Sprievodca chorobami pre gynekomatológiu

sprievodca

amenorea predstavuje? absencia menštruácie, diagnóza u staršej ženy? reprodukčné? (plodný?).

Amenorea sa považuje za fyziologickú v nasledujúcich prípadoch: prepubertálna - pred menarché (prvá menštruácia), počas tehotenstva, laktácie a po menopauze. Percento dospievajúcich má intervaly amenorey, ktoré môžu trvať medzi 2 a 12 mesiacmi, v prvých 2 rokoch po nástupe menarche. Na amenoreu s patologickými dôsledkami je možné mať podozrenie u 14-ročných dievčat bez menštruácie a sekundárnych sexuálnych charakteristík alebo u 16-ročných dievčat bez ohľadu na to, či majú alebo nemajú sekundárne sexuálne charakteristiky, a u žien v plodnom veku, ktoré pred menštruáciou dostali menštruáciu.

Primárna amenorea. Termín primárny sa používa na definovanie nedostatku menštruácie u ženy (nikdy nemala menštruačné krvácanie). Primárna amenorea sa vyskytuje pri absencii vrodeného zlyhania maternice alebo vaječníkov. Taktiež oneskorený pubertálny vývoj progreduje do primárnej amenorey. Diagnóza primárnej amenorey sa stanovuje iba u osôb starších ako 16 rokov, ktoré majú alebo nemajú sekundárne sexuálne charakteristiky.

Sekundárna amenorea. Predstavuje absenciu menštruácie počas troch po sebe nasledujúcich menštruačných cyklov alebo po dobu 9 mesiacov u žien s oligomenoreou v anamnéze. Sekundárna amenorea je najčastejšie spôsobená hormonálnou nerovnováhou na úrovni hypotalamu alebo hypofýzy, ale tiež v dôsledku predčasného nástupu menopauzy.

Anovulačná amenorea (chýba ovulácia a menštruácia). Je to najbežnejší jav a zvyčajne sa vyskytuje skôr z funkčných ako štrukturálnych dôvodov. Os hypotalamus-hypofýza je neporušená a vaječníky sú funkčné, ale gondadotropná sekrécia je nízka, so stredným estrogénnym nedostatkom. Príčiny sú hypotalamické, hypofýzové, vaječníkové, ale môžu zahŕňať ďalšie endokrinné dysfunkcie alebo genetické poruchy. Medzi endokrinné príčiny patrí nerovnováha hormonálnej spätnej väzby so zmenami v hladinách estrogénu, voľného testosterónu a iných androgénov v dôsledku nedostatku SHBG (pohlavný hormón viažuci globulín) (cirhóza pečene), nadmerná syntéza extraglandulárneho estrogénu (obezita), ovariálnych a nadobličkových androgénov, syndróm polycystických ovárií.

Ovulačná amenorea. Je neobvyklý a vyskytuje sa v dôsledku porušenia anatómie genitálií u žien s normálnou hormonálnou funkciou. Existuje veľa vrodených anatomických stavov, ktoré bránia menštruačnému toku a spôsobujú amenoreu. Hematocolpos (akumulácia menštruačnej krvi v pošve) a hematometer (akumulácia krvi v dutine maternice) sú inkriminované pri ovulačnej amenoree. Pretože funkcia vaječníkov je normálna, vonkajšie pohlavné orgány a sekundárne pohlavné znaky sa vyvíjajú normálne.

Menštruačný cyklus je štádium uvoľňovania určitých hormónov v tele ženy, aby došlo k ovulácii. Menštruácia nastáva, ak nebol oocyt uvoľnený počas ovulácie oplodnený. Menštruačný cyklus možno rozdeliť do 3 fyziologických fáz: folikulárna fáza, ovulačná fáza a luteálna fáza. Každá fáza je charakterizovaná uvoľňovaním určitého hormónu. Na menštruačný cyklus môže mať vplyv množstvo faktorov: zmeny hladín hormónov, stres, určité stavy. Menštruácia závisí od: existencie intaktnej cesty (kontinuita pošvového otvoru, pošvy a dutiny maternice), reakcie endometria na hormonálnu stimuláciu, integrity hypotalamo-hypofyzárno-ovariálneho traktu, schopnosti vaječníkov vylučovať estrogén.

Generalizované pubertálne oneskorenie

Oneskorená puberta sa popisuje ako nedostatok vývoja prsníkov vo veku 13 rokov, absencia pubického ochlpenia vo veku 14 rokov a absencia menarché vo veku 16 rokov. Najbežnejšia príčina oneskorenej puberty je ústavná. Ďalšími príčinami oneskorenej puberty sú hypergondotropný alebo hypogonadotropný hypogonadizmus.

