Správy v etiopatogenéze syndrómu chronickej únavy Romanian Journal of Psychiatry
Abstrakt
Únava je spolu s horúčkou, úzkosťou a depresiou jedným z najbežnejších príznakov v lekárskej praxi bez ohľadu na špecializáciu, ktorej určité utrpenie patrí.
HRANICA DIAGNOSTICKÉHO POJMU A KRITÉRIÁ
Únava je spolu s horúčkou, úzkosťou a depresiou jedným z najbežnejších príznakov v lekárskej praxi bez ohľadu na špecializáciu, ktorej určité utrpenie patrí.
Syndróm chronickej únavy sa do povedomia verejnosti a vedeckého výskumu dostal až za posledné dve desaťročia. Tento stav pretrvávajúcej únavy bol pôvodne opísaný ako syndróm spojený s niektorými vírusovými infekciami, konkrétne ako prejav reaktivácie infekcie vírusom Epstein-Barr (Tobi a kol., 1982; Dubois a kol., 1984; Jones a kol.), 1985; Strauss a kol., 1985). Následne tento etiologický predpoklad nebolo možné potvrdiť (Buchwald a kol., 1987; Holmes a kol., 1987; Hellinger a kol., 1988). Nedostatok jednotných klinických kritérií na definíciu syndrómu, ako aj etiologická istota viedli americké centrá pre kontrolu a prevenciu chorôb (CDC) k sponzorovaniu štúdie, ktorá by klinicky predefinovala syndróm. Tento stav sa teda nazýval „syndróm chronickej únavy“ (SOC) a diagnostické kritériá vyvinuté Holmesom boli definované takto (Holmes et al., 1988):
KRITÉRIÁ VYMEDZENIA POJMOV
CHRONICKÝ ÚNAVOVÝ SYNDROM
(Holmes, Kaplan, Gantz a kol., 1988)
Prípad syndrómu chronickej únavy musí spĺňať:
• hlavné kritériá: - 1 a 2;
• menšie kritériá:
- 6 alebo viac z 11 kritérií symptómov a 2 alebo viac z 3 somatických kritérií;
- 8 alebo viac z 11 kritérií symptómov.
1. Pretrvávajúca únava alebo relaps bez anamnézy podobných príznakov. Bezvýsledne odpočívajte v posteli. Dostatočne závažné na to, aby sa znížila úroveň dennej aktivity pod 50% premorbidnej hladiny. Trvanie najmenej 6 mesiacov.
2. Vylúčenie ďalších zdravotných alebo psychiatrických stavov, ktoré môžu spôsobiť podobné príznaky.
1. Nízka horúčka (37,6-38,6 ° C) alebo zimnica;
2. Bolesť v krku;
3. Bolestivá cervikálna alebo axilárna lymfadenopatia;
4. Nevysvetliteľná generalizovaná svalová slabosť;
5. Svalové nepohodlie alebo myalgie;
6. Predĺžená únava (> 24 hodín) po tolerovaných cvičeniach v premorbidnom období;
7. Nedávno nainštalovaná generalizovaná bolesť hlavy;
8. Nešpecifické artralgie bez opuchu alebo začervenania kĺbov;
9. Neuropsychologické náboje/jeden alebo viac z nasledujúcich faktorov: fotofóbia, pošmyknutie, nadmerná podráždenosť, zmätenosť, ťažkosti s myslením, neschopnosť sústrediť sa, depresia;
10. Porucha spánku (hypersomnia alebo nespavosť);
11. Akútny vývoj komplexu príznakov (za niekoľko hodín až niekoľko dní).
(Lekársky zdokumentované najmenej dvakrát, s odstupom najmenej jedného mesiaca)
1. subfebril (37,6-38,6 ° C orálne, 37,8-38,8 ° C rektálne);
