Súčasný aspekt v chirurgickej liečbe gastroduodenálneho vredu - 25. júla 2016 -

Súčasný aspekt v chirurgickej liečbe gastroduodenálneho vredu

Najčastejšie (viac ako 80% pacientov) sa choroba lieči lekárskou (konzervatívnou) liečbou. Z týchto dôvodov všetka starostlivosť o odhalenie, ošetrenie a výdaj týchto pacientov spadá častejšie na plecia internistu. Chirurg sa donedávna objavoval pred pacientom, ktorý mal vred, keď vykazoval príznaky jednej z komplikácií vredovej choroby: perforácia vredu, krvácanie, penetrácia, malignita alebo deformácia žalúdka typu Smiden. Neskôr sa chirurgická metóda začala uplatňovať u pacientov, ktorí nepociťujú zlepšenie stavu po nespočetných pokusoch o konzervatívnu liečbu vrátane sanatória. Počet pacientov vyžadujúcich chirurgickú liečbu sa pohybuje od 25 do 30%.

V súčasnosti môžu byť operačnými indikáciami žalúdočného a dvanástnikového vredu rozdiel v absolútnych a hlavných indikáciách.

Absolútne údaje sú:

Perforujúci vred;
Vred komplikovaný stenózou;
Prenikajúci vred (slepá perforácia);
Vred komplikovaný krvácaním, ktoré nepodlieha liečbe drogami;
Žalúdočný vred „podozrivý“ z malignity.

Hlavné indikácie pre chirurgickú liečbu sú stanovené, keď lekárske ošetrenie strávené v stacionárnych podmienkach počas 6 - 8 týždňov určite neprináša výsledky a vred sa stáva chronickým. Zlyhanie lekárskeho ošetrenia nie je absolútnou indikáciou a ani neukladá
, chirurgická liečba však zostáva jediným riešením a musí sa vykonať bez veľkého oneskorenia.

Po zdôvodnení indikácií pre chirurgické ošetrenie chirurga zostáva určiť ďalšie dôležité momenty, ako napríklad: čas intervencie a typ operácie. Od tohto okamihu (okrem iných okolností: stav pacienta, trvanie ochorenia atď.) Sa bude brať do úvahy umiestnenie vredu, pretože z tohto hľadiska sa postoj k žalúdočnému vredu líši od postoja k dvanástnikovému vredu. Napríklad sa v súčasnosti predpokladá, že žalúdočný vred vyžaduje chirurgický zákrok, ak je správne lekárske ošetrenie počas 4 - 6 týždňov neúčinné. Pokiaľ ide o vred dvanástnika, vzhľadom na skutočnosť, že neexistuje nebezpečenstvo malignity, pri absencii ďalších komplikácií je možné ho operovať po dlhej dobe - od 6-7 týždňov po začiatku neúspešnej liečby niekoľko rokov. V každodennej praxi sa to často robí tak, ako to napísal S. S. Iudin v 30. rokoch: „Pri žalúdočnom vredu by sa podmienky liečenia mali obmedziť, tým bezpečnejšie, čím väčší vred, tým hlbší výklenok, pacient je starší a kyslosť nižšia. V prípade dvanástnikového vredu je operácia indikovaná, ak má pacient nudné lekárske ošetrenie, diétu a diétu… “

Mimoriadne dôležitým problémom je typ operácie, ktorý sa v obidvoch prípadoch uvádza.

Prvou operáciou žalúdka bola resekcia, ktorú prvýkrát vykonal v roku 1879 Pean. V roku 1881 vykonal túto operáciu veľký nemecký chirurg vo Viedni - Teodor Billroth. Súčasne resekciu žalúdka vykonávajú ďalší chirurgovia, napríklad Doyen, Koher, ktorí zlepšujú techniku. Ale tieto prvé resekcie boli urobené pri liečbe rakoviny žalúdka a iba Rydigier vykonal prvú resekciu žalúdka u pacienta s vredom v roku 1880. Ale komplikovaná technika prevedenia, vážne pokusy pacienta, nedostatok adekvátnej anestézie spôsobili, že sa od tejto operácie upustilo všetko na dlhodobú liečbu gastroduodenálneho vredu.

Z týchto dôvodov sa rozšíril všade pri liečbe ulceróznej choroby gastroenteroanastomózy (GEA) vykonávanej Wölflerom (1881) - predná predkolická GEA a upravená Hackerom (1885) - zadná retrokolonická GEA, Brenner (1891) - dorzálna predkolická GEA, Braun (1892) ) - Predná GEA s entero-enteroanastomózou, Billroth-Brenher (1892) - Ventrálna transmesokolická GEA atď.

Keďže išlo o operáciu ľahko uskutočniteľnú a dobre podporovanú pacientmi, GEA medzi metódami chirurgickej liečby tohto stavu prevládala 50 rokov (1881 - 1930).

Názor vtedajších chirurgov možno vidieť v odpovedi šéfredaktora časopisu Zauerbruch pod názvom Rydigierovho článku s názvom: „Prvá resekcia žalúdka pri vredovej chorobe“ - napísal tento skvelý chirurg svojej doby: s nádejou, že to bude posledná resekcia vredovej choroby “.

