Starostlivosť o diabetické nohy; Strana 2 z 2; Časopis Galenus

obsah

Priemerná amputácia dolných končatín v Rumunsku je znepokojujúca. Asi 30 pacientov s cukrovkou trpí každý deň amputáciou. Diabetická noha je jednou z najbežnejších komplikácií cukrovky spolu s diabetickou retinopatiou a diabetickou nefropatiou [1]. Najbežnejšou zložkou diabetickej nohy je ulcerácia. Je vo forme červeného krátera, ktorý môže byť povrchný alebo môže hlboko napadnúť vnútorné štruktúry chodidla. Je možné zabrániť vredom a amputáciám diabetickej nohy a jednoduché zákroky môžu znížiť pravdepodobnosť amputácie až o 70% [2]. Vyšetrenie diabetickej nohy by malo byť súčasťou všeobecného klinického vyšetrenia vykonávaného pri každej návšteve rodinného lekára.

Úvod

Diabetes mellitus (DM) sa vyskytuje vtedy, keď pankreas nedokáže produkovať dostatok inzulínu alebo keď telo nedokáže inzulín využívať efektívne, čo spôsobí zvýšenie hladiny cukru v krvi.

Z dlhodobého hľadiska ovplyvňuje vysoká hladina glukózy v krvi cievy, nervový systém (mozog a periférne nervy), obličky, srdce, oči. Cievy a nervy starnú rýchlejšie ako u človeka bez cukrovky.

Vystužením stien sa môžu poškodiť veľké cievy. Vyskytuje sa to veľmi často v srdci, hlave alebo nohách, čo implicitne spôsobuje riziko srdcového infarktu, mŕtvice alebo ochorenia periférnych tepien (je to najbežnejšia príčina amputácií dolných končatín). Diabetická noha je sama osebe klinickou jednotkou a zahŕňa multidisciplinárny terapeutický prístup.

Svetová zdravotnícka organizácia definuje diabetickú nohu ako dolnú končatinu diabetického pacienta s rizikom patologických následkov vrátane infekcií, vredov alebo deštrukcie tkaniva spojených s neurologickými abnormalitami alebo metabolickými komplikáciami. V súčasnosti je riziko diabetického pacienta s ulceráciou alebo rizikom amputácie postihnutej končatiny väčšie ako riziko straty zraku alebo dosiahnutia štádia chronického zlyhania obličiek.

Prierezová štúdia uskutočnená v niekoľkých diabetologických centrách v Rumunsku zistila prevalenciu vredov na nohách 3,2% u pacientov s diabetom 1. typu a 3,8% u pacientov s diabetom 2. typu [3] . Faktory podieľajúce sa na vzniku tohto stavu sú jednak predisponujúce faktory (neuropatia, arteriopatia, infekcie, oneskorená diagnostika a liečba), jednak vyvolávajúce faktory (úrazy a telesné postihnutia). Prítomnosť Charcotovej artropatie (neuroartropatia alebo Charcotov kĺb) významne zvyšuje riziko vredov a následne riziko amputácie chodidla. Nízka glykemická kontrola tiež päťkrát zvyšuje riziko komplikácií diabetickej nohy.

Okrem týchto faktorov zohrávajú pri vzniku lézií a ich rýchlom vývoji rovnako dôležitú úlohu aj ďalšie faktory, ako napríklad trauma obuvi, plesne na koži a nechtoch, narušená miestna cirkulácia, obmedzená pohyblivosť kĺbov a životný štýl [4]. . Identifikácia a riadenie rizikových faktorov umožní špecialistovi zaviesť lepšie preventívne riešenia, ktoré povedú k zlepšeniu kvality života a zabráneniu komplikáciám.

príznaky

Prvými príznakmi diabetickej nohy sú zvyčajne mravčenie a bolesť nôh, najmä v noci. Ak však ide o infekciu alebo vredy, s najväčšou pravdepodobnosťou takéto prejavy chýbajú a môžu sa vyskytnúť aj ďalšie príznaky, ako napríklad:

opuch a začervenanie nohy;
vredy;
krvácajúci;
znížená citlivosť v chodidle;
pocit necitlivosti alebo brnenia;
zmena farby kože;
postihnutá oblasť je horúca na dotyk;
pľuzgiere alebo iné vredy, ktoré nespôsobujú bolesť;
zlý zápach;
deformácia chodidla;
horúčka a/alebo zimnica;
vysoká hladina cukru v krvi.

