Stratégie liečby refraktérnej arteriálnej hypertenzie
Stratégie liečby rezistentnej arteriálnej hypertenzie
Mahfoud, Felix; Nebo, Frank; Ukena, Christian; Schunkert, Heribert; Bцhm, Michael; Pretože, Joachim
Pozadie: Terapeuticky refraktérna arteriálna hypertenzia je definovaná ako úprava krvného tlaku, ktorá nie je v súlade s pokynmi, napriek antihypertenznej trojitej liečbe v maximálnej alebo maximálnej tolerovanej dávke vrátane diuretika. S prevalenciou okolo 5–15% u pacientov s vysokým krvným tlakom je všadeprítomná vo všeobecných a odborných praktikách.
Metóda: Skontrolujte s prihliadnutím na súčasné pokyny a po selektívnom vyhľadávaní literatúry Medline.
Výsledky: Liečba žiaruvzdorného vysokého krvného tlaku je založená na multimodálnom terapeutickom prístupe so systematickou identifikáciou sekundárnych príčin hypertenzie a vylúčením pseudorezistencií. Optimalizácia telesnej hmotnosti, diéta s nízkym obsahom solí, fyzická aktivita a abstinencia od alkoholu predstavujú dôležité možnosti liečby bez liečby. Okrem toho existuje individualizovaná farmakologická kombinovaná liečba látkami s rôznymi mechanizmami účinku. V patofyziológii má aktivácia sympatického nervového systému prvoradý význam. Nedávno dostupná intervenčná renálna denervácia sympatických nervových vlákien vedie k klinicky významnému a trvalému zníženiu krvného tlaku asi u 84% liečených (krvný tlak sa má priemerne –32 mmHg systolický alebo –12 mmHg po 6 mesiacoch, p Záver: Terapeuticky refraktérna arteriálna hypertenzia vyžaduje interdisciplinárny multimodálny terapeutický režim. U pacientov s lekársky neadekvátne kontrolovateľnou hypertenziou je potrebné zvážiť nové a sľubné možnosti liečby.
Arteriálna hypertenzia je so svojou vysokou prevalenciou jednou z najbežnejších chronických chorôb v západných priemyselných krajinách a je hlavným rizikovým faktorom pre kardiovaskulárnu morbiditu a mortalitu.
V Nemecku iba 5–17% liečených pacientov s hypertenziou dosahuje cieľové hodnotové rozpätie v zmysle kontrolovanej hypertenzie (1, 2). Asi 5–15% všetkých pacientov s vysokým krvným tlakom má arteriálnu hypertenziu refraktérnu na liečbu (3). Je potrebné rozlišovať medzi rezistenciou na liečbu a takzvanou pseudorezistenciou, napríklad z dôvodu nedostatočného dodržiavania liečby, zvýšených hodnôt krvného tlaku v súvislosti s hypertenziou bieleho plášťa alebo v prípade nesprávnej kombinácie liekov.
U pacientov s refraktérnou hypertenziou často existuje sekundárna príčina, a teda potenciálne reverzibilná genéza vysokého krvného tlaku, takže neoddeliteľnou súčasťou liečby musí byť systematické zisťovanie organických príčin. Cieľom tejto práce je poskytnúť prehľad s prihliadnutím na súčasné pokyny a po selektívnom vyhľadávaní literatúry Medline zameranej na liečbu hypertenzie rezistentnej na liečbu, so zvláštnym zameraním na intervenčnú renálnu sympatikovú denerváciu.
Terapeuticky refraktérna arteriálna hypertenzia, ako nastavenie krvného tlaku, ktoré nie je v súlade s pokynmi (> 140/90 mmHg všeobecne,> 130–139/80–85 mmHg u pacientov s diabetes mellitus,> 130/80 mmHg pri chronickom ochorení obličiek) je napriek antihypertenznej trojitej liečbe maximálne alebo maximálne tolerované. Dávkovanie definované vrátane diuretika (3, 4). Takzvaná pseudorezistencia v zmysle nekontrolovanej hypertenzie existuje v prípade nedostatočného dodržiavania liečby, nedostatočnej antihypertenzívnej liečby, nesprávnych metód merania a hypertenzie bieleho plášťa. Hypertenzia bieleho plášťa je prítomná, ak je krvný tlak v ordinácii alebo na klinike> 140/90 mmHg a hodnoty namerané doma nepresahujú 140/90 mmHg.
