Stimulačná terapia dolného pažerákového zvierača EndoStim® - platforma e-learningu webop
aktivácie webop
poplatok za výučbu zdarma
otestujte to teraz
Individuálna aktivácia
Aktivácia za tento poplatok za výučbu
na 3 dni
účet webop single
Aktivácia všetkých učebných príspevkov
cena za mesiac
pre modul: všeobecná a vnútorná chirurgia
od 8,17 €
Kliniky a knižnice
pre modul: všeobecná a vnútorná chirurgia
od 390,00 eur
- anatómia
- Peroperačné riadenie
- exekúcia
- Komplikácie
- dôkazy
- Celkové video
Individuálna aktivácia
Aktivácia za tento poplatok za výučbu
na 3 dni
4,99 € s DPH.
účet webop single
Aktivácia všetkých učebných príspevkov
cena za mesiac
pre modul: všeobecná a vnútorná chirurgia
od 8,17 €
Kliniky a knižnice
pre modul: všeobecná a vnútorná chirurgia
od 390,00 eur
úvod
Gastroezofageálna refluxná choroba(GERD) je bežné gastrointestinálne ochorenie s rastúcou prevalenciou na celom svete.
Potlačenie kyseliny inhibítormi protónovej pumpy (PPI) je štandardnou liečbou na kontrolu symptómov a komplikácií GERD. Odhaduje sa však, že až 40% pacientov nemá žiadnu alebo čiastočnú odpoveď na liečbu PPI. Táto neuspokojivá situácia je spôsobená skutočnosťou, že potlačenie kyseliny nerieši základnú patofyziológiu, konkrétne nefunkčný dolný pažerákový zvierač.
Fundoplikácia je bezpečný a efektívny postup pri liečbe GERD, má však vedľajšie účinky, ako je dysfágia a neschopnosť grgať alebo zvracať. To je dôvod, prečo operáciu podstúpi iba menšina pacientov s refluxom, v tomto prípade s jasne identifikovateľnou anatomickou chybou, ako je veľká hiatálna kýla.
Elektrická stimulácia sa čoraz viac používa pri rôznych neuromuskulárnych ochoreniach a nedávno sa našlo prijatie ako nová minimálne invazívna možnosť liečby gastroezofageálneho refluxu (GERD) prostredníctvom modulácie nefunkčného dolného pažerákového zvierača.
Chirurgicky relevantná anatómia žalúdka
Z formálneho hľadiska je žalúdok výrastkom tráviaceho traktu, ktorý leží medzi pažerákom a črevom a má za úlohu skladovať a miešať jedlo. Tento svalnatý dutý orgán vytvára kyslú žalúdočnú šťavu (hlien a HCl) a enzýmy, ktoré predtrávia niektoré zložky potravy, aby potom po častiach preniesli chymu do tenkého čreva.
Žalúdok sa zvyčajne nachádza v ľavej a strednej hornej časti brucha priamo pod bránicou. Poloha, veľkosť a tvar žalúdka sa veľmi líšia od človeka k človeku a v závislosti od veku, úrovne plnenia a polohy tela. Ak je žalúdok stredne plný, je priemerne dlhý 25 - 30 cm a má kapacitu 1,5 a v extrémnych prípadoch až 2,5 litra.
Žalúdok je v brušnej dutine fixovaný a stabilizovaný väzmi, ktoré sa okrem iného rozširujú aj na pečeň a slezinu. Svojou konvexnou stranou vytvára veľké zakrivenie žalúdka (veľké zakrivenie žalúdka/curvatura major) a konkávnou stranou vytvára malé zakrivenie žalúdka (malé zakrivenie žalúdka/curvatura minor). Jeho predná stena sa nazýva paries anterior, zadná stena ako paries posterior.
Žalúdok leží intraperitoneálne a vykazuje tak povlak serózy, iba na dorzálnej kardii nie je séra. Embryonálna mezogastria sa presúva z bývalej sagitálnej polohy do prednej v dôsledku žalúdočnej torzie: čím menšie omentum sa tiahne od malého zakrivenia k porta hepatica, tým väčšie omentum sa rozširuje od hlavného zakrivenia k priečnemu hrubému črevu, slezine a bránici.
Žalúdok možno rozdeliť do rôznych častí:
Žalúdočný vstup/cardia/ostium cardiacum
Horná časť ústia žalúdka je oblasť 1-2 cm, kde sa pažerák spája so žalúdkom. Tu sa nachádza ostrý prechod zo sliznice pažeráka do žalúdočnej sliznice, ktorý je zvyčajne ľahko viditeľný pomocou endoskopu.
Základ žalúdka/fundus gastricus
Nad vchodom do žalúdka sa fundus vydúva smerom hore, známy tiež ako „žalúdočná kupola“ alebo fornix gastricus. Fundus je zvyčajne naplnený vzduchom, ktorý sa nedobrovoľne prehltne pri jedle. Pri vzpriamenom stoji tvorí fundus najvyšší bod žalúdka, takže zhromaždený vzduch je na röntgenovom lúči viditeľný ako „žalúdočná bublina“. Fundus je ohraničený ostrým záhybom (Incisura cardialis) oproti vstupu do žalúdka.
Telo žalúdka/corpus gastricum
Hlavná časť žalúdka je tvorená telom žalúdka. Vyskytujú sa hlboké pozdĺžne záhyby sliznice (plicae gastricae), ktoré sa tiahnu od vstupu žalúdka do pyloru a ktoré sa tiež označujú ako „žalúdočná ulica“.
