Štruktúrovaný prístup k akútnemu zápalu stredného ucha

Akútny zápal stredného ucha: štruktúrovaný prístup

Thomas, Jan Peter; Berner, Reinhard; Zahnert, Thomas; Dazert, Štefan

položky
Autori
Čísla a tabuľky
literatúry
Listy a poznámky
štatistika

Pozadie: Počas prvých troch rokov života sa u dvoch tretín všetkých detí vyvinie akútny zápal stredného ucha (AOM). Napriek nedostatku dôkazov sa v mnohých prípadoch pokračuje s okamžitou antibiotickou liečbou.

Metóda: Selektívny výber literatúry pomocou odporúčaní založených na dôkazoch so zvláštnym zreteľom na súčasné US usmernenie.

Výsledky: Hnisavý tympanický výpotok, pravdepodobne so zápalom bubienka, hovorí za AOM. Okamžitá antibiotická liečba sa vyžaduje iba u vybraných pacientov s AOM. Patria sem pacienti s výraznými bolesťami uší, horúčkou ≥ 39,0 ° C, deti do 6 mesiacov a deti do 2 rokov s bilaterálnou AOM a deti so špecifickými rizikovými faktormi, ako je imunodeficiencia alebo Downov syndróm. V opačnom prípade je nutná symptomatická liečba. Antibiotická liečba, najlepšie amoxicilínom, sa má zahájiť, iba ak sa príznaky nezlepšia do 2–3 dní.

Závery: Vzhľadom na stále čiastočne heterogénne výsledky v literatúre stále existuje potreba kontrolovaných štúdií s definovanými koncovými ukazovateľmi, aby sa objasnil prínos okamžitej antibiotickej liečby v porovnaní s pôvodne pozorovacím sledovaním.

Akútny zápal stredného ucha (AOM) je jedným z najbežnejších zápalových ochorení kojencov a (malých) detí a tretím najčastejším dôvodom predpisovania antibiotík v tejto vekovej skupine (1).

Po nástupe antibiotík v prvej polovici minulého storočia došlo k drastickému poklesu komplikácií tohto ochorenia, ktoré bolo až do tej doby vážne (e1). Až do 80. rokov 20. storočia nebolo pochybnosti o nevyhnutnosti okamžitej antibiotickej liečby, keď bola diagnostikovaná AOM (e2). Van Buchem et al., Vyvolaný zvyšujúcim sa vývojom rezistencie na antibiotiká. V roku 1981 dokázali po prvý raz dokázať, že u detí s nekomplikovanou AOM od dvoch rokov možno pozorovacie správanie sledovať ako ospravedlniteľné pri čisto symptomatickej liečbe (2). Aj keď si táto zmena paradigmy za posledných pár rokov našla cestu do mnohých národných smerníc (3, 4, e3 - e5), existujú štúdie, ktoré tento prístup spochybňujú (5, 6).

V súčasnosti sa pripravuje usmernenie S2 k liečbe AOM Nemeckej spoločnosti pre chirurgiu uší, nosa a hrdla, chirurgiu hlavy a krku. Zo strany Nemeckej spoločnosti pre všeobecné lekárstvo a rodinné lekárstvo sa témou AOM zaoberalo usmernenie S3 „Bolesť uší“, ktoré bolo platné do decembra 2011 a v súčasnosti sa reviduje (e6).

Po prečítaní tohto článku by čitateľ mal:

poznať nálezy pre správnu diagnostiku AOM
Odlíšte nekomplikovanú AOM od potenciálne komplikovanej AOM a
byť schopný iniciovať a sprevádzať adekvátnu terapiu AOM.

AOM zahŕňa ako generický termín všetky akútne zápalové ochorenia stredného ucha so zvláštnym postihnutím bubienka, pričom sa rozlišuje akútny hnisavý a vírusový zápal stredného ucha. Toto je potrebné odlíšiť od nomenklatúry v angloamerickom regióne, v ktorej „zápal stredného ucha“ znamená aj „zápal stredného ucha s výpotkom“, t. J. Výpotok bubienka (séro/mukotympanum) (e7).