Prevalencia arteriálnej hypertenzie v Nemecku je 10–35% vo veku 30–59 rokov a zvyšuje sa na 65% u osôb starších ako 60 rokov (1). Presná prevalencia refraktérnej hypertenzie nie je známa (3). V štúdii Zdravie v Pomoransku (štúdia SHIP) a troch prieskumoch vykonaných v regióne Augsburg (MONICA S2, MONICA S3, MONICA S4) je prevalencia arteriálnej hypertenzie rezistentnej na liečbu u mužov 18% a u žien 22% ( 1). Veľká americká prierezová analýza s viac ako 260 000 pacientmi zistila prevalenciu refraktérnej hypertenzie 16%.
Diagnóza refraktérnej arteriálnej hypertenzie
Cieľom antihypertenznej liečby je prevencia hypertenzívneho poškodenia koncových orgánov a zníženie kardiovaskulárnej mortality a morbidity. Na liečbu refraktérnej hypertenzie sú k dispozícii okrem osvedčených liečebných princípov aj dve alternatívne, nové a v niektorých prípadoch stále experimentálne možnosti liečby.
Farmakologická liečba refraktérnej arteriálnej hypertenzie zahrnuje, podľa definície, liekovú terapiu najmenej tromi antihypertenzívami vrátane diuretika. Výber a kombinácia antihypertenzívnych liekov závisí okrem iného od sprievodných komorbidít a prítomnosti hypertenzívneho poškodenia koncových orgánov. Použitie fixných kombinácií je rozumnou možnosťou terapie, pri ktorej sa preukázalo, že zvyšuje jej dodržiavanie (13). Počet randomizovaných, kontrolovaných štúdií farmakologickej liečby u pacientov s rezistentnou hypertenziou je celkovo nízky (3). Prehľad vhodných látok je uvedený v stôl (gif ppt).
Perkutánna denervácia obličiek
V patofyziológii hypertenzie, ktorú nemožno upraviť pomocou liekov, a pri vývoji poškodenia a komorbidít koncových orgánov má mimoriadna dôležitosť výrazná aktivácia sympatického nervového systému (14). Aferentné a eferentné sympatické nervové vlákna poskytujú spojenie medzi obličkami a centrálnym nervovým systémom.
Aktivita sympatického nervového systému je modulovaná selektívnym prerušením tohto nervového spojenia pomocou intervenčnej intravaskulárnej (obidve aa. Renales) rádiofrekvenčnej ablácie (15, 16). Špeciálny ablačný katéter (Symplicity® Catheter System, Ardian/Medtronic Inc., Kalifornia, USA) sa zavádza do renálnej artérie prepichnutím femorálnej artérie pomocou röntgenovej fluoroskopie. Vysokofrekvenčný prúd (maximálne 8 wattov po dobu 2 minút) spôsobuje ohniskové zahrievanie steny cievy na 50–70 ° C, čím je cieva intraluminálne ochladená vysokým prietokom krvi. Sympatické nervové vlákna nachádzajúce sa v adventicii sa tým kazia. Celkovo sa vytiahnutím ablačného katétra z distálneho do proximálneho vo vzdialenosti najmenej 5 mm distribuuje špirála po cievke 4–6 ablačných bodov. Trvanie liečby bilaterálnou perkutánnou denerváciou obličiek je približne 40–60 minút.
Vplyv na metabolizmus glukózy a citlivosť na inzulín
Prvé výsledky testov naznačujú, že metabolizmus glukózy môže byť priaznivo ovplyvnený renálnou denerváciou (21). Prerušením obojsmerného patomechanizmu medzi sympatickou nadmernou aktivitou a inzulínovou rezistenciou s následnou hyperinzulinémiou sa v štúdii na 50 pacientoch (21) mohlo preukázať významné zníženie koncentrácie glukózy a inzulínu a významné zlepšenie citlivosti na inzulín po denervácii obličiek.
