Sprievodca kardiologickými chorobami so srdcovým zlyhaním
Zástava srdca? je klinický syndróm charakterizovaný neschopnosťou srdca zabezpečiť srdcový výdaj zodpovedajúci potrebám tkanív, ambulancia cialis za podmienok normálneho venózneho návratu. Zástava srdca? zastupovať? dôležitý? otázka? hospitalizácia a úmrtnosť, najmä u staršej populácie?.
Napriek pokroku v liečbe zostáva úmrtnosť na zlyhanie srdca veľmi vysoká - okolo 50% po 5 rokoch.
V dôsledku srdcového zlyhania je ovplyvnené niekoľko orgánov: po prvé srdce (ktoré sa prispôsobuje zvýšenému plniacemu tlaku hypertrofiou a dilatáciou, ktoré zhoršuje dysfunkciu pumpy), pľúca (kvôli stagnácii v pľúcnom obehu dochádza k dyspnoe), obličky ( dochádza k retencii hydrosalínu), kostrové svalstvo (pri nedostatku dostatočného prietoku krvi svalovou únavou dochádza).
Okrem pľúcneho a systémového venózneho zaťaženia sú príznaky srdcového zlyhania tiež výsledkom kompenzačnej aktivácie sympatoadrenergného systému (pre zvýšenie kontraktility a srdcového rytmu, pre zvýšenie srdcového rytmu) a systému renín-angiotenzín-aldosterón (v dôsledku zjazvenia obličiek). ). Dochádza tak k periférnej vazokonstrikcii (s bledosťou), tachykardii a retencii hydrosalínu (s tvorbou ortostatického edému v dolných končatinách a v presakrálnej oblasti a so seróznymi výpotkami).
Existujú 4 klinické formy srdcového zlyhania:
> zlyhanie ľavej (komory) srdca - pri ktorom ľavá komora nedokáže pumpovať dostatočný objem krvi do obehového hriadeľa, čo vedie k zvýšenému telediastolickému plniacemu tlaku, retrográdnemu pľúcnemu obehu a syndrómu nízkeho srdcového výdaja.
> zlyhanie pravého (komory) srdca - pri ktorom pravá komora nedokáže vysunúť dostatočný objem krvi do pľúcnej tepny a systémový venózny obeh je zaťažený retrográdne.
> biventrikulárne (globálne) zlyhanie srdca - pri ktorom sú ovplyvnené obe komory.
> kongestívne zlyhanie srdca - definuje globálne zlyhanie srdca s dôležitými znakmi systémovej a pľúcnej venóznej stázy (pleurálne výpotky, peritoneálny, ortostatický edém - anasarca).
Z hľadiska mechanizmu výroby môže byť srdcové zlyhanie:
> je ovplyvnená systolicko - ventrikulárna kontraktilita, čo vedie k zníženiu srdcového výdaja.
> diastolická - systolická funkcia je zachovaná, ale relaxácia a srdcová výplň v diastole sú zmenené.
> systolicko-diastolický - pri ktorom sú ovplyvnené systolické aj diastolické funkcie.
Pokiaľ ide o trvanie prejavov, srdcové zlyhanie môže byť:
> akútne - keď dôjde k srdcovej dekompenzácii srdca na pozadí závažného akútneho ochorenia srdca (napríklad akútne zlyhanie ľavej komory vedúce k akútnemu pľúcnemu edému)
> chronické - sprevádza chronické srdcové choroby (valvulopatie, kardiomyopatie, ischemická choroba srdca)
> chronická exacerbácia - keď v prípade chronického srdcového zlyhania dôjde k hemodynamickej dekompenzácii v dôsledku vyvolávajúcich faktorov
i) preťaženie vyhadzovacej funkcie:
> obštrukcia pri ejekcii (preťaženie tlakom): chlopňová stenóza, obštrukčná hypertrofická kardiomyopatia (CMHO), systémová alebo pľúcna hypertenzia, zvýšená viskozita krvi (polyglobuly).