Podľa štúdie je incidencia AOM najvyššia v 1. alebo 2. roku života a klesá na 2% v 8. roku života (7). Viac ako dve tretiny všetkých detí mali v období troch rokov najmenej jednu epizódu AOM a približne polovica z týchto detí mala tri alebo viac epizód AOM (8).

U niektorých z týchto pacientov sa vyvinie bubienkový výpotok, ktorého následky v podobe straty sluchu v strednom uchu môžu siahať až do stredného veku (e8).

V Nemecku bola 12-mesačná prevalencia AOM u detí a dospievajúcich vo veku od 0 do 17 rokov v priemere za sledované obdobie 2003 - 2006 (e9) 11%.

Po zvýšení prevalencie AOM do polovice 90. rokov sa pozoroval pokles okolo 19%. Okrem zavedenia očkovania proti pneumokokom a chrípke sa za dôvody považuje aj zavedenie jasnejších diagnostických kritérií, vypracovanie odporúčaní pre počiatočné pozorovanie a rastúci súhlas rodičov s týmto postupom (9), ako aj zníženie expozície cigaretovému dymu (10).

V závislosti na detekčnej metóde a prísnosti uplatňovania diagnostických kritérií je možné izolovať baktérie v 70% až 90% všetkých AOM (e10).

Prakticky všetkým AOM predchádza vírusová infekcia horných dýchacích ciest. Najbežnejším patogénom je respiračný syncyciálny vírus. Ďalšími bežnými vírusmi sú chrípkové a parainfluenza vírusy, ako aj rinovírusy, adenovírusy a enterovírusy.

AOM sa často vyskytuje ako súčasť infekcie horných dýchacích ciest. Príznaky ako bolesť ucha a u malých detí potreba siahnuť po uchu nie sú samy osebe špecifické (11). Iba 10% všetkých detí, ktoré sú nútené chytiť sa, trpí AOM (14). Horúčka, nevoľnosť a u menších detí hnačka a zvracanie sú premenlivé príznaky (e13).

U dospievajúcich a dospelých sú zvyčajne zreteľnejšie bolesti uší, bolesti hlavy a strata sluchu. V prípade spontánnej perforácie ušného bubienka dochádza k náhlej regresii ucha.

Ušné mikroskopické alebo otoskopické hodnotenie ušného bubienka je ústredným bodom pre stanovenie správnej diagnózy.

Zatiaľ čo zápalová zmena v ušnom bubienku so súčasným dôkazom zápalového výpotku viedla k diagnostike AOM (14), podľa nových pokynov Americkej pediatrickej akadémie (AAP) (3) sú na diagnostiku AOM potrebné nasledujúce kritériá:

Dôkazy mierneho až silného vypuknutia ušného bubienka alebo novej otorrózy nespôsobenej akútnym otitis externa.
Dôkazy o miernom vyčnievaní bubienka s bolesťou v uchu alebo výraznom začervenaní bubienka za posledných 48 hodín.

Nedostatok akumulácie tekutín v tympanickej membráne sa považuje za vylučovacie kritérium pre diagnózu AOM.

Prvé odporúčanie AAP na diagnostiku sa javí kontroverzné. Ak je ťažký výčnelok bubienka dostatočný ako jediné kritérium diagnózy, je ťažké ho odlíšiť od banálneho bubienkového výpotku. Tu by mala byť ako kritérium zahrnutá priehľadnosť membrány ušného bubienka.

Anamnéza s akútnymi klinickými príznakmi, ako je bolesť ucha, otorróza alebo horúčka, podporuje diagnózu AOM, nie je však špecifická ako jediný znak a vykazuje iba miernu prediktívnu súvislosť so správnou diagnózou (citlivosť 54%, špecifickosť 82%) ( 11).