Až po bohatom materiáli na diskreditáciu sa tento postup kumuloval (poruchy evakuácie - „circulus vitiosus“ a najmä opakovanie peptického vredu - vo viac ako 35% prípadov), postupne sa nadviazala dominancia - distálna resekcia (1930 - 1950).

Distálna resekcia žalúdka bola stanovená ako patogénna metóda liečby vredov nasledujúcim spôsobom:

odstránenie ulceróznej lézie s vylúčením rizika recidívy alebo malignity;
maximálny pokles žalúdočnej sekrécie odstránením podstatnej časti fundickej sliznice a malého zakrivenia, zadržaním buniek vylučujúcich kyselinu, ako aj odstránením antra potlačením žalúdočnej fázy kyslej žalúdočnej sekrécie.

Obnovu zažívacieho traktu je možné vykonať pomocou gastroduodeno-anastomózy (Pean-Billroth-I, Koher, Habererove procedúry) alebo gastrojejuno-anastomózy (Billroth-II-Hofmeister-Finstererova procedúra, Reichel-Polya, Roux, Balfour atď.).

Ak bola distálna resekcia žalúdka vykonaná správne a podľa skutočných indikácií, zaistila veľké úspechy v liečbe vredovej choroby (S.S.Iudin, 1938 - 95% dobré a uspokojivé výsledky). Ak sa však uskutoční vo veľkom meradle, bez adekvátnych indikácií a často s technickými ťažkosťami, vedie resekcia k anatomickým a fyziologickým mrzačeniu, čím sa vytvorí nová patológia zhmotnená v prípade „syndrómu operovaného žalúdka“, ktorý zahŕňa viac ako 20 - 25% hmotnosti. operovaných pacientov. V tomto ohľade je oveľa výhodnejší postup Billroth-I, ktorý premiestňuje duodeno-bilio-pankreatický blok pri preprave potravín.

Hneď od začiatku chirurgického ošetrenia dastroduodenálneho vredu vzbudil záujem operácia konzervácie žalúdka tohto „orgánu, ktorý človeku prináša najväčšie a najdlhšie potešenie“ - I.I.Djanelidze. Táto operácia, ktorá takmer úplne znižuje neurogénnu kyslosť žalúdka a do veľkej miery kyslosť spôsobenú fázou žalúdka, ktorá je zodpovedná za interdigestívnu sekréciu, je vagotómia.

Vagotómia na hrudníku, ktorú prvýkrát vykonal v roku 1900 Jaboulay a ktorú upravili a zdokonalili Bircker (1912), Latarjet (1924) a Dragstedt (1943), zahŕňa delenie vagových kmeňov na úrovni dolného pažeráka a je možné ju vykonať dôkladne. veľmi zriedka) alebo brušné.
V roku 1948 zaviedli Jackson a Franckson kvôli odstráneniu vedľajších účinkov trupovej vagotómie (hnačka, steatorea) selektívnu vagotómiu, ktorá zachováva pečeňovú vetvu predného vagusu a celiakálnu vetvu zadného vagusu. Tieto 2 typy vagotómií tiež ovplyvňujú žalúdočnú motilitu (žalúdočná atónia a pylorická hypertenzia), a preto musia byť tieto operácie spojené s operáciami drenáže žalúdka: Heinecke-Miculicz (1886-1887), Braun (1892), Finney (1902). Judd (1923), D. Burlui (1969).
Supraselektívna (Hollender, 1967) alebo proximálna selektívna vagotómia (Holle, Hart, 1967) dosahujú denerváciu žalúdka, ale iba pre sektor vylučujúci kyselinu, pričom udržujú nedotknutú antropochlorickú pohyblivosť; drenážne postupy už nie sú potrebné.

Ak je dvanástnikový vred komplikovaný (krvácajúci, prenikajúci atď.) Lokalizovaný na zadnej strane žiarovky dvanástnika alebo ak je výrazne zvýšená hormonálna aktivita, gastrín (test s vysokým obsahom histamínu), je spojená obojstranná kmeňová vagotómia. s bulbantrektómiou (Jordanova chirurgia), ktorá spočíva v odstránení dvanástnikového bulbu vrátane ulceróznej lézie a odstránení antra žalúdka (prepylórového 5-7 cm) a prechod zažívacieho traktu sa obnoví terminoterminálnou gastroduodenálnou anastomózou typu Pean alebo gastrojejunal typu Billroth. II terminál-bočný.

Ak zhrnieme vyššie uvedené, spomenieme, že všeobecným trendom v liečbe vredových chorôb je čo najskôr aplikovať chirurgickú metódu na vredy rezistentné na správnu a opakovanú konzervatívnu liečbu so sklonom k zákrokom zachovávajúcim žalúdok.

V reakcii na sekulárny trend smerom k miniagresii a ochrane žalúdka sa dnes praktizuje rad laparoskopických vagotomických techník:

bilaterálna kmeňová vagotómia spojená s pneumatickou endoskopickou dilatáciou pyloru;
zadná trupová vagotómia s prednou seromyotómiou (Taylorova chirurgia);
zadná trupová vagotómia s prednou supraselektívnou vagotómiou.