2. Nevýtoková faryngitída;
3. Hmatateľná alebo pevná zadná alebo predná cervikálna lymfadenopatia alebo axilárna adenopatia.
V roku 1994 sa Americké centrá pre kontrolu a prevenciu chorôb (USCDCP) pokúsili o novú, vhodnejšiu definíciu tohto syndrómu:
AKTUÁLNE KRITÉRIÁ NA VYMEDZENIE SYNDRÓMU CHRONICKEJ ÚNAVY
(USCDCP, 1994)
Prítomnosť stavu pretrvávajúcej alebo opakujúcej sa únavy charakterizovaná:
1. Nový alebo definovaný debut;
2. Po klinickom hodnotení nie je vysvetlené inak;
3. Nie je to výsledok nadmerného cvičenia;
4. Zvyšok sa podstatne nezlepšuje;
5. Produkuje výrazné zníženie predchádzajúcej úrovne pracovno-sociálnej aktivity.
Okrem toho prítomnosť najmenej 4 z nasledujúcich príznakov:
1. Podstatné poškodenie nedávnej pamäti a koncentrácie;
2. Bolesť v krku;
3. Cervikálna alebo axilárna lymfadenopatia;
4. Bolesť svalov;
5. Polyartikulárna bolesť bez známok artritídy;
6. Bolesť hlavy (upravená podľa typu a závažnosti);
7. Nepokojný spánok;
8. Malátnosť po cvičení trvajúca viac ako 24 hodín.
Štyri alebo viac príznakov muselo pretrvávať alebo sa opakovať dlhšie ako 6 mesiacov a nesmie predchádzať nástupu príznaku únavy (Fukuda a kol., 1994).
Neexistujú žiadne laboratórne testy alebo zobrazovacie postupy, ktoré umožňujú pozitívnu diagnózu SOC, ale tieto testy by sa mali použiť na vylúčenie ďalších diagnostických možností.
Definícia z roku 1994 identifikuje nasledujúce podmienky na vylúčenie diagnózy SOC:
1. akýkoľvek aktívny zdravotný stav, ktorý môže vysvetľovať prítomnosť chronickej únavy vrátane vedľajších účinkov určitých liekov;
2. akýkoľvek predtým diagnostikovaný zdravotný stav, ktorého vyriešenie nebolo preukázané;
3. akákoľvek minulá alebo súčasná diagnóza závažnej depresie s psychotickými alebo melancholickými znakmi, bipolárna afektívna porucha, schizofrénia, klamná porucha, demencia, anorexia alebo bulímia nervosa;
4. zneužívanie návykových látok do dvoch rokov od začiatku únavy a kedykoľvek potom;
5. patologická obezita definovaná indexom telesnej hmotnosti najmenej 45.
Diagnóza SOC je povolená u pacientov s rôznymi stavmi:
1. zdravotné stavy primárne definované subjektívnymi nábojmi alebo pre ktoré neexistuje potvrdenie laboratórnymi testami, ako je fibromyalgia, somatoformné poruchy, nepsychotická alebo nemelancholická depresia, viacnásobná chemická citlivosť;
2. stavy, o ktorých je známe, že zahŕňajú príznak únavy, ale pre ktoré bola podaná vhodná liečba, napríklad hypotyreóza liečená vhodne substitučnou liečbou, overená normálnou hodnotou TSH;
3. Zdravotné stavy, o ktorých je známe, že sú unavené a iné príznaky, ako je napríklad lymská borelióza, ak pacient dostal primeranú farmakologickú liečbu pred vznikom chronických príznakov.
Ako je zrejmé z kritérií na definovanie a vylúčenie SOC, hranice vymedzenia tohto syndrómu od iných porúch, psychiatrických (depresia) alebo somaticky funkčných (fibromyalgia), ešte nie sú jasne stanovené. Rad etiopatogénnych hypotéz pre SOC naďalej zvažuje jeho vzťah k depresívnemu ochoreniu.
