redukciu hmotnosti alebo stabilizáciu redukovanej hmotnosti, pretože nebolo možné zaťažiť kolenné kĺby.

Neúspešná konzervatívna terapia môže stáť v ceste chirurgickej liečbe, iba ak je neúspech spôsobený nedostatkom účasti alebo motivácie na takejto konzervatívnej terapii, čo sa vzhľadom na dosiahnutú redukciu hmotnosti nedá predpokladať pre žiadateľa. Pani profesorka D. tiež potvrdzuje, že uchádzač má potrebnú motiváciu a zhodu.

Súd nie je schopný zistiť žiadne náznaky endokrinologickej príčiny obezity. Prof. D. to výslovne vylúčil z dôvodu dostupných laboratórnych výsledkov. Nie je jasné, prečo MDK spochybňuje tieto informácie.

Celkovo mal žalobca indikáciu požadovaného bariatrického chirurgického opatrenia. Odmietnutie služby žalovanou bolo preto protiprávne a žalobca bol oprávnený si ju zaobstarať sám, za čo môže teraz požadovať od žalovaného náhradu trov, ktoré mu vznikli.

Rozhodnutie o trovách konania vyplýva z § 193 zákona o sociálnom súde.