Normálna puberta s estrogénnymi prejavmi a hyperandrogenizmom:

  • syndróm polycystických vaječníkov
  • nedostatok neskorého nástupu 21-hydroxylázy (neklasická forma vrodenej hyperplázie nadobličiek)
  • nezrelosť osi hypotalamus-hypofýza-ováriá
  • Cushingova choroba
  • ovariálne nádory vylučujúce orrogén vylučujúce nadobličky
  • hypertrofia stromálnych vaječníkov

Normálna puberta bez súčasného estrogénového prejavu, ale s predchádzajúcimi estrogénnymi účinkami:

  • hypergonadotropný hypogonadizmus (predčasné zlyhanie vaječníkov, chemoterapia vysokými dávkami alkylačných látok, ožarovanie panvy po puberte, autoimunitná ooforitída)
  • hypogonadotropný hypogonadizmus: chronické stavy ovplyvňujúce pubertu (hlad, intenzívne cvičenie, depresia, stres, užívanie marihuany, Crohnova choroba, cystická fibróza, kosáčiková choroba, veľká talasémia, HIV infekcia, ochorenie obličiek, cukrovka, mentálna anorexia) pomaly rastúce nádory CNS (adenóm, kraniofaryngióm, meningióm, microadename hypofýzy), získané choroby (infiltratívne ochorenia - sarkoidóza, histiocytóza z Langerhansových buniek, syfilis, tuberkulóza; ischemické poruchy spôsobené traumou, aneuryzmami, zničením sekundárnej expozície)

Amenorea s normálnou pubertou môže byť často spojená s hirzutizmom. Najbežnejšou príčinou hirzutizmu je v tomto prípade syndróm polycystických vaječníkov. Ďalšou príčinou hirzutizmu je nedostatok 21-hydroxylázy s neskorým nástupom, ktorý je spôsobený mutáciami v géne pre 21-hydroxylázu so zvýšenými hladinami 17-hydroxyprogesterónu. Medzi ďalšie príčiny hyperandrogenizmu patria: Cushingova choroba, hypertrofia stromálnych vaječníkov a nádory produkujúce androgény.

Okrem prolaktinómov sa môže počas laktácie vyskytnúť hyperprolaktinémia, ale tiež v dôsledku liečby psychoafektívnych porúch (haloperidol, fenotiazíny, amitriptylín, benzodiazepíny), užívania kokaínu a marihuany a liečby metoklopramidom.

Amenorea sa môže vyskytnúť aj v súvislosti s poruchami štítnej žľazy (hypertyreóza alebo hypotyreóza). Sheehanov syndróm (pahipopituitarizmus po popôrodnej nekróze hypofýzy) sa prejavuje sekundárnou amenoreou.

Syndróm rezistencie na androgén (feminizujúci semenník) je prítomný u 10% pacientov s amenoreou. Rezistencia na testosterón je spôsobená poruchou androgénového receptora. Fenotyp je ženský, ale cirkulujúci hormonálny vzorec je mužský. Syndróm rezistencie na testosterón je stav s prenosom viazaným na X, pri ktorom nie sú semenníky spustené do mieška a ochlpenie je zriedkavé. Spontánna regresia semenníkov je zriedkavý genetický stav, ktorý sa prejavuje ženským fenotypom a absenciou maternice. Určité nedostatky enzýmov ovplyvňujú produkciu androgénov a prejavujú sa ako mužský pseudohermafroditizmus. Všetky stavy, ktoré majú ženský fenotyp, ale karyotyp XY, si vyžadujú chirurgické odstránenie pohlavných žliaz (semenníkov), pretože predstavujú riziko rakovinovej transformácie.

Abnormality pohlavného ústrojenstva:

  • Mullerova agenéza (Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauserov syndróm je charakterizovaný zlyhaním fúzie dvoch Mullerových kanálikov, vaginálnou agenézou, abnormalitami obličiek)
  • vrodené alebo anatomické prekážky (nedokonalosť panenskej blany, priečna pošvová priehradka, Ashermanov syndróm - adhézie a intrauterinná synechia po kyretáži, ktoré ovplyvňujú odpoveď endometria na estradiol; zmeny endometria po infekciách alebo chirurgickom zákroku)
  • syndróm androgénovej rezistencie alebo feminizujúci semenník (chýbajúca maternica s normálnym vývojom prsníkov)

Liečivo vyvolaná amenorea

Lieky spojené s amenoreou sú: hormonálna antikoncepcia (Micronor, Depo-Provera), deriváty fenotiazínu, rezerpín, ganglioplegiká.

história: rast a vývoj v detstve, vek nástupu menarche a menarche, vek nástupu menarche u matiek a sestier (ak sú použiteľné), trvanie a početnosť menštruácie, deň a trvanie poslednej menštruácie, diétne deficity, intenzívne cvičenie, stres, zmeny libido. Dôležitá je tiež anamnéza chronických chorôb, úrazov, chirurgických zákrokov.