> zvýšený ejekčný objem (objemové preťaženie): chlopňová nedostatočnosť, intrakardiálne skraty, hypervolémia, zvýšený venózny návrat (arteriovenózne fistuly, hypertyreóza, anémia).
ii) zníženie kontrakčnej funkcie
- sekundárne: ischémia (ischemická choroba srdca), toxické, zápalové ochorenia (myokarditída), imunitné, metabolické alebo výživové choroby, fyzikálne látky (trauma), .
> poruchy dynamiky kontrakcie - dysynergie (ventrikulárne aneuryzmy)
iii) zhoršená srdcová náplň
> srdcové príčiny: infiltračné alebo fibrotické ochorenia, hypertrofia srdca, perikardiálne výpotky, tachyarytmie so skrátenou diastolou.
> extrakardiálne príčiny: hypovolémia, nízky venózny návrat (venodilatácia), pneumotorax.
Spustenie srdcového zlyhania pri chronickom srdcovom ochorení môže nastať v dôsledku vyvolávajúcich faktorov, ako sú: poruchy rytmu a vodivosti, myokarditída, endokarditída, akútne poškodenie srdca (prasknutie pilierov, medzikomorová priehradka alebo chlopne), konzumácia toxických látok (alkohol), inotropné lieky negatívne (antiarytmiká, non-DHP blokátory vápnika, beta-blokátory), lieky s kardiotoxickým potenciálom (antracyklické).
Zhoršenie srdcového zlyhania sa môže vyskytnúť v súvislosti so zhoršujúcimi sa faktormi, ako sú akútne infekcie, vysoký krvný tlak, pľúcny tromboembolizmus, hypo/hypertyreóza, tehotenstvo, retencia hydrosalínu (nedodržiavanie diéty, liečba kortikosteroidmi), neliečenie.
2 hlavné mechanizmy srdcového zlyhania sú neschopnosť komôr plniť alebo vylučovať krv podľa potreby tkaniva. V dôsledku týchto 2 dysfunkcií sa objaví syndróm nízkeho srdcového výdaja a retrográdne zaťaženie pľúcneho a systémového venózneho obehu. Srdcové zlyhanie vedie k nástupu kompenzačných mechanizmov - sympatoadrenergnej a neuroendokrinnej aktivácie:
> centrálna - tachykardia (rýchlo vstupuje do činnosti, ale má tú nevýhodu, že vyčerpáva myokard a je obmedzená zvýšením frekvencie na maximum 150/min, pretože nad touto hodnotou klesá veľa diastolickej náplne a srdcového výdaja), zvýšená kontrakčná sila prostredníctvom mechanizmu Frank -Starling (diastolické predĺženie vlákien myokardu až do optimálnej hodnoty 2 - 3 mm zaisťuje zvýšenie kontrakčnej sily).
> periférne - redistribúcia srdcového výdaja (centralizácia obehu: redistribúcia srdcového výdaja do životne dôležitých orgánov, vazokonstrikcia obetuje kostrové, kožné a splanchnické svalové územie).
> ventrikulárna hypertrofia - je spočiatku prospešná, pretože zaisťuje zvýšenie kontrakčnej sily myokardu, ale pokračovanie procesu hypertrofie spája aj intersticiálnu fibrózu a inak mení diastolickú výplň a relaxáciu.
> retencia hydrosalínu - je dôsledkom neurohormonálnej aktivácie (systém renín-angiotenzín-aldosterón) a spočíva v reabsorpcii vody a soli s výskytom edému, pľúcneho prekrvenia a sérových výpotkov (ascites, pleurálny výpotok).
Príznaky a príznaky zlyhania ľavej komory:
> príznaky: dyspnoe a kašeľ, únava, asténia, hemoptýza, dýchanie Cheynne-Stokes.
> znaky pri klinickom vyšetrení: srdcové (tachykardia alebo tachyarytmie, protodiastolický cval vľavo, nefunkčná funkčná mitrálna regurgitácia, kardiomegália so šokom dolu a do bočnej časti apexu, striedavý pulz), pľúcne (dýchavica z ortopnoe, revitalizovaná pľúcna stáza) pleurálna), všeobecná (cyanóza v prípade silnej pľúcnej kongescie - akútny pľúcny edém, studené, bledé, spotené končatiny, príznaky ischémie orgánu a nízky srdcový výdaj).
