Štátny sociálny súd potvrdzuje správne kódovanie hypoglykémie - lekársky tribun
Fakturácia a lekárske odmeny, hotovostné účtovníctvo Autor: Michael Reischmann
Hypoglykémia sa musí brať do úvahy ako komplikácia v kódovaní nemocnice - čo vedie k vyššej hodnotenej paušálnej sadzbe pre každý prípad, ak je prítomný iný prejav/komplikácia. Zdravotná poisťovňa však v druhom stupni so súdnym sporom neuspela.
Rozhodnutia súdov Bádenska-Württemberska majú osobitný význam pre mnoho nemocníc, ktoré liečia pacientov s hlavnou diagnózou diabetes mellitus. Koniec koncov, od začiatku systému DRG kódovanie bolo Hypoglykémia ako prejav/komplikácia diabetes mellitus kontroverzné.
Dipl.-Psych. Wolfgang Trosbach z lekárskej kontroly Diabetes-Klink Bad Mergentheim a poradný expert na kódovanie BVKD v pracovnej skupine DRG skupiny DDG informuje o aktuálnom rozhodnutí Štátneho sociálneho súdu (LSG) Bádensko-Württembersko. Týmto bolo 25. júna 2019 zamietnuté odvolanie spoločnosti Viactiv BKK proti rozsudku sociálneho súdu v Heilbronne a nebolo možné podať odvolanie na federálnom sociálnom súde (Az.: L11 KR 1649/17).
Je K60D alebo K60E správny? Sporná suma je 622,10 EUR
Fond teda nemá nárok na splátku 622,10 eur plus úroky. BKK a lekárska služba zdravotných poisťovní uviedli, že hypoglykémia u pacienta s diabetom 1. typu sa nemala brať do úvahy ako komplikácia/prejav v kódovaní. Konzultoval to expert a sudcovia to videli inak. Trosbach je rád, že teraz je najvyššou inštanciou Správnosť fakturácie v nemocnici bolo potvrdené.
Vyjednávaný prípad sa datuje do roku 2011. Namiesto vtedajšej spornej hodnoty 622,10 eur je to teraz zhruba jedna Rozdiel v príjmoch DRG okolo 1 000 eur na pacienta, vysvetľuje Trosbach. „Môže sa to zdať malé, ale keďže hypoglykémia je jedným z najbežnejších prejavov/komplikácií diabetes mellitus a na základe počtu stacionárnych liečebných postupov sú príslušné sumy vysoké.“ Podľa Trosbacha MDK kontroverzné kódovanie odmieta „takmer dôsledne“. Väčšina kliník sa vzdala opatrení proti nej. Takéto výpadky výnosov oslabili ziskovosť diabetologických oddelení v akútnych nemocniciach.
Pacient bol poučený o prehodnotení terapie
O to išlo v konkrétnom prípade: V roku 2011 prijala diabetologická klinika v Bad Mergentheime 39-ročného pacienta s diabetom 1. typu do nemocnice na desať dní, aby na základe lekárskeho predpisu skontrolovala terapiu. Jeden nasledoval Nové nastavenie terapie a školenia pomocou pumpy. Klinika vypočítala DRG K60D (s mnohými komplikáciami) so zodpovedajúcou hlavnou diagnózou E10.73.
BKK zaplatila zmenku, ale jednu iniciovala Skúška na MDK Porýnie-Falcko. Uviedol, že fakturácia by mala vychádzať z DRG K60E s hlavnou diagnózou E10,91 (bez komplikácií). Nasledovala pokladňa; požiadala o rozdiel DRG 622,10 eur späť.
Expert je v rozpore s názorom BKK a MDK
O pár rozporov a vyhlásení neskôr BKK podala žalobu v polovici roku 2013. Bolo sporné, koľko komplikácií/prejavov bolo a či sa počítala hypoglykémia. Znalecký posudok, ktorý si dal urobiť sociálny súd v roku 2016, ukázal, že je správny diagnostický kľúč E10.73 (Cukrovka) ako krížový kód a N.083 (diabetická nefropatia) ako kód hviezdičky. Účtovanie DRG K60D je správne. Hypoglykémia výslovne uvedená v pokynoch pre kódovanie by mala byť kódovaná ako „ďalšie komplikácie uvedené podrobne“.