Príznaky a symptómy:

  • anorexia - kachexia, bradykardia, hypotenzia, hypotermia, karotinémia, BMI menej ako 18
  • nádor hypofýzy - zmeny pri vyšetrení fundusu, zmeny zorného poľa, príznaky stlačenia nervov
  • syndróm polycystických vaječníkov (PCOS) - akné, acanthosis nigricans, hirsutizmus, BMI vyšší ako 30
  • ovariálna dysgenéza - pterygium coli, nedostatok vývoja prsníkov, malý vzrast
  • zmeny prsníkov: galaktorea (expresia prsníkov), nedostatok vývoja prsníkov
  • ochlpenie na ohanbí - prítomné, spojené s nadmerným ochlpením na tvári pri hyperandrogenizme; neprítomný alebo zriedkavý pri feminizovanom testikulárnom syndróme
  • klitoromegália, virilizácia, zhrubnutie hlasu, hirzutizmus - nádory vaječníkov alebo nadobličiek vylučujúce androgén.
  • vaginálne a maternicové zmeny: vaginálna agenéza (Rokitnaskiho syndróm), nedokonalosť panenskej blany, nedostatok maternice
  • cervikálne zmeny: jasný hlien, hojný v 20. deň naznačuje anovuláciu; Suchá sliznica krčka maternice nenaznačuje produkciu estradiolu
  • tvár úplňku, obezita trupu, brušné strie, tenké končatiny - Cushingov syndróm
  • nejednoznačné vonkajšie pohlavné orgány - virilizácia, pravý alebo falošný hermafroditizmus

Laboratórne testy:

  • tehotenský test
  • dávka TSH, prolaktínu, FSH, LH, testosterónu, DHEAS (dehydroepiandrosterónsulfátu), androstendiónu, 17-OH progesterónu - na diferenciálnu diagnostiku medzi ochorením vaječníkov a hypofýzou
  • stimulačný test progesterónu. Podávajte 5-10 mg medroxyprogesterónu PO/deň po dobu 5 dní alebo 5-10 mg IM progesterónu raz/deň po dobu 5-10 dní. Ak dôjde ku krvácaniu, je vylúčený nedostatok estrogénu, lézie endometria alebo prekážky v maternici, najčastejšou príčinou je chronická anovulácia. Ak nedôjde ku krvácaniu, budú sa merať hladiny FSH a estradiolu, aby sa odlíšil primárny a sekundárny nedostatok estrogénu. Ak sú hodnoty týchto dvoch hormónov normálne, podá sa estrogén PO (perorálna antikoncepcia). Ak menštruačné krvácanie nenastane ani po podaní estrogénu, je amenorea pravdepodobne spôsobená poruchami endometria (Ashermanov syndróm, tuberkulóza endometria) alebo vrodenými anatomickými prekážkami, ktoré bránia menštruačnému toku.
  • Karyotypizácia
  • ESR, testy funkcie pečene, močový sediment, kreatinín, močovina - podozrenie na chronické ochorenie
  • kostný vek
  • MRI - na vizualizáciu možného nádoru hypofýzy

Farmaceutické ošetrenie. V závislosti od stavu, ktorý spôsobil amenoreu:

  • dopaminergné agonisty (brómkriptín, pergolid, kabergolín) - hyperprolaktinémia
  • hormonálna substitučná liečba estrogénmi a syntetickými gestagénmi - estrogénový nedostatok v dôsledku hypofunkcie vaječníkov
  • antiandrogénne lieky - syndróm polycystických vaječníkov
  • techniky asistovanej reprodukcie a podávanie agonistov GnRH (leuprolid, goserelín) - pre ženy, ktoré chcú otehotnieť
  • eflornitín - hirzutizmus
  • liečba dysfunkcie štítnej žľazy (ak je to vhodné)

Hypotalamická amenorea je častejšia u pacientov, ktorí cvičia intenzívne, u pacientov s poruchami výživy a v prípade psychogénneho stresu. Hypotalamická amenorea sa najlepšie lieči úpravou určitého správania. Po korekcii určitého správania, ktoré spôsobuje amenoreu, sa u väčšiny žien obnoví pulzujúca sekrécia GnRH a dôjde k menštruácii.

Chirurgická liečba. Je indikovaný na odstránenie nádorov hypofýzy alebo hypotalamu a niekedy ho možno nahradiť radiačnou terapiou. Vnútromaternicové adhézie sa dajú tiež chirurgicky odstrániť. V prípade abnormalít genitálneho traktu bude chirurgický zákrok závisieť od klinického prejavu ochorenia.

Neplodnosť je najdôležitejšou komplikáciou amenorey u žien, ktoré chcú otehotnieť. Osteopénia alebo osteoporóza je spôsobená nízkou hladinou estrogénu, ku ktorej dochádza pri dlhodobej amenoree. Ďalšie komplikácie amenorey priamo súvisia s jej príčinami.