SYNDRÓM DEPRESIE A CHRONICKEJ ÚNAVY
Rôzne štúdie poukazujú na vysoký výskyt depresívnych ochorení medzi 15 a 54% u pacientov s chronickým únavovým syndrómom a veľmi nedávne štúdie ukazujú, že kognitívne poruchy pri chronickom únavovom syndróme existujú aj pri absencii preexistencie alebo komorbidity psychiatrických porúch. Tieto objavy by naznačovali, že samotné psychiatrické poruchy nemôžu byť zodpovedné za syndróm chronickej únavy (Brian, 2000).
Uskutočnil sa pokus podrobne uviesť pomer depresia-SOC v štyroch alternatívnych modeloch:
NEURASTÉNSKO A SYNDRÓM
CHRONICKEJ OBOSALITY
Neurasténia je ďalšou patologickou entitou, ktorá má veľa spoločného so SOC, nepochybne s niektorými etiopatogénnymi prvkami. Popísal George M. Bird v roku 1869 ako stav pretrvávajúcej únavy, ktorá sa vyskytuje u ľudí, ktorí pracujú nadmerne intelektuálne na úkor cvičenia, neurasténia spája niektoré psychické príznaky prítomné v SOC (únava, koncentrácia a poruchy spánku), ale nie na somatické (bolesti svalov, kĺbov, lymfadenopatia, bolesť hltana atď.). Súčasná etiopatogénna hypotéza neurasténie, a to vyčerpanie niektorých mozgových neurotransmiterov v dôsledku chronického stresu, je platným etiopatogénnym vysvetlením v SOC, v ktorej niekoľko štúdií zistilo hypokortizolizmus prítomný v iných podmienkach spojených s chronickým stresom - fibromyalgia, reumatoidná artritída, rôzne somatoformné poruchy (Heim, Ehlert, Hellhammer, 2000).
Súčasnými trendmi v etiopatogenéze SOC je okrem ovplyvňovania neurokognitívnych funkcií a kvality spánku individualizovať ju ako entitu odlišnú od iných súvisiacich psychopatologických stavov, okrem ovplyvňujúcich neurokognitívne funkcie a kvalitu spánku a somatické príznaky, ako sú opakujúce sa bolesti hltanu, bolesti svalov, artritída. a malátnosť po cvičení. Niektorí pacienti popisujú infekčný nástup, ale súvislosť medzi infekciami a SOC zostáva neistá. Súčasný výskum zdôrazňuje aktiváciu imunitného systému, viacúrovňové zmeny osi hypotalamus-hypofýza a zapojenie ďalších častí CNS, ako aj zmeny svalového metabolizmu.
Podľa niektorých autorov iba absencia presnej príčinnej súvislosti spôsobuje, že SOC sa podceňuje a nazýva sa neurasténia alebo maskovaná depresia.
Nasledujú hlavné súčasné etiopatogénne hypotézy v SOC:
SOC (chronický únavový syndróm) je stav vírusovej etiológie?
SOC bol pôvodne opísaný ako infekčné ochorenie. O existencii pretrvávajúcej vírusovej aktivity s úlohou pri udržiavaní SOC sa dlho diskutovalo (Levine, 1996). Prítomnosť SOC u významného percenta (15%) veteránov z vojny v Perzskom zálive tiež nastolila otázku zapojenia infekčného faktora do tohto typu stavu (Kipen, 1999). Imunoaktivácia T lymfocytov prítomných v SOC bola tiež interpretovaná ako nepriamy dôkaz účasti vírusovej infekcie na etiológii tohto syndrómu (Hassan, 1998).
Väčšina súčasných štúdií neoveruje prítomnosť infekčného agensu, vírusového alebo nevírusového, v SOC:
Prítomnosť HHV6 (ľudský herpes vírus), HHV7, EBV (vírus Ebstein-Barr) a cytomegalovírusov na mononukleárnych bunkách a antiHHV6, anti-EBV protilátky nebola zistená (Wallace, Natelson, Gause, Hay, 1999). EBV alebo HHV by neboli zapojené do SOC (Bell, 1994). Borna vírusy by sa nezúčastňovali na SOC (neurotropný vírus) (Evengard, 1999).