Porter/pars pylorica
Táto časť sa začína zväčšeným antrum pyloricum, potom nasleduje kanál vrátnika (Canalis pyloricus) a končí sa skutočným vrátnikom žalúdka (pylorus). Tu leží žalúdočný zvierač (M. sphincter pylori), ktorý je tvorený silnou kruhovou svalovou vrstvou a uzatvára dolné ústa žalúdka (ostium pyloricum). Pylorus uzatvára vývod žalúdka a pravidelne umožňuje, aby časť potravinovej buničiny (chyme) prešla do nasledujúceho dvanástnika.
Patofyziológia refluxnej choroby
Gastroezofageálna refluxná choroba (GERD) sa vyskytuje, keď sú pažerákové alebo extraezofageálne prejavy spôsobené refluxom žalúdočného obsahu do pažeráka a/alebo príznaky zhoršujú kvalitu života. Aj keď je patogenéza GERD multifaktoriálna, je primárne spôsobená nedostatkom antirefluxnej bariéry.
Antirefluxná bariéra
Pretože tlak v bruchu je vyšší ako v hrudníku a gradient sa pri kašli a Valsalvovom manévri stále zvyšuje, existuje fyziologická tendencia posúvať obsah žalúdka smerom k pažeráku, takže je potrebná dobre fungujúca bariéra, ktorá zabráni refluxu. Hlavné predpoklady dostatočnej antirefluxnej bariéry sú:
- Funkcia a umiestnenie dolného pažerákového zvierača („LOS“)
- vonkajšie stlačenie bránicovou crurou
- ostrý Jeho uhol medzi distálnym pažerákom a proximálnym Mangenom
väzivo pažeráka
Z patofyziologického hľadiska možno rozlíšiť 3 základné formy neadekvátnej antirefluxnej bariéry, z ktorých každá sa môže vyskytnúť samostatne alebo vo vzájomnej kombinácii:
- prechodná relaxácia zvierača
- trvale znížený tlak zvierača
- zmenená anatómia (napr. hiatálna kýla)
Zatiaľ čo u pacientov s miernou refluxnou chorobou dominujú prechodné relaxácie zvierača, ťažké formy GERD sú často spojené s hiatálnou kýlou a/alebo s trvale zníženým tlakom zvierača.
Prechodná relaxácia LES
U zdravých jedincov a pacientov s refluxom s normálnym pokojovým tlakom LES (> 10 mm Hg) sa môžu vyskytnúť epizódy refluxu, ktoré sú dôsledkom prechodnej relaxácie LES nezávislej od prehltnutia. Na rozdiel od relaxácie vyvolanej prehltnutím nie sú prechodné relaxácie sprevádzané peristaltickou aktivitou pažeráka a trvajú tiež dlhšie. To, čo odlišuje pacientov s refluxom od zdravých ľudí s prechodnými relaxáciami, nie je frekvencia relaxácií, ale reflux žalúdočnej kyseliny. U zdravých ľudí prechodné relaxácie zriedka vedú k refluxu kyseliny, skôr sa zameriavajú na reflux plynov („grganie“). Medzi spúšťače prechodnej relaxácie patria: vagovagálne reflexy vyvolané distenziou proximálneho žalúdka.
Sfinkterový prístroj a hiatálna kýla
LES je 3 až 4 cm dlhý, tonicky stiahnutý segment hladkého svalstva, ktorého tlak je zvyčajne 10 až 30 mm Hg. Jeho svalová kontrakcia je závislá od vápnika, nervová regulácia je cholinergná. Ak intraabdominálny tlak presahuje tlak zvierača - najmä pri náhlom zvýšení napr. B. z kašľa - alebo ak je tlak zvierača veľmi nízky (0-4 mm Hg), žalúdočný obsah refluxuje do dolného pažeráka. Okrem LES zohrávajú dôležitú úlohu ako „vonkajšie“ zvierače aj asi 2 cm dlhé bránice, keď dôjde k zvýšeniu vnútrobrušného tlaku.
Axiálna hiátová hernia je predispozičným faktorom pre refluxnú chorobu, kde rôzne patofyziologické mechanizmy spôsobujú reflux kyseliny do dolného pažeráka. V dôsledku posunutia LES sa vyvíja anatomické oddelenie vnútorného a vonkajšieho zvieracieho aparátu, čo má za následok stratu zvieracieho účinku bránice. Okrem toho kýla vedie k poruchám vo funkcii LES so znížením bazálneho tlaku a zvýšením epizód prechodnej relaxácie. Kyslý reflux do dolného pažeráka podporuje aj relaxácia zvierača vyvolaná prehltnutím, ktorá sa u pacientov s kýlou bez refluxu a u zdravých ľudí prakticky nikdy nepozoruje.
Kyselina, pepsín a žlčové kyseliny
Kyselina a pepsín zohrávajú kľúčovú úlohu pri vyvolávaní symptómov a lézií v pažeráku. U pacientov s GERD je objem sekrécie kyseliny zvyčajne normálny, ale kyselina a pepsín sa dostávajú do kyslého pažeráka citlivého na kyselinu prostredníctvom nedostatočnej antirefluxnej bariéry. Dôležitosť kyseliny je zdôraznená účinnosťou inhibítorov protónovej pumpy pri liečbe GERD a koreláciou medzi expozíciou pažeráka kyselinou a rozsahom erozívneho poškodenia. Škodlivý účinok kyselín a pepsínu môžu byť zosilnené žlčovými kyselinami (duodenogastroezofageálny reflux, DGÖR). Napríklad žlčové kyseliny konjugované pri kyslom pH vedú k erózii a nekonjugované žlčové kyseliny pri alkalickom pH vedú k zvýšenej priepustnosti sliznice pažeráka.