Skript 3 Akútne brucho (výňatok), pažerák, achalázia, GERD, divertikul pažeráka,

Štátna skúška> Prednášky 3 Akútne brucho (výňatok), pažerák, achalázia, GERD, divertikul pažeráka, karcinóm pažeráka, Mallory-Weisov a Boerhaaveov syndróm, bránicové hernie/hiatálne kýly> Kartičky

Akútne brucho (bolesti)

- Komplex príznakov s viac ako 100 rôznymi DD

pažerák

Poliklinika:
- Bolesť brucha, poruchy peristaltiky a vegetatívne ťažkosti
- Bolestivý charakter
-> Viscerálna bolesť (tupá, difúzna -> bolesť z parenchymálnych orgánov alebo bolesť podobná kŕčom v prípade koliky, vyžarujúca do oblastí kože známych ako zóny hlavy)

Zvláštnosti:
Žlčník: Okrem iného citlivo zásobovaný pravým bránicovým nervom (C4) → napr. V prípade cholecystolitiázy bolesť vyžaruje do pravého ramena a hyperestézia pod pravou lopatkou/chrbtom (= znak Boas)
Slezina: Okrem iného citlivo dodávaná ľavým bránicovým nervom (C4) → V prípade prasknutia sleziny bolesť vyžaruje do ľavého ramena (= znak Kehr) a tlaková bolesť na ľavú stranu krku (= znak Saegesser)

-> Somatická bolesť (silná, bodavá, horiaca s rastúcou intenzitou s presnou lokalizáciou a úľavou od tela)

-> Kvalita bolesti
1. Kolikový → dutý orgán (napr. Kamene v močovode, cholelitiáza, ileus)
2. Trvalá bolesť alebo pribúdajúce vlny → zápal/zápal pobrušnice (napr. Pankreatitída, zápal slepého čreva, cholecystitída)
3. Vrchol bolesti s následným dočasným znížením bolesti → perforácia dutých orgánov

Hnačka

Definícia:
Hnačka je, keď je splnené jedno z nasledujúcich kritérií:
Príliš časté vyprázdňovanie: Viac ako trikrát denne
Pokles konzistencie stolice: obsah vody o viac ako 75%
Zvýšené množstvo stolice: Viac ako 200 - 250 g denne
Chronická hnačka = trvanie dlhšie ako 2 - 3 týždne

Klasifikácia podľa patofyzio:
- Sekrečná hnačka
Aktívna sekrécia vody prostredníctvom inhibície/aktivácie enzýmov (napr. Zvýšenie cAMP)
Napríklad s cholerou, ETEC, intoxikáciou potravinami

- Exudatívno-zápalové hnačky
Črevné lézie vedú k hlienu a možno aj krvi
Napríklad amébiáza, shigelóza, ulcerózna kolitída, salmonelóza, EIEC, EHEC, Campylobacter enteritis.

- Hypermotilická hnačka
Rýchlejší črevný priechod zvýšeným pohybom čriev vedie k zníženej absorpcii vody
Napríklad hypertyreóza, syndróm dráždivého čreva

- Osmotická hnačka
Látky zostávajúce v čreve osmoticky čerpajú vodu z tkaniva do črevného lúmenu
Napríklad zneužívanie preháňadiel, malabsorpcia, intolerancia laktózy

Terapia:
- symptomatická: primeraná substitúcia objemu
- ak je to potrebné, antibióza pre veľmi ťažké formy, ako je pseudomembranózna enterokolitída
- na hnačku vyvolanú ožarovaním, glukokortikoidy

Zvracať

Etiológia:
- GI: žalúdočný vred, akútna gastroenteritída, biliárna kolika, ileus,
- Liečivé: cytostatiká, alkohol
- Metabolické: urémia, ketoacidóza
- Centrálne nervové: meningitída, migrény, zvýšený intrakraniálny tlak
- SS, karcinóm

Diagnóza:
- Čas zvracania (po pôrode atď.), Druh/forma zvracania (kávová usadenina, žlčové žlčové atď.), Sprievodné príznaky a základné choroby
- Fyzikálne vyšetrenie
- Laboratórium, sonografia, röntgenový prehľad atď.