Dyspnoe, prejav pľúcnej kongescie, je hlavným prejavom zlyhania ľavej komory a je kvantifikovaná podľa klasifikácie NYHA na: stupeň I (dýchavičnosť pri vysokej námahe), stupeň II (dyspnoe pri strednej námahe), stupeň III (dyspnoe pri minimálnej námahe - aktivity obvykle typu oblečený, zjedený, umytý), stupeň IV (dýchavičnosť a odpočinok). Dyspnoe sa zhoršuje v polohe na chrbte a zlepšuje sa ortostatizmom alebo sedením na okraji postele. Môže byť sprevádzané kašľom, bronchospazmom (podráždením priedušiek v dôsledku opuchu) alebo hemoptýzou (prasknutím malých priedušiek). Únava a asténia sú výsledkom hypoxie kostrových svalov. K dýchaniu Cheynne-Stokes dochádza v dôsledku hypoxie dýchacieho centra a pozostáva z cyklov postupného zvyšovania dychovej frekvencie, po ktorých nasleduje progresívne znižovanie a krátke obdobia apnoe.
Príznaky a príznaky zlyhania pravej komory:
> príznaky: dyspnoe, asténia, únava, námaha hepatalgia (prejav pečeňovej stagnácie).
> príznaky: turgidný jugulárny, stagnačná hepatomegália, bolestivé, hepato-jugulárny reflux, žltačka/subicterus, stagnujúca splenomegália, periférny edém (perimaleolárny, pretibiálny, sakrálny) srdcovej príčiny (cyanotický, symetrický, tvrdé listy, zvýrazňuje ortostatizmus) serózne výpotky (pleurálny - hydrotorax, peritoneálny - ascit, perikardiálny - hydroperikard). Anasarca je definovaná prítomnosťou seróznych výpotkov a generalizovaného edému. Klinické vyšetrenie môže preukázať pravý protodiastolický cval, kardiomegáliu s prítomnosťou Harzerovho znaku (hypertrofované epigastrické pulzy pravej komory), nedostatok trikuspidálnej a funkčnej pľúcnej insuficiencie, zvýraznenie šumu II v pľúcnom zameraní.
> Kardiopulmonálna rádiografia: môže vykazovať kardiomegáliu (kardiotorakálny index nad 0,5), príznaky pľúcnej stagnácie (zvýraznenie pľúcneho profilu, cefalizácia obehu - „Sillahove rohy“, intersticiálny edém - Kerleyove línie), pleurálny výpotok - transsudát na nepriehľadnosť. Obtuse bernus, ktorý zakrýva dolný kostofrenický sínus a vytvára hornú Damoiseauovu líniu), príznaky akútneho pľúcneho edému (rozšírené perihilárne zákalu so vzhľadom „motýlích krídel“). Možno pozorovať aj konkrétne rádiologické aspekty základného ochorenia srdca (charakteristické siluety pri vrodených srdcových ochoreniach, mitrálne alebo aortálne usporiadané srdce pri valvulopatiách).
> EKG: môže vykazovať príznaky ischémie myokardu, následky srdcového infarktu, poruchy rytmu alebo prevodu, príznaky pľúcneho tromboembolizmu alebo perikarditídy, príznaky hypertrofie komôr.
> Zaťažovací test EKG: je indikovaný, ak u symptomatického pacienta nedochádza k pokojovým zmenám EKG. Okrem toho poskytuje užitočné informácie na stratifikáciu rizika a hodnotenie prognózy.
> Echokardiografia: je mimoriadne dôležitá, pretože umožňuje posúdenie rozmerov srdcových dutín a stien, systolickej a diastolickej funkcie, stanovenie ejekčnej a skracovacej frakcie, detekciu kinetických porúch (ktoré môžu byť segmentované pri srdcových chorobách alebo difúzne pri kardiomyopatiách). možné valvulopatie, intrakardiálne skraty alebo perikardiálne zmeny (prítomnosť tekutiny alebo zrastov). Ďalšou užitočnosťou echokardiografie je odhad systolického tlaku v pľúcnej tepne.