Sociálny súd v Heilbronne to videl rovnako (Az.: S 12 KR 2683/13). Komplikácie sa majú kódovať na štvrtej pozícii kódu ICD - v tomto konkrétnom prípade pomocou „7“, pretože pacient mal dve komplikácie, a to diabetickú nefropatiu a hypoglykémiu. Posledné menované nie sú zahrnuté v hlavnej diagnóze kódovaním piatej číslice „1 - označené ako vykoľajené“.
Kódovanie diabetes mellitus s hypoglykémiou ako hlavná diagnóza
Príklad diabetes mellitus 1. typu (analogický s diabetes mellitus 2. typu)
1. Kódovanie diabetes mellitus typu 1
iba s jednou komplikáciou/prejavom hypoglykémie
b) hypoglykémia spĺňa definíciu sekundárnej diagnózy (napr. z dôvodu úpravy inzulínovej terapie, podávania KE atď.)
Hlavná diagnóza: E10.61 Diabetes mellitus 1. typu s inými špecifikovanými komplikáciami
Sekundárna diagnóza: E16.0 Liekmi vyvolaná hypoglykémia bez kómy
2. Kódovanie diabetes mellitus 1. typu
a. s viacerými komplikáciami/prejavmi, tu napríklad: hypoglykémia a diabetická retinopatia
b) hypoglykémia a retinopatia zodpovedajú definícii sekundárnej diagnózy
c) v popredí je liečba základného ochorenia diabetes mellitus (nie jednej komplikácie/prejavu)
Hlavná diagnóza: E10,73 † Diabetes mellitus 1. typu s viacerými komplikáciami
Sekundárne diagnózy: H36.0 * diabetická retinopatia, E16.0 hypoglykémia vyvolaná liekom bez kómy
-
Na priradenie štvrtej číslice .6 alebo .7 stačí, ak je komplikácia/prejav dokumentovaná alebo diagnostikovaná čisto anamnestikom, a to aj bez toho, aby zodpovedala definícii „sekundárnej diagnózy“ (pozri DKR 0401h, príklad 2).
Komplikácia/prejav, ktorý je možné kódovať, je zaznamenaná v abecednom indexe ICD-10-GM pod položkou „Diabetes, diabetik“ na E10-14 .--; abecedný index vymenúva množstvo komplikácií/prejavov, ktoré nie sú výslovne uvedené v systematickom zväzku indexu 1 ICD-10-GM, najmä: erektilná dysfunkcia/cukrovka so sexuálnou poruchou (0,6), diabetes mellitus s infekciami, napr. diabetická periodontitída/plesňové infekcie (0,6). ), s abscesom (0,6), s vredom predkolenia (0,5), s gastroparézou (0,4) atď.
V odvolacom konaní na LSG, registračná pokladnica a MDK trvali na tom, že hypoglykémia nebola sekundárnou udalosťou (= komplikácia), ale primárna udalosť v kontexte cukrovky 1. typu konať. Je absurdné pozerať sa na rovnaký problém ako na základné ochorenie, tak aj na jeho komplikácie. Ak by sa vykoľajenie metabolickej situácie malo chápať ako komplikácia, muselo by sa to odraziť aj v klasifikácii diagnózy.
Právnici diabetologickej kliniky Bad Mergentheimer vo svojej odpovedi odporúčali, aby sa BKK obrátila na Žiadosť o zmenu kódovania kontaktovať DIMDI. Pokus o „idiosynkratickú reinterpretáciu ICD-10-GM je založený na úplne odlišnom probléme“, menovite vyššie náklady, ak je prítomná najmenej jedna ďalšia komplikácia u „významného počtu pacientov“ s hypoglykémiou.