Niektoré štúdie uvádzajú možné zapojenie EBV a/alebo cytomegalovírusov do SOC (Hana, Vrubel, Pekarek, Čech, 1996), ako aj možnú reaktiváciu/replikáciu EBV v SOC (Glaser, Kiecolt-Glaser, 1999).
Ide o imunitnú dysfunkciu pri vzniku SOC?
Rôzne počiatočné štúdie (Holmes, 1987) preukázali zvýšené hladiny rôznych antivírusových protilátok (anti EBV, cytomegalovírus atď.). Boli urobené pokusy interpretovať tieto výsledky ako nešpecifickú polyklonálnu reakciu B lymfocytov, ale dávkové štúdie celkových množstiev IgG, IgA a IgM nedokázali túto hypotézu potvrdiť (Manu, 1998). Nezistil sa teda žiadny rozdiel medzi SOC a kontrolnou skupinou, pokiaľ ide o podtriedy Ig (Natelson, Ellis, 1995). Jedna štúdia tiež preukázala pokles IgGi a IgG3 v SOC, ale iba ako epifenomenon skupinového zloženia (Natelson, 1998). V rovnakom zmysle podávanie Ig v infúzii nezlepšuje príznaky SOC (Vollmer-Conna, 1998).
Došlo by k zapojeniu C3 a C4 frakcií komplementu do SOC. Porovnávacia štúdia dvoch skupín, s únavou SOC a únavou bez SOC, teda ukazuje, že C3 alebo C4 dobre rozlišuje medzi únavou SOC a únavou nonSOC ako väzbou na proteín A, Rajiho bunkou (Natelson, Ellis, Braonian, DeLuca, Tapp, 1995).
V SOC existuje imunoaktivácia T lymfocytov?
Predchádzajúce štúdie preukázali imunitnú aktiváciu T lymfocytov a túto aktiváciu je možné interpretovať ako nepriamy dôkaz účasti vírusovej infekcie na SOC (Hassan, 1998). Posledné výsledky sú heterogénne, rozporuplné a je ťažké ich interpretovať jednotne. Zhang (1999) teda ukazuje nárast T buniek iba v jednej skupine vojnových veteránov SOC, nie v inej skupine SOC (Zhang, 1999). Bounous a Molson v októbri 1999 poskytujú nepriame dôkazy na podporu hypotézy o aktivácii lymfocytov, pričom poukazujú na pokles glutatiónu dostupného pre svaly, glutatiónu, ktorý by bol kompetitívne zachytený na aktiváciu imunitného systému lymfocytov. Znížený glutatión dostupný pre svaly by bol čiastočne zodpovedný za svalovú únavu a bolesť.
Účasť TNF-alfa (prozápalový cytokín), ktorá je zvýšená v SOC v porovnaní s kontrolnou skupinou, je potvrdená v niekoľkých nedávnych štúdiách (Zhang, 1999; Gupta, 1998; Moss, 1999).
NK bunky (Natural Killer): existuje niekoľko štúdií, ktoré potvrdzujú pokles NK buniek v SOC (Zhang, Zhou, 1999; pozri, Cimoch, 1998; Whiteside, 1998), ale aj ďalšie výsledky, ktoré nenachádzajú významný rozdiel v počte NK buniek medzi SOC skupinou a kontrolnou skupinou (Mawle, Nisenbaum, 1997).
Existujú protichodné a heterogénne údaje týkajúce sa zapojenia rôznych typov buniek T. Došlo by k zníženiu CD4 a CD45RA (Manu, 1998), zvýšeniu CD 38 (aktivačný marker) podľa Barkera, 1994, ale nepatrnému rozdielu v CD38. v iných štúdiách (Strauss, 1993). Niektoré štúdie preukázali pokles CD5, CD8 a CD11a (pozri 1998) a pokles CD11 expresie CD8 (Swanink, 1997). Existuje tiež zníženie proliferatívnej odpovede lymfocytov na fytohemaglutinín, konkavalín A a stafylokokový enterotoxín v SOC (Strauss, 1993).