Terapia:
- Antiemetiká a v prípade potreby substitúcia objemu
- Metoklopramid účinkuje centrálne v CNS prostredníctvom dopamínového antagonizmu (CAVE: EPS)
- Domperidón účinkuje iba periférne a tiež prostredníctvom dopamínového antagonizmu
- Odansetron pôsobí ako antagonista serotonínu, najmä v prípade ožarovania a zvracania vyvolaného cytostatikami
- Dimenhydrinát (antohistaminiká) má tiež centrálny účinok vrátane sedácie
- Skopolamín (anticholinergikum), najmä na kinetózy
- Glukokortikoidy najmä v PONV

GI krvácanie

Podmienky:

Hemateméza:
-> Zvracanie červenej alebo kávovej usadeniny krvi, ku ktorej dochádza pri kontakte so žalúdočnou kyselinou

Melena:
-> čierna, lesklá, húževnatá, dechtovitá stolica v dôsledku oxidácie hematínu žalúdočnou kyselinou, krvácanie z horného GI väčšinou

Hematochezia:
-> Peranálny výtok čerstvej krvi, väčšinou zníženie GI krvácania

Etiológia:
1. Horný GI:
- Gastroduodenálne vredy (50%)
- Gastroduodenálne erózie (15%)
- Refluxná ezofagitída (10%)
- Varixy (15%)
2. Nižší GI:
- IBD, nádory, hemoroidy, divertikuly, infekcie, polypy

Diagnóza:
Hemoccult test, EGD a kolonoskopia

Forrestová klasifikácia:
Aktívne krvácam
Ia Striekajúce arteriálne krvácanie
Ib krvácajúce

II Neaktívne krvácanie
IIa lézia s viditeľným pahýľom cievy
IIb lézia pokrytá zrazeninou
IIc lézia pokrytá hematínom

III lézia bez známok krvácania

Terapia:
- Endoskopická hemostáza alebo v prípade potreby operatívna hemostáza, ako aj kauzálna terapia príslušnej príčiny

Pažerák (základy a diagnostika)

- 3 diely a 3 úzke miesta
1. Horný zvierač pažeráka
2. Križovanie aortálneho oblúka na úrovni tracheálnej bifurkácie
3. Vstup do žalúdka na úrovni bránice

- Priečna vrstva vnútorného svalu, pozdĺžny rez vonkajším svalom

Zvýšenie tónu zvierača:
- So zvýšeným vnútrobrušným tlakom, jedlom bohatým na bielkoviny a zásaditým pH v žalúdku

Zníženie tónu zvierača -> reflux:
- s kávou, alkoholom, jedlom s vysokým obsahom tukov, čokoládou, rôznymi liekmi (antagonisty vápnika, anticholinergiká, dusičnany)

Diagnóza:
- ÖGD: najdôležitejšia metóda vyšetrovania
- Prehltnutie pažeráka, najmä ak nie je možné EGD v dôsledku stenóznych procesov (nádorov) alebo porúch pohyblivosti, prevláda pri dysfágii
- Endosonografia na diagnostiku nádorov a otázka zamorenia
- CT pre stanovenie nádoru

Dlhodobá pH-metria pažeráka:
- 24hodinové meranie hodnôt pH v dolnom pažeráku na rôznych staniciach pomocou nazogastrickej sondy
- Špeciálne indikované pri NERD, t. J. Gastroezofageálny reflux, bez dôkazu o zlepšení sliznice v EGD a bez zlepšenia pomocou PPI.

Manometria pažeráka
- Meranie zmien intraluminálneho tlaku pomocou tlakovej sondy
- indikované na detekciu porúch hybnosti, objasnenie dysfágie

Dysmotilita pažeráka

- Funkčné. Poruchy procesu prehĺtania alebo narušená peristaltika pažeráka

Etiológia:
- Primárne -> achalázia, idiopatický difúzny kŕč pažeráka, hyperkontraktilný pažerák
- Sekundárne -> systémové ochorenia, ako je diabetes mellitus s autonómnou gastroparézou, systémová skleróza, amyloidóza, choroby CNS atď.

Mechanická obštrukcia nádormi je dôležitá diferenciálna diagnóza .

Achalázia

- Achalázia (z gréckeho a- = „nie“ a chalasis = „ochabnutie“, „ochabnutie“) je ochorenie charakterizované poruchou motility pažeráka, ktorá vedie k funkčnej prekážke v mieste styku pažeráka. Peristaltika pažeráka a koordinácia včasnej relaxácie dolného pažeráka sú narušené.