> Katetrizácia: pravého srdca (so sondou Swan-Ganz) - slúži na presné meranie centrálneho venózneho tlaku a pľúcneho kapilárneho tlaku alebo ľavého srdca - na vyhodnotenie stavu koronárnej šachty a na výpočet tlakov v ľavej komore.
> Angiografia (koronárna angiografia a ventrikulografia) - ako alternatíva ku katetrizácii ľavého srdca.
> Stanovenie BNP (mozgové natriuretické peptidy) - spolu s pľúcnou rádiografiou pomáha rozlišovať medzi pľúcnou dyspnoe a srdcovým zlyhaním.
> Ostatné vyšetrenia (zriedka indikované): scintigrafia perfúzie myokardu, biopsia endokardu.
Diagnóza srdcového zlyhania je založená na anamnéze (ktorá odhaľuje anamnézu akútnej reumatoidnej artritídy, chronickej konzumácii alkoholu, rizikových faktoroch pre srdcovo-cievne ochorenia a zlyhanie srdca: fajčenie, hypertenzia, dyslipidémia), klinických vyšetreniach a paraklinických testoch.
Diferenciálna diagnóza sa robí s: nefrotickým syndrómom (pri ktorom sa môžu vyskytnúť opuchy a serózne výpotky až po káčatko - ale obličkový edém je mäkký, nadýchaný, biely a prevažuje na tvári), dekompenzovaná cirhóza pečene, ochorenie pľúc, ktoré sa vyvíja pri dýchavičnosti. má iné vlastnosti ako srdce a pri diagnostike môže pomôcť rádiografia a stanovenie BNP).
> syndróm nízkeho srdcového výdaja (ospalosť, trombotická cievna mozgová príhoda, funkčné zlyhanie obličiek, mezenterická ischémia)
> hlboká žilová trombóza (v dôsledku žilovej stagnácie), intrakardiálna a intrapulmonálna trombóza (v dôsledku krvnej stagnácie z predsiení a komôr a z pľúcneho obehu)
> arytmie (v dôsledku dilatácie predsiení a komôr, ischémie myokardu, sekundárnej dyselektrolyémie pri liečbe diuretikami)
> komplikácie liečby (vyčerpanie objemu, digitálne predávkovanie)
Liečba srdcového zlyhania zahŕňa farmakologické a nefarmakologické opatrenia. Cieľom liečby je kontrola/zlepšenie symptómov, hemodynamická kompenzácia, kontrola vyvolávajúcich alebo zhoršujúcich faktorov, liečba základných srdcových chorôb a predĺženie prežitia.
Nefarmakologická liečba sa týka úpravy stravy (obmedzenie príjmu sodíka, obmedzenie príjmu tekutín, vylúčenie tukov z potravy, kalorické obmedzenie - u obéznych ľudí, zákaz konzumácie alkoholu), pravidelná fyzická aktivita, vzdelávanie rodiny a pacientov o dôležitosti dodržiavania liečby, potreba pravidelného váženia.
Farmakologická liečba sa vykonáva pomocou nasledujúcich skupín liekov:
> diuretiká: slučka (furosemid, kyselina etakrynová), tiazidy (hydrochlorotiazid), šetriče draslíka (aldosterón - blokátory spironolaktónu, antagonisti aldosterónu - amilorid, triamterén).
> inhibítory systému renín-angiotenzín-aldosterón: inhibítory angiotenzín konvertujúceho enzýmu (ACE inhibítory - kaptopril, enalapril, fosinopril, perindopril), blokátory receptorov angiotenzínu (sartany - valsartan, telmisartan, kandesartan), antagonisti aldagónu
> blokátory beta-adrenergných receptorov: kardioselektívne alebo neselektívne betablokátory
> direktívne vazodilatátory: nitráty, hydralazín, blokátory vápnika
> srdcové glykozidy: digoxín
> pozitívne inotropné látky: dopamín, dobutamín, inhibítory fosfodiesterázy - bipyridíny (amrinón, milrinón), metylxantíny (teofylín, aminofylín)
> adjuvantné lieky (antiarytmiká, protidoštičkové látky)