V SOC existujú významné endokrinné zmeny?
V SOC dochádza k poklesu aktivity hypotalamo-hypofýzovo-nadobličkovej kôry, odlišnému od toho, čo sa deje pri veľkej depresii a blízkej fibromyalgii, a táto hypoaktivita je spôsobená poškodením sérotonínergného prenosu (Demitrack, Crofford, 1998).
Uvoľňovanie ACTH sprostredkované 5-HT1a u pacientov so SOC (po perorálnom podaní ipsapironu 20 mg) je skutočne znížené, ale nie uvoľňovanie kortizolu (Dinan, Majeed, 1996).
Táto hypoaktivita by sa prejavila v kôre nadobličiek prostredníctvom hypokortizolizmu, bežného pre SOC a ďalších stavov spojených s chronickým stresom (fibromyalgia, reumatoidná artritída, astma) (Heim, 2000).
Existuje nízka odpoveď kortizolu a ACTH na podanie exogénneho CRH v SOC bez ďalších duševných porúch, na rozdiel od SOC v kombinácii s inými duševnými poruchami, kde existuje normálna odpoveď na kortizol a nízke ACTH (Scott, Medbak, 1998). V SOC by existovala hypofunkcia CRH, ako pri atypických depresívnych syndrómoch (s hypersomniou, hyperfágiou, asténiou) a bola by spojená s nedostatkom anorexogénneho neuropeptidu na prebudenie (Gold, Licinio, 1995). Hypofunkcia CRH by podporila vznik zápalových stavov a bola by zodpovedná za atypický obraz depresie spojenej so zápalovými javmi/poruchami, ako aj za SOC (Gold, 1995).
Arginín vazopresín (AVP) je tiež ovplyvnený v SOC (Conti, Pittoni, 1998), pretože AVP sa vylučuje pre os HPA (spolu s CRH) (Yatham, Morehouse, 1998). Pozorovali sa nízke bazálne AVP a zvýšené množstvo vody v tele pri syndróme postvirovej únavy (Bakheit, Behan, 1994).
Serotonín: Pokiaľ ide o účasť serotonínu v SOC, výsledky sú protichodné. Zvýšená prolaktínová odpoveď na buspirón v SOC môže byť spôsobená zvýšenou citlivosťou postsynaptických 5-HT1A receptorov (Sterzl, Zamrazil, 1996).
Podľa niektorých štúdií by došlo k zvýšeniu neurotransmisie 5HT v SOC (a zníženiu pri depresii) (Cleare, Bearn, 1998 - na 10 pacientov), zatiaľ čo iné štúdie popierajú účasť 5HT na tomto syndróme (Yatham, Morehouse, 1995 - na 11 pacientov). pacientov).
Došlo by tiež k zvýšeniu regulácie 5HT receptorov pri postvírusovej únave (Bakheit, Behan, 1992).
Porušenie hypotalamických funkcií:
Medzi teplotou centrálneho tela a sekréciou melatonínu by mohla byť cirkadiánna dysrytmia, ktorá by mohla byť príčinou pretrvávania únavy (Williams, Pirmohamed, Minors, Waterhouse, 1996). Zmena rytmu spánok-bdenie nočnou prácou napodobňuje hypofýzovo-nadobličkovú reakciu na CRH v SOC (Leese, Chattington, 1994).
Pokiaľ ide o pohlavné hormóny, existujú štúdie, ktoré ukazujú deficit aktivity endogénnych androgénov v SOC (Alain, Bearn, 1996). Vyskytla by sa tiež ovariálna dysfunkcia s kontinuálnou produkciou/anovulačnými cyklami estrogénu, ako aj znížená imunomodulačná účinnosť progesterónu (strata endokrinného vplyvu na hladinu neutrofilov, strata korelácie medzi hladinou neutrofilov vyvolanou stresom a hladinou progesterónu) (Harlow), Signorello, 1998).