Baroreflexná stimulácia karotického sínusu
Autori článku dostali finančné prostriedky na výskum od spoločnosti Ardian/Medtronic Inc., Palo Alto, USA za účelom vykonania klinických štúdií.
DR. Mahfoud, Dr. Ukena a Prof. Bцhm sú podporovaní Ministerstvom hospodárstva a vedy v Sársku a Nemeckou výskumnou nadáciou (Clinical Research Group KFO 196).
DR. Mahfoud je podporovaný Nemeckou ligou pre hypertenziu a prijal poplatky za prednášky/konzultácie od spoločností Berlin Chemie, Boehringer Ingelheim, Medtronic, Novartis a Takeda Pharma.
DR. Spoločnosť Himmel je podporovaná „štipendiom AF“ spoločnosti Medtronic a od spoločnosti Medtronic, St. Jude Medical, prijala poplatky za prednášky a konzultácie.
DR. Ukena získala poplatky za prednášky/konzultácie od spoločností Boehringer Ingelheim a Medtronic.
Prof. Schunkert prijal poplatky za prednášky/konzultácie od spoločností Astra Zeneca, Bayer, Boehringer Ingelheim, Daiichi-Sankyo, Novartis, Pfizer, Sanofi-Aventis, Berlin-Chemie, MSD, Takeda a Servier.
Prof. Bцhm prijal poplatky za prednášky/konzultácie od spoločností Astra Zeneca, Boehringer Ingelheim, Novartis, Sanofi-Aventis, Servier, Medtronic a Pfizer.
Prof. Weil obdržal poplatky za prednášky/konzultácie od spoločností Actelion, Astra Zeneca, Bayer, Daiichi-Sankyo, Novartis, Medtronic a Pfizer.
Rukopisné dáta
Prevzaté: 14. marca 2011, revidovaná verzia prijatá 19. mája 2011
Adresa autora
DR. med. Felix Mahfoud
Interná klinika III
Kardiológia, angiológia a interná medicína
Saarland University Medical Center
Kirrberger Strasse, budova 40
66421 Homburg/Saar
[email protected]
Stratégie liečby rezistentnej arteriálnej hypertenzie
Pozadie: Rezistentná hypertenzia je definovaná ako krvný tlak nad cieľovým rozsahom stanoveným súčasnými pokynmi napriek súčasnému použitiu troch alebo viacerých antihypertenzív rôznych tried, vrátane diuretík, v ich maximálnych alebo najvyššie tolerovaných dávkach. Tento problém postihuje 5% až 15% všetkých pacientov s hypertenziou, a preto ho bežne vidia lekári aj špecialisti.
Metódy: Prehľad aktuálnych pokynov a príslušnej literatúry odhalený selektívnym vyhľadávaním Medline.
Výsledky: Liečba rezistentnej hypertenzie je multimodálna, zahŕňajúca systematické zisťovanie sekundárnych príčin hypertenzie, ako aj vylúčenie pseudorezistencie (nedostatočná liečba). Nefarmakologická liečba zahŕňa chudnutie, obmedzenie príjmu solí v potrave, pohyb a abstinenciu od alkoholu. Liečba liekov spočíva v individualizovanej kombinácii antihypertenzív s rôznymi mechanizmami účinku. Aktivácia sympatického nervového systému sa považuje za hlavný prvok v patogenéze rezistentnej hypertenzie; nová intervenčná liečba, selektívna denervácia renálnych sympatických nervov, vedie ku klinicky významnému a trvalému zníženiu krvného tlaku u približne 84% pacientov podstupujúcich zákrok (priemerný pokles kancelárskeho systolického tlaku o 32 mm Hg a o 12 mm Hg v šiestom mesiaci, s Záver: Liečba rezistentnej hypertenzie je interdisciplinárna a multimodálna. O novej a sľubnej možnosti intervenčnej renálnej sympatickej denervácie možno uvažovať u pacientov, ktorých vysoký krvný tlak nie je adekvátne kontrolovaný pomocou liekov.
Ako citovať
Mahfoud F, Himmel F, Ukena C, Schunkert H, Bцhm M, Weil J:
Stratégie liečby rezistentnej arteriálnej hypertenzie. Dtsch Arztebl Int 2011; 108 (43): 725-31. DOI: 10,3238/arztebl.2011.0725