V prípade diabetickej neuropatickej nohy už pacient po rezaní alebo popálení nevníma bolesť a už ho neobťažujú nepríjemné topánky. Necitlivosť je príčinou vredov. V prípade ischemickej diabetickej nohy sú hlavnými príznakmi zosilnenie bolesti, najmä v noci, a svalové kŕče, mravčenie alebo necitlivosť [5]. Vredy na nohách sú výsledkom zrážacích faktorov, ako sú kožné lézie spôsobené nesprávnou obuvou alebo dlhodobým nadmerným používaním necitlivej oblasti a náhodná trauma.

Návšteva lekára špecialistu sa robí najmenej raz za 3 mesiace alebo vždy, keď sa vyskytnú komplikácie. Nasledujúce príznaky zahŕňajú urgentnú prezentáciu špecialistovi:

zmena farby kože nohy;
opuch chodidla alebo členku;
necitlivosť v chodidlách alebo prstoch;
bolesť nohy;
nohy stratili citlivosť;
praskliny, deformácie, pľuzgiere, vredy na nohách;
pleseň nechtov na nohách;
krvácajúce rany a hyperkeratóza (zhrubnutie kože);
popraskaná pokožka, najmä v oblasti päty;
svalové atrofie v nohách.

Podľa štúdie uskutočnenej v Rumunsku sa ukázalo, že predĺženie obdobia medzi nástupom symptómov a terapeutickým zásahom zvyšuje riziko komplikácií chodidla. Dokonca aj prezentácia jeden mesiac po objavení sa príznakov dramaticky zvyšuje pravdepodobnosť komplikácií v nohách [1].

Diagnostické

Diagnóza infekcií diabetickej nohy by mala zahŕňať klinické hodnotenie, ako aj paraklinické laboratórne a zobrazovacie vyšetrenia. Klinické hodnotenie by malo zahŕňať aj neurologické vyšetrenie na zistenie prítomnosti straty nervovej citlivosti a vaskulárne vyšetrenie na arteriálnu insuficienciu.

Pri klinickej diagnóze je potrebné vykonať dôkladné zhodnotenie zdravia pacienta, dolných končatín a postihnutých oblastí. Diagnóza infekcie je založená na prítomnosti najmenej dvoch klasických stavov: zápalu a hnisavosti. Fyzikálne vyšetrenie by malo zahŕňať stanovenie veľkosti, hĺbky, farby a polohy vredu diabetickej nohy [6]. Diagnóza zahŕňa neinvazívne aj invazívne vyšetrenia. Neinvazívnym vyšetrením je výpočet Winsorovho indexu (vydelením systolického tlaku v nohách tepnami brachiálnym tlakom), transkutánne stanovenie parciálneho tlaku kyslíka a echo-Dopplerovo vyšetrenie.

Z invazívnych vyšetrení je najpresnejšia na určenie polohy a rozsahu lézií, ako aj na určenie príležitosti na rekonštrukciu ciev arteriografia s nukleárnou magnetickou rezonanciou alebo bez nej. Jednoduchá rádiografia nohy pomáha posúdiť poškodenie kostí, prítomnosť plynov alebo cudzieho telesa, ktoré vyvolávajú infekciu, ale majú obmedzenú citlivosť, najmä v počiatočných štádiách diabetickej nohy. Citlivosť röntgenového snímania sa pohybuje medzi 28% a 75%, v závislosti od toho, kedy sa vykonáva.

Pri diagnostike osteomyelitídy (lokalizovanej infekcie v kosti) hrá dôležitú úlohu počítačová tomografia a magnetická rezonancia (MRI), pričom MRI je najpresnejšia zobrazovacia štúdia s citlivosťou 90% a špecifickosťou 80%. . Ak vaskulárny chirurg zistí, že pacient má zlý krvný obeh v dolných končatinách, môže sa pri príprave na operáciu na zlepšenie krvného obehu vykonať angiogram. Angiografia magnetickou rezonanciou diagnostikuje ochorenie periférnych artérií a jej včasné zistenie môže zabrániť ischémii dolných končatín a následným infekciám. Cievna konzultácia a arteriálny Dopplerov ultrazvuk často vyvolávajú podozrenie na existenciu blokád, arteriálnych obštrukcií, ktoré budú musieť byť ďalej vyšetrené arteriografiou.

Liečba

V závislosti od závažnosti stavu môže byť liečba vo forme rezu, drenáže, debridementu, aktívnych obväzov na urýchlenie hojenia rán, antibiotickej terapie, poradenstva pri výbere typu obuvi a psycho-emočnej podpory. Kľúčom k prevencii komplikácií diabetickej nohy je vzdelávanie pacientov [7].