Posledné štúdie preukázali normálnu funkciu štítnej žľazy v SOC (Hamilos, Nutter, 1998).
Pokiaľ ide o účasť endogénnych opioidov, naloxónom sprostredkovaná aktivácia osi HPA je v SOC oslabená, čo robí hypotézu nadmernej inhibície opioidov ako vysvetlenie poruchy HPA v SOC nepravdepodobnou (Scott, Burnett, 1998).
V SOC je narušený svalový metabolizmus?
Posledné štúdie ukazujú pokles uvoľňovania kyslíka do svalu v SOC. Zníženie uvoľňovania kyslíka by znížilo oxidačný metabolizmus a svalovú únavu (Mc Cully, 1999).
V SOC existuje imunitná aktivácia lymfocytov konzumujúca glutatión. Následkom toho by nižšia dostupnosť glutatiónu pre svalové vlákno bola príčinou svalovej únavy a bolesti v SOC (Bounous, 1999).
V SOC existujú neurologické zmeny?
Posledné štúdie (Gordon, 1999) ukazujú zmenu motorických kortikálnych potenciálov v SOC, ako aj predĺženie reakčného času pri úlohách detekcie cieľov a pri krátkodobých úlohách memorovania.
Štúdia magnetickej rezonancie ukazuje viac abnormalít v podskupine SOC bez ďalších psychiatrických porúch uvedených na osi I v porovnaní so SOC s psychiatrickými poruchami na osi I a skupinou sedavých zdravých jedincov. Tieto abnormality sú typu nízkych hyperintenzít, bodkovaných v subkortikálnej bielej hmote, zreteľnejších vo frontálnom laloku. Na základe týchto zobrazovacích kritérií je možné dospieť k záveru o dôležitosti skupinovej stratifikácie SOC (Lange, 1999).
Ďalšie rôzne etiopatogénne asociácie
Otrava oxidom uhoľnatým sa uvádza aj v etiopatogenéze SOC (Knobeloch a Jackson, 1999, dôkazy o častejšej diagnostike SOC, depresie a chrípky v rodinách chronicky vystavených CO), úlohe ortostatickej hypotenzie a syndrómu ortostatickej tachykardie (Stewart, 1999 ), úloha deficitu pyridoxínu v etiopatogenéze tohto syndrómu (Heap, 1999).
Posledné fyziologické štúdie naznačujú, že do SOC môže byť zahrnutý nosový reflex súvisiaci s únavou nosa súvisiaci s atavistickým potápačským reflexom. Podľa tejto hypotézy by tento nosový únavový reflex spôsobil vyčerpávajúcu únavu, ktorá by umožnila jednotlivcovi zotaviť sa, kým sa znovu postaví nepriateľskému prostrediu (Kaplan a Sadock, 2000).
Množstvo existujúcich štúdií, ako aj polymorfizmus výsledkov robia zo SOC problémovú entitu, heterogénny syndróm, zahŕňajúci interakciu biologických systémov, zodpovedajúci širokej kategórii pacientov, ktorých príznaky a jednotlivé sérologické profily dnes závisia od málo štandardizovaných faktorov. by bol nástup choroby a individuálny genetický profil (Kakumanu, Yeager, Craig, 1999). Mnoho autorov sa domnieva, že najlepším opisom pojmu syndróm chronickej únavy je heterogénny syndróm neznámej etiológie, ktorý je výsledkom interferencie psychiatrických, infekčných, neuroendokrinných a imunologických faktorov (Brian, 2000).
Etiopatogenézu SOC je však možné úplne pochopiť iba vo svetle dvojitej telesnej a psychickej, psychosomaticky inšpirovanej koncepcie (Evengard, 1999).