Etiopatogenéza:
Primárne (často)
-> Idiopatická strata myenterického plexu (Auerbach) dolného zvierača pažeráka vedúca k nedostatku relaxácie
Sekundárne:
-> Paraneoplastika spôsobená infiltráciou nádoru (srdcový karcinóm)
-> Chagasova choroba

Výsledkom je narušenie procesu prehĺtania s tvorbou megaesophagus

Poliklinika:
- Dysfágia
- Regurgitácie (dávenie nestrávených zložiek potravy, ktoré neboli v žalúdku, v porovnaní s vracaním !
- Zriedkavo spazmodická retrosternálna bolesť pri hypermotilnej achalázii
- Strata váhy

Komplikácie:
- Aspiračná pneumónia, rekurentná ezofagitída, karcinóm dlaždicových buniek .

Endoskopia:
Ezofagoskopia s povinnou biopsiou na vylúčenie karcinómu .
Rozšírený pažerák so segmentovou kontrakciou

Manometria:
Neúplná alebo chýbajúca relaxácia dolného pažerákového zvierača
Zvýšený pokojový tlak
Diferenciácia do hyper-, hypo- alebo amotilnej formy

Lastovičník pažeráka:
„Šampanské“: zúženie srdcového segmentu v tvare lievika a zväčšenie prstenotického pažeráka

Terapia:
1. Dilatácia balónika (pneumatická): Metóda voľby pre starších ľudí!
Úspešnosť 60%, riziko perforácie až 5%
Polovica liečených musí byť liečená opakovane

2. Injekcia botulotoxínu do dolného zvierača pažeráka pod endoskopickou kontrolou: 2. voľba!
Zlé výsledky u mladých pacientov a pri dlhodobej liečbe
Iba 30% liečených sa po roku zlepšilo
Môže spôsobiť zjazvenie, môže sťažiť následnú myotómiu

3. Otvorená alebo laparoskopická extramukózna myotómia kardie a
dolného pažerákového zvierača (upravené od Gottsteina a Hellera)
Ako kauzálna terapia prvou voľbou sa napríklad uprednostňuje u mladších pacientov, ak sa dá nájsť centrum pre túto chirurgickú techniku !

Definície:
- Gastroezofageálny reflux: reflux obsahu žalúdka do pažeráka
Môžu sa vyskytnúť aj u zdravých ľudí (napr. Po konzumácii tučného jedla alebo vína).
- Gastroezofageálna refluxná choroba (GERD): klinické príznaky a/alebo histopatologické zmeny na sliznici pažeráka.
-> NERD (neerozívna refluxná choroba): klinické príznaky refluxnej choroby bez detekcie lézií sliznice v endoskopii (60% pacientov s GERD)
-> ERD = refluxná ezofagitída (erozívna refluxná choroba): refluxná choroba s histopatologickými dôkazmi v endoskopii (40% pacientov s GERD)

Epidimiológia:
- Prevalencia: 10–20% populácie

Etiopatogenéza: Neadekvátna relaxácia zvierača alebo znížený pokojový tlak zvierača
1. Primárne
Najbežnejšia forma: Prechodná relaxácia (nedostatočnosť) dolného zvierača pažeráka alebo kardie mimo prehĺtania, zvyčajne neznámeho pôvodu.
- Priaznivé faktory -> strava: káva, nikotín, alkohol
Stres, obezita, nedostatočnosť bráničných stehien
Zväčšenie jeho uhla na> 60 °, nedostatočné ochranné mechanizmy pažeráka (sliny, peristaltika)
Zhoda: Často existuje aj axiálna hiátová kýla (90%)

2. Sekundárne
tehotenstvo
Iatrogénne (napr. Po gastrektómii)
Organické choroby: stenóza vývodu žalúdka, stenóza pyloru, stenóza dvanástnika, srdcový karcinóm
Sklerodermia

Poliklinika:
-poliklinika
Hlavný príznak: pálenie záhy
Najmä pri ležaní (napr. V noci) a postprandiálne .
Retrosternálna, možno stúpajúca
Pocit tlaku, grganie vzduchu, regurgitácia, dysfágia, chronický suchý kašeľ a nočný kašeľ
Nevoľnosť, zvracanie, zápach z úst