Samotné sčervenanie ušného bubienka nie je dostatočné ani na diagnostiku AOM, pretože pozitívna prediktívna hodnota je iba 7% (e14). V počiatočných štádiách AOM so sčervenaním a vaskulárnou injekciou membrány a tvorbou hnisavého výpotku ešte nie je možné rozlíšiť hnisavý a nehnisavý (vírusový) zápal stredného ucha. Diagnostiku hnisavého AOM oprávňuje iba hrudkovitý žltkastý výčnelok membrány s vaskulárnou injekciou, prípadne pulzácia a hladenie rukoväte kladiva. .

Najmä u dojčiat a malých detí môže byť hodnotenie ušného bubienka náročné kvôli nedostatočnej spolupráci dieťaťa, úzkemu zvukovodu a ďalšiemu cerumenu. V týchto prípadoch zostáva v diagnóze (zvyšková) neistota. Užitočná môže byť pneumatická otoskopia, ktorá preukáže obmedzenú pohyblivosť ušného bubienka, ale môže to byť ťažké aj u malých detí. Ako ďalšie metódy existujú tympanometria alebo akustická reflektometria. V prípade posledných dvoch vyšetrení je však potrebné vziať do úvahy, že AOM nemožno odlíšiť od ušného bubienka. Obidve opatrenia by sa preto mali používať iba ako doplnok, ale nie ako náhrada ušnej mikroskopie/otoskopie, ktorú nie je možné adekvátne vyhodnotiť (e15, e16).

Aby sa vylúčila otogénna komplikácia, je potrebné skontrolovať a nahmatať mastoid a cielenou grimasou posúdiť funkciu lícneho nervu. Staršie deti, dospievajúci a dospelí by mali podstúpiť test orientačného sluchu pomocou testov na ladičke podľa Webera a Rinneho, aby sa vylúčilo toxické postihnutie vnútorného ucha.

Pri podozrení na otogénnu komplikáciu je potrebné zahájiť ďalšie vyšetrenia, ako napr

podrobná kochleovestibulárna diagnostika
Vyšetrenie steru
MRI lebky a/alebo CT spánkovej kosti
Laboratórna diagnostika.

Okrem odlíšenia hnisavého AOM od vírusového AOM so sekréciou chudobnou na granulocyty treba rozlišovať myringitídu v súvislosti so zápalom zvukovodu a akútnou exacerbáciou chronického zápalu stredného ucha. Najbežnejšou diferenciálnou diagnózou je séro/mukotympanum, pri ktorom obvykle nie sú ani bolesti, začervenanie ušného bubienka, ani hnisavý výpotok v bubienkovej dutine. Klinicky však môžu nastať demarkačné problémy na začiatku a pri liečbe akútneho zápalu stredného ucha.

Nasledujúce odporúčania sa týkajú nekomplikovaných AOM bez známok systémového ochorenia a inak zdravých pacientov (obrázok). Podmienky, ktoré môžu komplikovať prirodzený priebeh AOM, sú okrem otogénnych komplikácií rázštep pery a podnebia, genetické aberácie ako pri Downovom syndróme, imunitné poruchy a zavedenie kochleárneho implantátu. Okrem toho musia byť pacienti s relapsmi ohraničení do 30 dní kvôli menej spontánnemu hojeniu a častejším otogénnym komplikáciám.

Ďalej sú v zátvorkách uvedená úroveň dôkazov (I - IV) a úroveň odporúčaní (A - C, Správna klinická prax [GCP]).

Bolesť uší je často najslabším príznakom na začiatku, a preto sa musí liečiť okamžite a primerane, bez ohľadu na kauzálny terapeutický prístup (3). Paracetamol a ibuprofén sú štandardnými analgetikami v AOM (15) (IIa, A). Podávanie miestnych lokálnych anestetík sa neodporúča (e17) (IV).

Aj keď sa na použitie AZO kvapiek do nosa pri liečbe AOM pozerá kriticky (16), má to zmysel z dôvodu (sprievodnej) rinosinusitídy, ktorá je často základom (IV, C) (e18).

Vzhľadom na obmedzené množstvo údajov neexistujú žiadne všeobecné odporúčania pre doplnkové alebo alternatívne metódy liečby AOM.

