Švajčiarske lekárske fórum - Keď odtok hrudníka podporuje mliečnu tvorbu
DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2017.03130
Zverejnenie: 6. decembra 2017
Švajčiarske medové fórum 2017; 17 (49): 1103 - 1106
Ralph Feller a, dipl. Lekár; DR. med. Claudia Fernkorn b; Maria Mair c, dipl. Lekár; DR. med. Susann Endermann nar
Pridruženia keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down
Oddelenie anestézie a intenzívnej medicíny, Kantonálna nemocnica Baden, Baden, a bývalý zamestnanec Kliniky anestéziológie, intenzívnej medicíny, záchrannej a bolestivej medicíny, Kantonálna nemocnica St. Gallen, St. Gallen; b Oddelenie anestézie a perioperačného lekárstva, Nemocnica Muri, Muri, a bývalý zamestnanec Oddelenia anestéziológie, intenzívnej medicíny, záchrannej a bolestivej medicíny, Kantonálna nemocnica St. Gallen, St. Gallen; c Klinika anestéziológie, intenzívnej medicíny, záchranných a bolestivých liekov, kantonálna nemocnica St. Gallen, St. Gallen
pozadie
U 73-ročného pacienta bola vykonaná elektívna laparoskopická hysterektómia s ľavou adnexektómiou, ako aj radikálna panvová a para-aortálna lymfadenektómia z dôvodu adenokarcinómu corpus uteri.
Správa o prípade
Po progresívnom klinickom zhoršení jej celkového stavu už v prvý pooperačný deň došlo u pacientky k druhému pooperačnému dňu septický šok s akútnym zlyhaním obličiek, ak sa vyskytli klinické príznaky úniku z čreva. Potom sa uskutočnili tri laparotómie v priebehu 72 hodín s opakovaným zašitím únikov tenkého čreva a intraabdominálnym výplachom. Po kardiopulmonálnej stabilizácii bol pacient o týždeň neskôr preložený na normálne chirurgické oddelenie.
Pokiaľ bol priebeh naďalej komplikovaný, bolo vykonaných niekoľko vyšetrení torakoabdominálnou počítačovou tomografiou (CT), ako aj intervencie na brušnú revíziu, ak sa vyskytli opakované podozrenia na únik.
Po kardiopulmonálnej dekompenzácii počas prerušovanej dialýzy bolo v rámci vyšetrovania príčiny vykonané ďalšie torakoabdominálne CT vyšetrenie. Okrem pretrvávajúceho úniku čreva boli na oboch stranách nájdené nové veľkoobjemové pleurálne výpotky, ktoré neboli zistiteľné v CT hrudníka/brucha asi o 72 hodín skôr.
Z dôvodu vedúcej poruchy dýchania bola vrátená na chirurgickú jednotku intenzívnej starostlivosti a kanály na hrudník boli umiestnené vľavo a vpravo. Počas vpichu sa z oboch strán vyprázdnil asi liter kvapaliny mliečnej farby (obr. 1A, 1B).
celá obrazovka Obrázok 1: Ľavá pleurálna drenážna nádoba (A.) a pleurálna drenážna nádoba vpravo (B.), ktoré sa užíva približne 24 hodín po zavedení hrudného odtoku.
Pri diferenciálnej diagnostike sa s najväčšou pravdepodobnosťou uvažovalo o chylotoraxe alebo infúznom hrudníku. Na laboratórnu diferenciáciu sa na vyhodnotenie priebehu a vylúčenie nesprávnych meraní odobrali rôzne parametre z pleurálnych punkcií na oboch stranách a z krvi (tabuľka 1) do troch po sebe nasledujúcich dní.
| Stôl 1: Hodnoty pacienta v 1. až 3. deň po odtoku hrudníka vložte do oboch strán, hodnoty odtoku z hrudníka a séra. | ||||
| hodnoty | Pravý hrudný odtok | Ľavý hrudný odtok | sérum | |
| 1 deň | Glukóza (mmol/l) | 73,2 | 4.6 | 11.4 |
| Cholesterol (mmol/l) | 0,1 | 0,6 | 7.3 | |
| Triglyceridy (mmol/l) | 11 | 11.2 | 4.3 | |
| Elektroforéza lipidov | Výsledok nejasný; Chylomikróny pravdepodobne | Výsledok nejasný; Chylomikróny pravdepodobne | ||
| Celkový obsah bielkovín (g/l) | 7. | 110 mg/dl (> 1,24 mmol/l | ||
| Cholesterol 1 | ||||
| Kvocient glukózového bodu v sére 0,6) | ||||
| Pseudochylotorax (cholesteroltorax) | Chylomikróny nezistiteľné | |||
| Obsah triglyceridov 200 mg/dl (> 5,18 mmol/l) | ||||
| Kvocient triglyceridov cholesterolu:> 1 | ||||
| Infúzny hrudník cez TPE (Smof-Kabiven® central, 1477 ml) | Glukóza: 187 g (= približne 126 g/l = približne 700 mmol/l) | |||
| Triglyceridy so stredným reťazcom: 16,9 g | ||||
| Empyém | LDH> 200 IU/l (exsudát) | |||
| pH 85% neutrofilných granulocytov | ||||
| Microbiolog. Dôkaz bakteriálneho rastu | ||||
| TPE = celková parenterálna výživa | ||||
Pokiaľ bola etiológia podozrenia na bilaterálny chylotorax nejasná a stav pacienta sa po úľave od výpotku rýchlo stabilizoval, začali sme s konzervatívnymi terapeutickými opatreniami v podobe špecifickej diéty s nízkym obsahom tukov a substitúcie somatostatínom (pozri nižšie). 2. deň po zavedení hrudných drénov sa rýchlosť dodania drenáže ľavej časti hrudníka významne znížila a drenážna tekutina sa vyčistila ako sérová tekutina. Jednoznačné zlepšenie nastalo aj na pravej strane po ďalších 2 dňoch. Na siedmy deň po punkcii bolo odstránenie hrudnej drenáže po ukončení podpory prerušené. Brušno-chirurgický priebeh bol stále komplikovaný, ale s jasnou pľúcnou stabilizáciou a dokonca aj pri následných kontrolách boli rádiologické snímky hrudníka (CT a röntgen) normálne.
diskusia
Mliečne zafarbená pleurálna tekutina môže byť spôsobená rôznymi patofyziologickými procesmi. Na rozlíšenie medzi chylotoraxom, cholesterolovým hrudníkom (alebo pseudochylotoraxom), pleurálnym empyémom a infúznym hrudníkom sa môže použiť laboratórna analýza pleurálnej drenážnej tekutiny a krvi.
Po prekvapivom dodaní mliečnej tekutiny na obe strany pomocou novoinštalovanej hrudnej drenáže u nášho pacienta bola vykonaná laboratórna analýza pleurálnej drenážnej tekutiny na oboch stranách a pacientovej krvi. Na základe zhromaždených hodnôt nebolo možné jednoznačne priradiť patofyziologický pôvod pleurálnych výpotkov, ale s najväčšou pravdepodobnosťou sa predpokladal chylotorax, ak boli pôvodne chylomikróny pravdepodobne pozitívne (v priebehu kurzu negatívne) a obsah zodpovedajúcich triglyceridov alebo cholesterolu, ako aj triglycerid-cholesterolu Podiely (tab. 1 a 2, kurzíva).
Chylothorax je definovaný ako akumulácia chyly v pleurálnom priestore, ktorú možno pripísať úniku hrudného potrubia alebo - menej často - iným lymfatickým traktom. Aj keď sú k dispozícii spoľahlivé údaje o frekvencii pooperačného alebo fetálneho chylotoraxu, o prevalencii spontánneho chylotoraxu nie je dostatok literatúry. Etiologicky existujú tri patofyziologické príčiny chylotoraxu u dospelých: traumatické (iatrogénne a neiatrogénne), netraumatické a idiopatické (tabuľka 3), pričom chylotorax sa zvyčajne vyskytuje na jednej strane.
Interpretovali sme obsah triglyceridov v ľavej pleurálnej drenážnej tekutine, ktorý už 2. deň kontroly zreteľne klesal v porovnaní s pravou stranou, so súčasným, zreteľne klesajúcim odtokovým výkonom a vizuálnym objasnením tekutiny dopravovanej na ľavú stranu ako už začínajúci proces hojenia alebo uzavretie úniku chyly.
Mikrobiologické vyšetrenie pleurálnych punkcií zostalo normálne (nebol zistiteľný žiadny bakteriálny rast, inkubácia 7 dní). Zaznamenané hodnoty pH a glukózy tiež hovorili proti empyému ako príčinnému nálezu.
Konečnou diferenciálnou diagnózou mliečne sfarbenej drenážnej tekutiny bol pseudochylotorax. Toto je však zriedkavá príčina väčšinou chronického pleurálneho výpotku v dôsledku reumatických chorôb alebo tuberkulózy s vysokým obsahom cholesterolu a nízkym obsahom triglyceridov. Pri absencii anamnézy chronického reumatického ochorenia a kvôli nevhodne nízkym hodnotám cholesterolu s vysokými triglyceridmi v pleurálnej drenáži na oboch stranách sme to vylúčili. Tuberkulínový test sa neuskutočnil.
Náš pacient nemal ani hrudný chirurgický zákrok, ani dočasnú centrálnu venóznu punkciu (CVC, Sheldonov katéter atď.) Alebo traumu. Nezistili sa ani náznaky zvýšenia vnútrohrudného tlaku (silné zvracanie/kašeľ) v zmysle preťaženia lymfodrenáže, nadprodukcie lymfy alebo zmeny v zložení, takže v prípade nášho pacienta zostáva výskyt bilaterálneho chylotoraxu etiologicky nejasný.
To najdôležitejšie pre prax
• Výskyt spontánneho bilaterálneho chylotoraxu je zriedkavý klinický jav. Pravdepodobne v neposlednom rade kvôli vzácnosti v odbornej literatúre neexistujú takmer žiadne použiteľné štúdie alebo dokumenty, ktoré by sa dali použiť pri hľadaní príčiny alebo v súvislosti s terapeutickými prístupmi.
• Na diferenciálne diagnostické objasnenie chylotoraxu je potrebné paralelné laboratórne vyšetrenie punkcie a krvi.
• V závislosti od závažnosti a dynamiky kliniky je možný konzervatívny prístup, aj keď dôkazy o týchto opatreniach - najmä v prípade spontánneho chylotoraxu - nie sú jasné.
Vyhlásenie o zverejnení
Autori v súvislosti s týmto príspevkom neprehlásili žiadne finančné ani osobné súvislosti.
Korešpondenčná adresa
Ralph Feller, dipl. lekára
Badenská kantonálna nemocnica
V Ergeli 1
CH-5404 Baden
ralph.feller [at] ksb.ch
literatúry
1 sign HH, Strasbourg CP, et al. Možnosti liečby chylotoraxom. Dtsch Arztebl. 2013; 110 (48): 819-26.
2 Hillerdal G. Chylothorax a pseudochylothorax. Eur Respir J. 1997; 10: 1157-62.
3 McGrath EE. Chylothorax: etológia, diagnostika a terapeutické možnosti. Respir Med. 2010; 104: 1–8.
4 Vyšetrenie hrudných výpotkov. Laboratórna klinika aktuálna. Laboratórium pre klinickú diagnostiku GMBH & CO. KG Info 8/2011.
5 Liečba chylotoraxu. UpToDate, posledná aktualizácia 19. februára 2016.
Publikované na základe autorskej licencie
„Uvedenie zdroja - nekomerčný - NoDerivatives 4.0“.
Žiadne komerčné opätovné použitie bez povolenia.
Pozri: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/