Súradnice pre vzdelávanie pacienta s antitrombotickou terapiou

Súradnice pre vzdelávanie pacientov s antitrombotickou terapiou

Prvýkrát zverejnené: 18. septembra 2017

vzdelávanie

Redakčná skupina: MEDICHUB MEDIA

DVA: 10.26416/MED.118.4.2017.1050

Abstrakt

Antitrombotická terapia je aktuálnou témou kvôli mnohým nuansám zdôrazneným v súčasných pokynoch. Zahŕňa: personalizovanú terapiu, vzdelávanie pacientov a ich zapojenie do terapeutického aktu, profylaktické intervencie, spoločný prístup v multidisciplinárnom tíme. Účasť pacientov na terapeutickom úkone zohráva ústrednú úlohu v procese starostlivosti. V praxi rodinného lekárstva musí byť tento typ terapeutického zákroku správne valorizovaný a používaný.

Zhrnutie

Antitrombotická liečba je veľmi aktuálna terapia kvôli mnohým nuansám zvýrazneným v súčasných pokynoch. Podľa nich to zahŕňa: personalizovanú terapiu, vzdelávanie pacientov a účasť na terapeutickom akte, profylaktické intervencie, spoločný prístup v multidisciplinárnom tíme. Účasť pacienta na terapeutickom úkone hrá v procese starostlivosti ústrednú úlohu. V praxi rodinného lekárstva je potrebné tento prostriedok terapeutickej intervencie náležite oceniť a použiť.

Antitrombotická terapia je veľmi aktuálna téma prostredníctvom indikácií podložených dôkazmi a mnohými nuansami, ktoré ponúkajú sprievodcovia. Lekárska literatúra posledných 10 rokov zaznamenáva významný počet klinických štúdií, ale aj systematických prehľadov a metaanalýz, ktoré pristupujú k antitrombotickej liečbe, ktorá je v dynamickom raste, a to ako ponuka farmakologických prípravkov, tak aj ako odporúčanie.

Komplexný prístup pacienta, ktorý potrebuje antitrombotickú liečbu, kladie jeho účasť na terapeutickom úkone ako podstatná súčasť. Európska príručka fibrilácie predsiení - ESC/EACTS 2016 - považuje zapojenie pacienta za ústredné miesto integrovanej starostlivosti. Tento proces zahŕňa vzdelávanie, povzbudenie a splnomocnenie na sebaovládanie, zdieľanie rozhodnutí s tímom starostlivosti. Konečným cieľom je informovaný a zapojený pacient oprávnený vykonávať určité intervencie.

Antitrombotická terapia zahŕňa štandardizovanú metodológiu z hľadiska indikácií, kontraindikácií a tiež vyžaduje dôkladné vyhodnotenie interferencie (lieky, potraviny, doplnky výživy). Ďalšou povinnou kvalitou je individualizácia terapie, ktorá bude brať do úvahy: indikácie pre výber, kontraindikácie, vedľajšie účinky, efektívnosť nákladov, komorbidity pacientov, tolerancia. Individualizácia v antitrombotickej liečbe si vyžaduje špeciálne schopnosti lekára, ale aj trvalý zásah, aby sa zabezpečilo dobré dodržiavanie liečby. Poradenstvo pacientom sa ako také stáva nevyhnutnou súčasťou monitorovania pacientov.

Hlavné prvky vzdelávania pacientov sú zamerané na: vedomosti o chorobe, sebakontrola a poradenstvo.

Pre zaistenie súladu a dodržiavania liečby sú dôležité pacientove znalosti choroby, znalosť zhoršujúcich sa faktorov a prognóza.

Rozpoznávanie znakov, symptómov a komplikácií choroby je ďalším dôležitým medzníkom pri jej sledovaní, ale aj pri predchádzaní recidívam.

V Americkom sprievodcovi po liečbe venóznym tromboembolizmom z roku 2017 (1) sú identifikované príznaky naznačujúce recidívy (periférny edém, parestézie alebo bolesť svalov, bolesť na hrudníku, palpitácie, dyspnoe, hemoptýza), ktoré musí pacient uznať, aby navštívil lekára.

Antitrombotická farmakologická liečba zahŕňa uskutočnenie individualizovanej schémy. Indikácia antikoagulácie zohľadňuje riziko trombózy v rovnováhe s rizikom krvácania. V tejto súvislosti je užitočné použiť skóre CHA2DS2-VASc a HAS-BLED na presnejšiu kvantifikáciu rizika mŕtvice u pacientov s fibriláciou predsiení a krvácaním u pacientov s fibriláciou predsiení pri perorálnej antikoagulačnej liečbe. Výber typu liečby sa zameriava na terapeutickú skupinu, respektíve antiagreganciá alebo antikoagulanciá (antivitamíny K alebo priame antikoagulanciá), ale aj na použitý režim (protidoštičková doštička s jednou doštičkou, dvojitá protidoštičková látka, dvojitá alebo trojitá liečba, ktorá zahŕňa kombináciu protidoštičkovej a inej antikoagulancie ). Indikácia, ktorú urobí lekár, bude brať do úvahy typ ochorenia, typ lieku, vedľajšie účinky, bezpečnostný profil, ale aj výber pacienta.

Znalosť pacienta o špecifikách ochorenia a indikovaných liekoch zabezpečí jeho súlad s liečbou. súlad to znamená, že pacient pochopil potrebu terapie a prijíma odporúčania, čo nestačí. Hlavným cieľom je adherencia (aplikácia liečby) a vytrvalosť (podpora liečby).

Priľnavosť pri liečbe je to nevyhnutné nielen pre účinnosť terapie, ale aj pre kontrolu recidív a komplikácií. Nedodržiavanie môže byť zámerne, sú generované napríklad: strachom pacienta z tejto terapie, intoleranciou alebo vysokými nákladmi (priame antikoagulanciá - dabigatran, rivaroxaban, apixaban, enoxaban - majú vysoké ceny). Na základni a neúmyselné nedodržanie môžu to byť: nepochopenie indikácií, zdravotné postihnutie pacienta alebo vynechanie zabudnutím dávky. Dodržiavanie liečby v prípade antitrombotickej liečby vyžaduje veľmi dôkladný dohľad, najmä preto, že sa jedná o dlhodobú liečbu.

Podľa Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) (2) má dodržiavanie dlhodobej liečby päť dimenzií: sociálno-ekonomické faktory, faktory závislé od terapie, faktory závislé od pacienta, faktory závislé od stavu a faktory závislé od zdravotného systému.

Sociálno-ekonomické faktory treba brať do úvahy: vek, pohlavie, rasu pacienta, ekonomické a sociálne postavenie, komunitné organizácie, zdravotné programy, ale aj náklady na drogu.

Terapeutické charakteristiky, ako napríklad: účinnosť, zložitosť režimu, trvanie liečby, vedľajšie účinky, bezpečnostný profil, interferencie, sa budú počítať pri špecifikácii liečby, ale aj pri zvažovaní potreby jej úpravy. Napríklad liek s rýchlejším nástupom účinku a kratšou dobou eliminácie poskytuje ľahší prechod na inú terapiu a je faktorom voľby.

pacient je to určite kľúčový prvok rovnice. Pri špecifikácii výchovného prístupu je potrebné zohľadniť jeho zraniteľnosť, ktorú vyvoláva strach z liečby, nepochopenie indikácií alebo zabudnutie na podanie dávky. Kvalita prenášaných informácií je umocnená účasťou pacienta na terapeutickom úkone. Účasť pacienta na terapeutickom úkone a jeho školenie zamerané na získanie schopností sebakontroly je navyše hlavnou známkou liečby v akomkoľvek type aktuálneho terapeutického odporúčania.

podmienky konkrétne faktory ako sú komorbidita, zdravotné postihnutie, závažnosť symptómov, užívanie/zneužívanie alkoholu alebo drog sú ďalším segmentom ovplyvňujúcim dodržiavanie liečby.

Systém zdravotníctva, podľa štruktúry, stupňa prístupnosti, stupňa dopytu, úrovne zdrojov, úrovne vedomostí, kvality vzťahu lekár - pacient, je ďalšou dimenziou dodržiavania liečby. Prístup k primeranej liečbe si vyžaduje rovnováhu medzi prístupom k modernej liečbe a rozumným využívaním zdrojov. Kľúčové správy WHO o dodržiavaní dlhodobej liečby (2) zdôrazňujú potrebu podpory pacienta pri dosahovaní dobrého dodržiavania pomocou komplexných metód a multidisciplinárneho prístupu. Dobré dodržiavanie liečby zvyšuje bezpečnosť pacienta, ovplyvňuje náklady na zdravotný systém a určuje jeho účinnosť.

Samospráva pacienta

Pacient musí byť zapojený do terapeutického aktu a musí byť aktívnym účastníkom vzdelávacieho programu. Cieľom vzdelávacieho procesu nie je iba osvojenie si vedomostí, ale aj získanie zručností, ktoré mu umožňujú zvládnuť sám niektoré intervencie potrebné na dohľad nad chorobami.

Dôležitosť zapojenia pacienta a samoriadenia je novým a dôležitým bodom v najnovšom Sprievodcovi fibriláciou predsiení Európskej kardiologickej spoločnosti (3). Edukácia pacientov je hodnotená odporúčanou triedou I, úrovňou dôkazu C a odporúča sa vo všetkých fázach riadenia fibrilácie predsiení. Účasť pacientov na terapeutickom akte a samoriadiacich akciách je tiež vysoko hodnotená (trieda odporúčaní IIa) a považuje sa za hlavnú úlohu. Pacient bude poučený o rizikových faktoroch, ako aj o príznakoch recidívy alebo komplikácií (mŕtvica, pľúcna tromboembólia, krvácanie).

Krvavé krvácanie je hlavným rizikom pacienta s antitrombotickou liečbou. Rizikové faktory krvácania u pacienta s fibriláciou predsiení v antikoagulačnej liečbe sú v príručke uvedenej v bode 3 identifikované ako modifikovateľné, potenciálne modifikovateľné a nemeniteľné.

Modifikovateľné faktory sú: nekontrolovaná hypertenzia (systolická nad 160 mm Hg), nestabilný INR alebo mimo terapeutického rozsahu, lieky predisponujúce ku krvácaniu (nesteroidné protizápalové lieky, protidoštičkové látky) a prebytok alkoholu (viac ako 8 jednotiek/týždeň).

Potenciálne modifikovateľné faktory sú: anémia, porucha funkcie obličiek alebo pečene, trombocytopénia/trombocytopatia.

Zistili sa nezmeniteľné rizikové faktory: vek (nad 65 rokov u mužov a 75 rokov u žien), anamnéza závažného krvácania, cievna mozgová príhoda, dialýza obličiek alebo transplantácia obličky, cirhóza pečene, genetické faktory.

Monitorovanie liečby (napr. INR pri liečbe antivitamínom K) zahŕňa úzku spoluprácu lekára a pacienta.

Odporúčané témy poradenstva sú:

  • strava pacienta a prvky, ktoré interagujú s antikoagulačným účinkom (napríklad ľubovník bodkovaný);
  • alkohol, konzumácia tabaku;
  • súbežná medikácia, ktorá interferuje s antitrombotickou liečbou: nesteroidné protizápalové lieky, kortikosteroidy, antikoncepčné prostriedky, antimykotiká, klaritromycín, karbamazepín, fenobarbital, amiodarón, chondroitín atď.;
  • komorbidity, ktoré zvyšujú riziko krvácania:
    • zhoršená funkcia obličiek/pečene, trombocytopénia;
    • Nekontrolovaná hypertenzia, anémia, riziko pádu, novotvary, srdcová revaskularizácia;
    • chirurgický zákrok, mŕtvica.
  • genetické faktory ovplyvňujúce účinok antitrombotík (cytochróm CYP2C9 genotyp * 2 a * 3 a VKORC1-1639 genotyp GG/GA/AA);
  • vzťah lekár - pacient - rodina - komunita - zdravotný systém;
  • zabezpečenie voľby liečby pacientom;
  • programy vzdelávania pacientov (napríklad komunitné organizácie);
  • zabezpečenie kontrolných návštev;
  • metódy zvyšovania adhézie;
  • nefarmakologické terapeutické metódy;
  • tím multidisciplinárnej starostlivosti (rodinný lekár, kardiológ, neurológ, ďalší špecialisti).

Edukácia pacienta s antitrombotickou terapiou je nevyhnutná, pretože dodržiavanie liečby je neoptimálne, efektívne a dôležité vzhľadom na závažné komplikácie súvisiace s touto nevyhnutnou liečbou.

Vzdelávanie pacientov sa ukazuje ako efektívny terapeutický zásah. V prípade tak ťažko monitorovateľnej antitrombotickej terapie je obzvlášť dôležitá hodnota vzdelávania pacientov. V praxi rodinného lekárstva je potrebné tento prostriedok terapeutickej intervencie náležite oceniť a použiť.