Okamžité podávanie antibiotík v AOM sa v minulosti považovalo za hlavný dôvod poklesu akútnej mastoiditídy. V porovnaní s obdobím pred antibiotikami došlo od 50. rokov k zreteľnému poklesu akútnej mastoiditídy (17). Túto spojitosť, ktorá sa pôvodne uvádzala, nebolo možné v ďalšom kurze pre nekomplikovanú AOM zachovať. Nezistil sa žiadny významný rozdiel v miere mastoiditídy u starších detí, ktoré dostávali antibiotickú liečbu hneď pri prvom podaní, v porovnaní s tými, ktoré boli pôvodne pozorované a boli liečené antibiotikami iba vtedy, keď nedošlo k zlepšeniu (0,59% oproti 0,17%) (e19). Ani medzinárodné komparatívne štúdie medzi krajinami s rôznymi spôsobmi liečby AOM nedokázali preukázať žiadne významné rozdiely vo výskyte akútnej mastoiditídy (18).

Ak sa pozrieme na spoločné štúdie, zdá sa, že riziko vzniku akútnej mastoiditídy v dôsledku nekomplikovanej AOM u detí vo veku od 2 rokov sa pri počiatočnej observačnej liečbe nezvyšuje, ak sú pacienti klinicky pozorne sledovaní a ak nedôjde k zlepšeniu, podávajú sa antibiotiká. iniciované. Neexistujú ani dôkazy o tom, že výskyt meningitídy v kontexte AOM možno znížiť včasným užívaním antibiotík (19, 20).

Od polovice 80. rokov sa ukázalo, že existujú iba malé významné rozdiely v miere vyliečenia medzi okamžitým podaním antibiotík a počiatočnou observačnou liečbou s dostatočnou analgéziou („ostražité čakanie“) (19, 21, 22) (Ia).

Spontánne zlepšenie príznakov AOM nastáva asi u 60% počas prvých 24 hodín, u asi 80–85% počas prvých 2–3 dní a v 90% prípadov po 4–7 dňoch. Okamžitá antibiotická terapia pochopiteľne neponúka žiadnu výhodu oproti placebovej liečbe počas prvých 24 hodín kvôli latencii antimikrobiálneho účinku. Po 2–3 dňoch z toho majú prospech 4% pacientov a po 4–7 dňoch 9% pacientov (e20). Okamžitá antibiotická terapia tiež neposkytuje dôkazy o rýchlejšom zlepšení sluchu (23). Okamžitá antibiotická liečba však zvyšuje pravdepodobnosť vzniku hnačky o 5–14% (20, 21, 24) a pravdepodobnosť kožných vyrážok o 3–6% (5, 25). Je potrebné vziať do úvahy tento nízky terapeutický prínos okamžitej antibiotickej liečby a značnú spontánnu remisiu, berúc do úvahy možné nežiaduce účinky, možný vývoj rezistencie na antibiotiká a medicínsko-ekonomické aspekty.

Faktory „vek“ a „závažnosť symptómov“ zohrávajú dôležitú úlohu pri rozhodovaní, či by sa mala zvoliť počiatočná pozorovacia alebo okamžitá antibiotická liečba. Napríklad miera zlyhania pri pôvodne pozorovacom prístupe je u detí do dvoch rokov takmer dvakrát vyššia ako u pacientov starších ako dva roky. Pacienti so závažnými príznakmi majú tiež významne vyššiu mieru zlyhania (14%) ako pacienti iba s miernymi príznakmi (4%) (e21).

V závislosti od veku pacienta a závažnosti príznakov možno väčšinu pacientov s nekomplikovanou AOM spočiatku liečiť čisto symptomaticky, za predpokladu, že je zaručené klinické a mikroskopické/otoskopické sledovanie uší po 2 - 3 dňoch (Ia, A).

O výbere liečby sa však musí vždy rozhodnúť individuálne a vyžaduje si predovšetkým klinické skúsenosti ošetrujúceho lekára s hodnotením závažnosti klinického obrazu.

Nasledujú indikácie na okamžité podanie antibiotík: