Štúdie o liečbe psoriázy
Zhrnutie
V tomto článku zhŕňame súčasné štúdie a poznatky o možnostiach liečby a terapie psoriázy. Budú zhrnuté okrem iného aj štúdie, ktoré skúmajú vzťahy medzi úľavou od psoriázy a chudnutím a odstránením mandlí. Ďalej bude predložená štúdia, ktorá skúma účinky lieku metotrexát. Derma.plus tiež sumarizuje aktualizácie usmernenia S3 o systematickej liečbe psoriázy.
Na prvý pohľad:
+ Redukcia hmotnosti môže znížiť zápalové cytokíny a zlepšiť intenzitu ochorenia
+ Injekcia metotrexátu funguje hlavne moduláciou imunitného systému, čím sa redukujú zápalové látky prenášajúce signál
+ Chirurgické odstránenie mandlí môže pomôcť znížiť počet antikeratínových imunitných buniek a následne aj príznakov psoriázy
+ Aktualizované pravidlo S3: Európska agentúra pre lieky (EMA) schválila tri nové účinné látky na systematickú liečbu psoriázy
obsah
Chudnutie pri psoriáze
Nová štúdia ukazuje dôležitosť chudnutia u pacientov s obéznou psoriázou
Obezita má negatívny vplyv na progresiu psoriázy, čo nie je medzi dermatológmi nový poznatok. Teraz bola po prvýkrát veľká metaštúdia schopná poskytnúť kvalitatívne a kvantitatívne dôkazy o pozitívnych účinkoch znižovania obezity na progresiu psoriázy. Na jednej strane sa u pacientov s psoriázou s nadváhou uvažovalo o chudnutí zmenou stravovania (diéty) a na druhej strane o redukcii hmotnosti cvičením.
Štúdia bola nedávno publikovaná pod pôvodným názvom „Vplyv intervencie znižovania hmotnosti v životnom štýle na závažnosť ochorenia u pacientov s psoriázou: systematický prehľad a metaanalýza.“ uverejnené v časopise Journal of Obesity. Štúdia analyzovala a kriticky hodnotila dostupnú literatúru o danom predmete a kvantifikovala a hodnotila koreláciu medzi priebehom ochorenia a znížením nadváhy u pacientov.
Základom pre hodnotenie bolo skóre PASI.
Pred štúdiou bolo už známe, že nadváha môže mať negatívny vplyv na progresiu psoriázy. Bolo známe, že nadváha a obezita (obezita) sú významnými rizikovými faktormi pre rozvoj psoriázy a že majú negatívny vplyv na závažnosť psoriázy. Okrem toho majú pacienti s psoriázou častejšie ako priemernú nadváhu.
Skutočnosť, že šport má pozitívne účinky na priebeh ochorenia u pacientov s psoriázou, naznačila napríklad štúdia publikovaná v časopise Journal of Dermatology v roku 2013. V tom čase vedci vyšetrili 300 ľudí s nadváhou alebo obezitou, ktorí mali stredne ťažkú alebo ťažkú chronickú psoriázu a ktorých príznaky sa po mesiaci liečby drogami nezlepšili. Aj tu by sa dalo 20-týždňovým cvičením a výživovým programom znížiť skóre PASI o 48%.
Ako možno vysvetliť zlepšenie psoriázy?
Autori dokázali, že redukcia hmotnosti v strave znižuje závažnosť psoriázy: PASI sa v porovnaní s kontrolnou skupinou znížil v priemere o faktor 2,5.
Údaje tiež ukazujú, že úbytok hmotnosti vedie k výraznému zlepšeniu odpovede na liečbu: 75% kožných lézií sa uzdravilo u pacientov, ktorí kombinovali úbytok hmotnosti spôsobený stravou a cvičením.
Viscerálne tukové tkanivo (brušný tuk) vytvára rôzne zápalové činidlá, ako je napríklad faktor nekrózy nádorov alfa, interleukín-6 a leptín. Tieto adipokíny sú zvýšené u pacientov s psoriázou. Chudnutie a s tým spojené zníženie tukového tkaniva môže viesť k zníženiu prozápalových cytokínov, a tým k zlepšeniu intenzity ochorenia.
Posledná aktualizácia 22. 9. 2016
Metotrexát na psoriázu
Metotrexát je často používanou účinnou látkou na systémovú liečbu chronickej zápalovej psoriázy. Placebom kontrolovaná klinická štúdia teraz ukázala, že subkutánne injekcie sú alternatívou k perorálnemu podávaniu účinnej látky a majú predovšetkým lepší dlhodobý účinok s tolerovateľnými vedľajšími účinkami.
Psoriáza je chronické zápalové ochorenie kože, ktorého príčina nie je dodnes známa. Vyznačuje sa tvorbou jasne ohraničených, začervenaných oblastí pokožky (erytém) so striebristo bielymi lesklými šupinami, ktoré vznikajú pri zvýšenej tvorbe kožných buniek tvoriacich keratín (keratinocyty).
Účinná látka metotrexát sa používa na systémovú liečbu ťažkých foriem psoriázy už viac ako 50 rokov. Vďaka svojej štrukturálnej podobnosti s kyselinou listovou (vitamín B9) metotrexát vytláča vitamín z väzbovej kapsy enzýmu dihydrofolátreduktázy (DHFR) a tým inhibuje jeho aktivitu. To je potrebné na výrobu stavebných prvkov DNA genetického materiálu, a tým aj na reprodukciu buniek. Metotrexát sa preto používa vo vysokých dávkach ako chemoterapeutikum pri liečbe rakoviny, zatiaľ čo nízke dávky sa používajú pri liečbe rôznych zápalových ochorení, ako je psoriáza. Otázky týkajúce sa mechanizmu účinku, optimálneho dávkovania, spôsobu podávania a profilu vedľajších účinkov sú však stále otvorené.
Štúdium
V medzinárodnej jednoročnej klinickej štúdii fázy 3, do ktorej bolo zapojených 16 liečebných centier v Nemecku, Francúzsku a Veľkej Británii, bola účinnosť a znášanlivosť subkutánnych injekcií metotrexátu u pacientov so stredne ťažkou až ťažkou psoriázou v porovnaní s látkou bez látok (placebo). ) preskúmané. Žiadny z pacientov nebol predtým liečený metotrexátom. Cieľom štúdie bolo znížiť príznaky o 75%, ktoré sa kvantifikovali pomocou Psoriasis Area and Severity Index (PASI). Tento index popisuje stupeň napadnutia tela a závažnosť začervenania, zhrubnutia a odlupovania kože. V priebehu liečby boli navyše vyšetrené biopsie kože, aby sa objasnil mechanizmus účinku metotrexátu.
Uskutočnenie štúdie
Štúdie sa zúčastnilo celkom 120 pacientov, z ktorých 91 bolo náhodne zaradených do testovanej skupiny (podávanie metotrexátu) a 29 do kontrolnej skupiny (podávanie placeba). Štúdia bola dvojito zaslepená počas prvých 16 týždňov; H. pacienti ani ošetrujúci lekári nevedeli, do ktorej skupiny pacienti patrili. Posledne menovaný dostával injekciu 17,5 mg metotrexátu alebo placebo raz týždenne. Okrem toho každý pacient dostal 5 mg kyseliny listovej na zníženie vedľajších účinkov podávania metotrexátu. Po 16 týždňoch sa dvojito zaslepená dávka vyliečila a všetci pacienti dostávali metotrexát v dávke 17,5 mg. Ak terapia nefungovala dostatočne, dávka sa mohla v rôznych časoch zvýšiť na 22,5 mg. Celkovo ide o prvú dvojito zaslepenú, randomizovanú (randomizovanú) placebom kontrolovanú štúdiu na liečbu pacientov s psoriázou subkutánnymi injekciami metotrexátu, v ktorej sa použila vyššia začiatočná dávka účinnej látky ako v predchádzajúcich štúdiách.
Výsledky štúdie
Podiel pacientov, ktorí dosiahli PASI 75 alebo PASI 90 injekciami metotrexátu. Po 16 týždňoch došlo k zreteľnému rozdielu medzi kontrolnou a testovanou skupinou, ktorý sa do konca štúdie (52 týždňov) znížil, pretože všetci pacienti teraz dostávali účinnú látku. Na konci štúdie mala asi tretina pacientov v obidvoch skupinách 90% zníženie symptómov.
Z pacientov 83% a 72% dokončilo fázu 1, respektíve fázu 2. Po 16 týždňoch vykazovalo 41% pacientov v testovanej skupine a 10% pacientov v kontrolnej skupine 75% zníženie symptómov (PASI 75, obrázok). V testovanej skupine dokonca 18% pacientov dosiahlo 90% zníženie, zatiaľ čo v kontrolnej skupine nebolo možné zaznamenať taký prudký pokles symptómov u žiadneho pacienta. Na konci štúdie dosiahlo 45% testovanej skupiny a 34% kontrolnej skupiny PASI 75 ako mieru požadovaného zníženia symptómov o 75% a 27% alebo 28% v obidvoch skupinách dokonca PASI 90. V porovnaní s predchádzajúcimi štúdiami s perorálnym podávaním Metotrexát nastavoval účinok rýchlejšie vďaka injekciám s vyššou dávkou a vykazoval lepší dlhodobý účinok. V jedinej ďalšej publikovanej dlhodobej štúdii s perorálnym podávaním dosiahlo PASI 75 po 24 týždňoch iba 24% pacientov a miera predčasného ukončenia liečby kvôli zlej alebo zníženej účinnosti bola 58% v porovnaní s menej ako 10% v súčasnej štúdii.
Hlavnými vedľajšími účinkami boli bolesti hlavy, závraty, zvracanie, zvýšenie koncentrácie rôznych pečeňových enzýmov a mierny pokles počtu bielych krviniek. To však neovplyvnilo náchylnosť pacienta na infekciu. Biopsie kože od začiatku štúdie a na konci fázy 1 po 16 týždňoch naznačujú, že metotrexát účinkuje hlavne moduláciou imunitného systému a znižovaním počtu kľúčových zložiek zápalovej odpovede typických pre psoriázu, ako sú T bunky a zápalové látky (cytokíny). Zdá sa, že liečba tiež spomalila nárast keratinocytov. Slabou stránkou štúdie je, že injekcie metotrexátu neboli testované v porovnaní s perorálnym podávaním účinnej látky. Toto by sa teraz malo vynahradiť.
Posledná aktualizácia 14. marca 2017
Palatinové mandle a psoriáza
Odstránenie mandlí a úľava od psoriázy
Chronická zápalová psoriáza je spôsobená nesprávne nasmerovaným imunitným systémom. Bakteriálna infekcia hltana často vedie k zhoršeniu symptómov, pravdepodobne preto, že určité imunitné bunky po kontakte s baktériami tiež zamieňajú ľudský keratín s cudzím proteínom a poškodzujú keratínotvorné bunky epidermy. Imunitné bunky sa najskôr stretnú s infekčnými agensmi v mandlích a odtiaľ migrujú do kože. Chirurgické odstránenie mandlí môže preto pomôcť znížiť počet antikeratínových imunitných buniek a následne aj symptómov psoriázy.
Infekcie v krku zhoršujú psoriázu
Obrázok 1: Autoreaktivita T lymfocytov. Mandle sú prvou bariérou imunitného systému pred patogénmi, ktoré prenikajú do ústnej sliznice. Streptokoky, ktoré často spôsobujú infekcie hrdla, sa stretávajú s určitými imunitnými bunkami v mandlích. Tieto takzvané T-lymfocyty alebo T-bunky rozpoznávajú rôzne proteíny na povrchu baktérií. Niekedy tie isté T bunky môžu neskôr rozpoznať vlastný proteínový keratín v tele prostredníctvom krížovej reakcie, ktorú tvoria zrohovatené bunky (keratinocyty) epidermy. Teraz autoreaktívne T bunky môžu migrovať do kože a poškodiť tam keratinocyty.
Streptokoky sa stretávajú s imunitnými bunkami v mandlích
Tonzilektómia na liečbu palmoplantárnej pustulózy
Terapeutický účinok odstránenia mandlí sa preukázal aj pri pustulárnej psoriáze, ktorá súvisí s palmoplantárnou pustulózou. Z dvanástich pacientov po tonzilektómii polovica vykázala jasný pokles pustulárnych kožných zmien. Celkovo bolo zdokumentovaných 280 takýchto prípadov pacientov, pričom všetky mali vysokú úspešnosť nad 80%. Všetci pacienti však boli Japonci a s neliečenou kontrolnou skupinou sa neuskutočnili žiadne štúdie.
U niektorých skúmaných pacientov sa experimentálne preukázalo, že palatinové mandle skutočne obsahujú T lymfocyty, ktoré reagovali proti ľudskému proteínu keratínu a boli schopné migrovať do kože. Tieto mali na svojom povrchu adhéznu molekulu, ktorá im umožňovala dokovať bunky a takzvanú extracelulárnu matricu - vlákninu obsahujúcu časť tkaniva, ktorá leží medzi bunkami. Množstvo tejto adhéznej molekuly rástlo rýchlejšie po kontakte T buniek s bakteriálnymi proteínmi u pacientov s palmoplantárnou pustulózou ako u ľudí, ktorí týmto ochorením netrpeli. Pacienti tiež zvýšili hladinu chemokínového receptora, čo je ďalší faktor, ktorý pomáha T bunkám migrovať do kože. Tam sa môžu pomocou adhéznych molekúl pripojiť k určitým bunkám a neskôr imunitnou reakciou poškodiť tkanivo. Odstránením krčných mandlí sa zníži počet autoreaktívnych T lymfocytov, ktoré môžu migrovať do kože, a tým aj riziko imunitnej reakcie.
Tonsilektómia, používaná na liečbu psoriázy s plakmi
Tonzilektómia sa tiež použila na liečbu psoriázy s plakmi a guttátovej psoriázy so sľubnými výsledkami. Na Islande sa uskutočnila klinická štúdia s 29 pacientmi trpiacimi na psoriázu s plakmi. Z nich bolo 15 pacientov náhodne vybraných a podrobených tonzilektómii, zatiaľ čo ďalších 14 slúžilo ako kontrolná skupina. U všetkých pacientov sa predtým vyskytla zhoršenie psoriázy v dôsledku infekcie horných dýchacích ciest. Po operácii boli pacienti sledovaní dva roky. Počas tohto obdobia lekár, ktorý nevedel, do ktorej skupiny patrili pacienti, hodnotil závažnosť a šírenie kožných prejavov pomocou Psoriasis Area and Severity Index (PASI).
Obrázok 2: Výsledky randomizovanej klinickej štúdie uskutočnenej na Islande. Z 29 účastníkov štúdie, ktorí trpeli na psoriázu s plakmi a predtým sa u nich vyskytlo zhoršenie ich príznakov v dôsledku bakteriálneho streptokokového hrdla, si 15 nechalo odstrániť mandle. Z nich 86% vykázalo zníženie príznakov o 30 - 90% na PASI, z toho 60% vykázalo zníženie na polovicu. Naopak, u 14 pacientov v kontrolnej skupine nedošlo k zníženiu symptómov.
Z operovaných pacientov 86% vykázalo zlepšenie symptómov so znížením o 30 - 90% na PASI, zatiaľ čo v kontrolnej skupine nedošlo k zlepšeniu (obr. 2). 60% pacientov v testovanej skupine dosiahlo zníženie príznakov najmenej o 50%. Pozitívny účinok odstránenia mandlí sa začal približne dva mesiace po operácii a trval dva roky pozorovacieho obdobia.
V sérii štúdií uskutočnených bez kontrolnej skupiny príznaky úplne zmizli u dvoch zo siedmich pacientov a čiastočne u ďalších dvoch po tonzilektómii. V dánskej štúdii so 74 pacientmi 32% uviedlo, že príznaky zmizli alebo sa aspoň výrazne zmiernili. Ďalších 39% potvrdilo mierne zlepšenie. Je zaujímavé, že medzi pacientmi, ktorých príznaky sa zhoršili v dôsledku bolesti v krku, a tými, ktorých príznaky neovplyvnili príznaky psoriázy, nebol žiadny rozdiel.
Aj v islandskej štúdii sa vedcom podarilo preukázať, že pacienti po tonzilektómii mali menej T lymfocytov, ktoré reagovali na proteíny streptokokov a keratínu a boli schopné migrovať do kože. Celkovo sa hodnotilo viac ako 100 prípadov tonzilektómie u pacientov s psoriázou s plakmi. Úspešnosť v dvoch najväčších štúdiách bola 71% a 86%.
Ktorým pacientom pomôže tonzilektómia?
Najsilnejšou súvislosťou medzi streptokokovým streptokokom a výskytom psoriázy je guttátová psoriáza. Je prekvapivé, že existuje iba niekoľko prípadových štúdií o účinku odstránenia mandlí s touto podformulárou. Napríklad druhé menované viedlo k úplnému vymiznutiu príznakov u dvoch jedenásť a päťročných detí. V inej štúdii malo päť z ôsmich pacientov (83%) príznaky úplne vyriešené, rovnako ako dve japonské sestry vo veku sedem a jedenásť rokov.
Aby bolo možné zistiť, ktoré skupiny pacientov by z odstránenia mandlí mali najväčší úžitok, musí teraz nasledovať ďalší výskum. V súčasnosti sa zdá, že pohlavie, vek, etnická príslušnosť, trvanie psoriázy a počet bolestí hrdla nemali žiadny vplyv na terapeutické výhody tonzilektómie. Možný prínos musí byť vždy zvážený oproti rizikám operácie. Patria sem hlavne bolesti v prvých dvoch dňoch po operácii a pooperačné krvácanie, ktoré sa vyskytuje v 3 - 6% prípadov. Bolesť uší sa môže vyskytnúť aj vtedy, ak bol poškodený nerv, ktorý inervuje jazyk a hrdlo (glossofaryngeálny nerv). Na druhej strane je infekcia chirurgickej rany zriedkavá a väčšina pacientov môže do dvoch týždňov obnoviť ľahkú fyzickú aktivitu.