Zlepšenie metabolickej kontroly a liečby komorbidít by malo zahŕňať optimálnu kontrolu diabetu, zvládnutie rizikových faktorov, ako sú zvýšený krvný tlak a dyslipidémia, odvykanie od fajčenia, zvládanie edémov a zlepšený životný štýl, čím sa zabráni amputácii, pretože v prípade diagnózy je nastavený čo najbližšie k začiatku, ako je možné liečenie. Komplikácie diabetickej nohy môžu prechádzať do gangrény (smrti tkaniva), ktorá si vyžaduje amputáciu končatiny.

Cukrovka môže zmeniť vzhľad pokožky chodidla. Pokožka na nohách alebo stehnách môže byť suchá, odlupovaná, s prasklinami, pretože nervy v nohách tiež riadia hydratáciu pokožky a zmena ich funkcie vedie k vysušeniu pokožky. Hydratačné mlieko alebo telový olej, ktoré sa používajú po kúpeli, môžu tieto príznaky zmierniť, je však potrebné sa vyhnúť oblasti medzi prstami na nohách, pretože tam sa môžu rýchlejšie rozvíjať infekcie [1].

Existuje niekoľko pokynov na správu diabetickej nohy. Cieľom je kontrolovať hladinu cukru v krvi a obmedziť štrukturálne straty, aby sa zabránilo amputácii, pretože hojenie je možné v počiatočných štádiách ochorenia, keď je diagnostikované čo najskôr. Prechádzkové programy u pacientov s klaudikáciou prispôsobenou koexistujúcim komorbiditám sa ukázali ako prospešné. Odporúča sa chodiť rýchlym tempom, až do nástupu bolesti, s obnovením chôdze do ústupu bolesti, najmenej tri sedenia týždenne, trvajúce 30 - 60 minút. Sú kontraindikované u pacientov s vredmi alebo gangrénou.

Kvôli nízkej imunite diabetického pacienta sa infekcie nôh môžu rýchlo šíriť a pôsobiť na väzy, svaly a dokonca aj kosti. Poškodenie kostí môže viesť k úplnému zničeniu kostry nohy, ktorá sa nazýva Charcotov kĺb. Na udržanie dobrého stavu nôh sa odporúčajú prijať nasledujúce opatrenia:

denné vyšetrenie;
denné umývanie nôh a správne sušenie, najmä medzi prstami;
strihanie priamych nechtov, ak je to potrebné, zavolajte na to pedikúru;
používanie krému na nohy na starostlivosť o pokožku;
nosenie vhodných ponožiek a výber pohodlnej obuvi s nízkym podpätkom;
vyhýbanie sa chôdzi naboso;
vyhnite sa zahriatiu nôh priblížením k ohňu alebo použitím horúcich fliaš, pretože by mohli spôsobiť ťažké popáleniny.

Liečba mozoľov

Plantárne mozoly sú oblasti stvrdnutej kože, ktoré môžu prasknúť a zmeniť sa na vredy. Ľahšie sa formujú a rýchlejšie rastú u ľudí s cukrovkou v dôsledku tlaku na končatiny, ktorý účinkuje opakovane a dlhodobo [8]. Plantárne mozoly je možné namočiť zvlhčovačmi a potom ich odstrániť. Je zakázané rezať alebo odstraňovať kalus ostrými predmetmi. Všetky opatrenia proti mozoľom sa musia robiť pod prísnym vedením odborníka. V extrémnych prípadoch možno zvážiť aj chirurgický zákrok na ich odstránenie.

Liečba vredov

Vredy na diabetickej nohe sú spojené s rôznymi komplikáciami, ako je septický šok, diabetická ketoacidóza, hyperosmolárna kóma a hyponatrémia, ktoré môžu byť život ohrozujúce, ak nie sú včas odhalené a liečené. Riziko vredov na diabetickej nohe stúpa s vekom a závažnosťou cukrovky [9]. Vredy spôsobené diabetickou arteriopatiou sa zvyčajne nachádzajú v prstoch nôh, päty a dorzálnej časti chodidla, ktoré sú spôsobené nedostatočným zásobením tkanív kyslíkom v dôsledku upchatia tepien v tejto oblasti.

Primárnou liečbou vredov na diabetických nohách zostáva udržanie normálnych hladín glukózy v krvi na podporu hojenia rán a prevenciu recidívy vredov [10]. Liečba vredov na diabetickej nohe je založená na nasledujúcich postupoch: chirurgická debridementová starostlivosť o rany, mokré obväzy, plnenie rán, kontrola ciev, liečba infekcií a kontrola glykémie [9].

Minimálne invazívnou a modernou liečbou pacientov s diabetickou nohou je takzvaná „mokrá terapia“., založené na použití moderných hydroaktívnych obväzov. Všeobecne je účelom obväzu vytvoriť vlhké prostredie na uľahčenie hojenia rán. Vredy na nohách sú heterogénne a z tohto dôvodu neexistuje ideálny obväz na všetky typy rán [1]. Liečba povrchových vredov (nachádza sa iba v horných vrstvách kože) zahŕňa čistenie vredov a debridement. Debridement rán spočíva v odstránení všetkých nekrotických a devitalizovaných tkanív, ktoré bránia hojeniu, ako aj kalusu v ich okolí [5]. Tento proces pomáha pri tvorbe granulačného tkaniva a reepitelizácii a znižuje plantárne tlaky v oblastiach pokrytých kalusom [11].

Liečba infekcií

Podľa štúdie bude v určitom okamihu infikovaných viac ako 50% vredov na diabetických nohách, čo vedie k zvýšeniu počtu hospitalizácií a riziku amputácie. Navyše do 5 rokov od prvej amputácie potrebuje novú amputáciu 20 - 50% pacientov [12]. U pacientov s cukrovkou sa infekcie liečia ťažšie z dôvodu zhoršeného mikrovaskulárneho obehu, ktorý obmedzuje prístup fagocytových buniek a antibiotík v postihnutej oblasti a spôsobuje nižšiu koncentráciu antibiotík. Liečba infekcie diabetickej nohy je založená na jej rozsahu a závažnosti. Mierne infekcie je možné liečiť perorálnymi antibiotikami počas 1-2 týždňov. Účinnou voľbou môžu byť napríklad cefalexín a klavulanát amoxicilín. V prípade infekcie S. aureus rezistentnou na meticilín sa môže použiť klindamycín, trimetoprim-sulfametoxazol, minocyklín, linezolid.

U pacientov so stredne závažnými infekciami, ktorí majú zlú kontrolu glykémie alebo majú ochorenie periférnych tepien alebo nie sú schopní spolupracovať pri liečbe antibiotikami a pri starostlivosti o rany, a u pacientov so závažnými infekciami je potrebná hospitalizácia pre širokospektrálnu parenterálnu liečbu antibiotikami po dobu 2 rokov. 3 týždne. Výber liekov a spôsob podávania by sa mal riadiť stupňom infekcie, izolovaným etiologickým agens a citlivosťou na antibiotiká. Trvanie liečby by malo byť prispôsobené. Na parenterálne ošetrenie bez osteomyelitídy stačia 2 - 4 týždne. U pacientov s osteomyelitídou môže stačiť 6-týždňová antibiotická liečba, aj keď sa chirurgický zákrok neuskutoční.

Súčasné pokyny odporúčajú antibiotickú liečbu v trvaní najmenej 3 mesiacov, keď sa osteomyelitída nelieči chirurgicky alebo ak po operácii zostávajú mŕtve zvyšky kostí, aby sa zabránilo opakovaniu. Amputácia zostáva nevyhnutným terapeutickým prístupom, keď sa infekcia nedá kontrolovať a stane sa životu nebezpečnou. Chirurgické techniky musia byť zvolené správne podľa jednotlivých pacientov. Transmetatarzálna amputácia (Lisfranc) sa používa častejšie ako transtarsálna amputácia (Chopart) a obe sú funkčnejšie ako disartikulácia členku (Syme) [13].

závery

Všetci diabetickí pacienti by mali podstúpiť systematické vyšetrenie chodidla najmenej raz ročne a častejšie, ak existujú rizikové faktory pre vznik vredov diabetickej nohy. Preventívne opatrenia zahŕňajú: náležitú starostlivosť a zabránenie úrazom chodidla, kontrolu hladiny cukru v krvi a krvnom tlaku, odvykanie od fajčenia, používanie lekárskej obuvi na predpis, dôkladná kontrola nohy lekárom s cieľom včasného zistenia akýchkoľvek zmien, intenzívna starostlivosť subiatrické/podiatrické (lekár so špecializáciou na starostlivosť o nohy a členky) a hodnotenie indikovaných operácií. Ak sa rana medzi prstami nehojí do siedmich dní, vyhľadajte lekára.

Veľmi dôsledný dohľad a vhodná antibiotická a chirurgická liečba budú schopné zabrániť závažným komplikáciám, ktoré môžu viesť k amputácii postihnutej končatiny alebo môžu byť dokonca životu nebezpečné, čo si vyžaduje vysoké náklady na hospitalizáciu a značný ekonomický a sociálny dopad [8].