Komplikácie:
- Ulcerácie a stenózy, ako aj striktúry so zvyšujúcou sa dysfágiou
- Ašpirácia a aspiračná pneumónia
- Barrettov pažerák (= endobrachy pažerák, Barrettov syndróm)
Asi 5 - 10% pacientov s ERD (refluxná ezofagitída)
Patofyziológia:
Distálny dlaždicový epitel pažeráka sa nešpecializuje na kontakt s žalúdočnou kyselinou
Refluxná ezofagitída → Poškodenie plochého epitelu žalúdočnou kyselinou → Nahradenie stĺpcovým epitelom črevného typu pohárovými bunkami („stĺpcová epiteliálna metaplázia“, „Barrettova metaplázia“)
Patológia:
Barrettov pažerák s krátkym segmentom (max. 3 cm stĺpovité predĺženia epitelu)
Barrettov pažerák s dlhým segmentom (> 3 cm stĺpovité predĺženie epitelu): vysoké riziko degenerácie!
Komplikácia:
Prekanceróza adenokarcinómu s 10% rizikom degenerácie

Stratégia monitorovania:
Dôsledné pokračovanie liečby refluxom
Endoskopické kontroly s kvadrantovou biopsiou
Ak sú výsledky normálne: Prvé dve kontroly v prvom roku, potom ďalšie kontroly každé tri roky plus PPI
Dysplázia nízkeho stupňa
Kontrola raz ročne a PPI
Slizničný výbežok → endoskopická resekcia
Dysplázia vysokého stupňa
Endoskopická resekcia sliznice

Diagnóza:
- S typickými príznakmi refluxu a jasným podozrením na nekomplikovanú gastroezofageálnu refluxnú chorobu: vyskúšajte empirickú liečbu pomocou PPI.
- V prípade nejednoznačných príznakov, červené vlajky, niekoľkoročná anamnéza alebo na žiadosť pacienta:

Zlatým štandardom je ezofagogastroduodenoskopia !
- Odber vzoriek z podozrivých lézií (Barrettova metaplázia?)
- Stupeň refluxnej ezofagitídy (CAVE: štádium 0 nevykazuje žiadne zmeny na sliznici!)
- Dlhodobá pH-metria (viac ako 24 hodín) dolného pažeráka
Registrácia epizód refluxu s pH ≤ 4 na diagnostiku a kontrolu terapie pomocou nazálnej sondy
Patologické, ak sa nahromadia za 24 hodín, objavia sa buď> 8% času počas dňa alebo> 3% času v noci
Špeciálne určené pre NERD .

Terapia:
1 Všeobecné
- Jedlo by malo byť malé, s nízkym obsahom sacharidov a tukov a s vysokým obsahom bielkovín
S dostatočnou vzdialenosťou na spanie
- Vplyv na fyzické príčiny
Normalizácia hmotnosti, vyhýbanie sa úzkym nohaviciam
Spite so zvýšenou hornou časťou tela
- Vyhýbajte sa škodlivým látkam
Nikotín, alkohol, káva, lieky (napr. Antagonisty vápnika, diazepam)

2. Liečivé
Zlatý štandard: inhibítory protónovej pumpy (PPI)
Omeprazol, pantoprazol

U približne 90% príznaky ustúpia po 2 týždňoch, u približne 50% však dôjde k relapsu po ukončení liečby -> potom dlhodobá liečba s nižšou dávkou

3. Prevádzkové
- Indikácia:
Rezistencia na liečbu pomocou PPI
Pokročilé štádium
Opakovaná aspirácia
Intolerancia liekov
- Postup:
-> Fundoplikácia podľa Nissena
Postup: Z fundusu žalúdka sa vytvorí manžeta, ktorá sa omotá okolo distálneho pažeráka a zafixuje stehy. Toto má zúžiť vstup do žalúdka a pôsobiť proti patologickému refluxu. Indikácia by sa však mala robiť prísne, pretože za určitých okolností nie je terapia vždy úspešná.
-> Komplikácie
Intraoperačné poranenia sleziny, žalúdka, pažeráka
Syndróm plynového nafukovania: neschopnosť znovu sa zvracať, čo vedie k pocitu plnosti so zvýšenou plynatosťou (v asi 5% prípadov)
Poruchy prehĺtania (príliš tesná manžeta so stenózou)
Relaps refluxnej ezofagitídy
Fenomén ďalekohľadu v dôsledku vykĺznutia kardie z pliku fundusu (v 5% prípadov)
Denervačný syndróm: Syndróm podobný Roemheldovmu syndrómu so zvýšenými ťažkosťami s plynom a srdcom