Švajčiarske lekárske fórum - Polyglobuly pri zneužívaní androgénnych anabolických steroidov

DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2019.08264
Zverejnenie: 25.09.2019
Swiss Med Forum. 2019; 19 (3940): 655-658

DR. med. univ. (A) Michael Walter Kuhn a, Dr. med. Stefan Bilz b, prof. Dr. med. Michael Brändle a

Pridruženia keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down

všeobecné vnútorné lekárstvo/rodinný lekár, b klinika pre endokrinológiu, diabetológiu, osteológiu a metabolické choroby

pozadie

Polyglobulia je nielen typickým vedľajším účinkom suprafyziologickej liečby testosterónom, ale vyskytuje sa tiež pomerne často pri fyziologickej substitučnej liečbe. Menej známa, ale rovnako klinicky relevantná, je polyglobulia pri zneužívaní androgénnych anabolických steroidov (AAS). Nielen v profesionálnej kulturistike, ale čoraz viac aj s ambicióznymi hobby kulturistami sa AAS užíva, často v kombinácii s inými látkami. Okrem potencie a liekov na chudnutie sú AAS podľa Antidoping Švajčiarsko treťou najčastejšie nelegálne konzumovanou látkou.

Správa o prípade

anamnese

Rodinný lekár 55-ročného muža v naliehavých prípadoch poslal na ďalšie objasnenie z dôvodu bolesti hlavy, ktorá trvala tri týždne, všeobecnej slabosti, zníženej schopnosti riadenia a opakovaných záchvatov slabosti bez straty vedomia.

Stav a zistenia

Pri prijatí bol pacient afebrilný, kardiopulmonálny kompenzovaný hodnotami hypertenzného krvného tlaku (169/102 mm Hg) a pôsobivý bol svalový návyk s Mss indexom tela (BMI) 33,2 kg/m 2. Stav pokožky vykazoval niekoľko lézií akné v oblasti hornej časti chrbta a ramien, ktoré boli vysoko nad úrovňou kože, sternotomická jazva a zúbky podobné zubom na oboch bradavkách.

Laboratórne testy preukázali hemoglobín 210 g/l, hematokrit 0,59 a poruchu funkcie obličiek s eGFR 52 ml/min (tab. 1).

Stôl 1: Patologické laboratórne nálezy pri prijatí.
Laboratórne parametre	výsledok	Štandardná hodnota
Hematokrit	0,597	0,40-0,54
hemoglobín	210 g/l	140 - 180 g/l
Erytrocyty	6,7 T/l	4,6-6,4 T/l
Krvné doštičky	122 g/l	150-300 g/l
močovina	8,5 mmol/l	2 - 8 mmol/l
Kreatinín	132 umol/l	1,0 mmol/l
FSH	1,82 U/l	1-9 U/l
Ľ	0,25 U/l	1-9 U/l
Bez testosterónu	17,1 pmol/l	31-142 pmol/l
Centrum referenčných hodnôt pre laboratórnu medicínu (ZLM), Kantonálna nemocnica St. Gallen

Analýza arteriálnych krvných plynov nepreukázala žiadny dôkaz hypoxémie. Osobná anamnéza pacienta odhalila ochorenie koronárnych artérií (CHD) pomocou dvojitého aortokoronárneho bypassu pre hlavný kmeň a stenózy RIVA uskutočnené pred štyrmi rokmi. Pri spätnom pohľade boli v tomto bode už badateľné polyglobuly s hemoglobínom 208 g/l a hematokritom 0,61.

Stanovenie hladiny erytropoetínu vykonané rodinným lekárom pred hospitalizáciou bolo v normálnom rozmedzí; pri absencii mutácie v géne JAK2 sa nepreukázala polycytémia vera.

Vzhľadom na svalovú postavu a kulturistiku bolo podozrenie na anabolické zneužívanie. Na otázku pacient potvrdil, že až pred mesiacom ako príprava na súťažné injekcie podával intramuskulárne 2 × 200 mg propionátu testosterónu týždenne intramuskulárne v trojdňových intervaloch, aby zvýšil výkon a vybudoval svalovú hmotu. Tento depotný prípravok je svojím účinkom porovnateľný s testosterón enantátom schváleným vo Švajčiarsku. Preto pri absencii dôkazov alternatívnej etiológie - najmä absencie chronickej hypoxémie, malignít alebo polycytémie vera - sa stanovila diagnóza polyglobúlie v dôsledku opakovaného používania AAS. Zistilo sa, že ďalšími biochemickými znakmi predchádzajúceho anabolického zneužívania sú folikuly stimulujúci hormón (FSH) s nízkou normálnou hodnotou 1,82 U/l a znížený luteinizačný hormón (LH) 0,25 U/l s patologicky zníženým obsahom voľného testosterónu o 17,1 pmol/l (Tab 1).

terapia

Aby sa zabránilo tromboembolickej komplikácii, uskutočnili sa trikrát krvné cievy (450 ml každé s tekutou substitúciou) a začala sa profylaktická antitrombotická terapia nízkomolekulárnym heparínom. Pacienta bolo možné prepustiť domov po šiestich dňoch s hemoglobínom 192 g/l bez príznakov. Vedľajšie účinky zneužívania AAS boli s pacientom podrobne prediskutované.

diskusia

Polyglobulia je definovaná ako zvýšenie počtu červených krviniek so zvýšením hematokritu a/alebo hemoglobínu nad hodnoty normy špecifické pre dané pohlavie (0,52 hematokritu, 185 g/l hemoglobínu u mužov alebo 0,48 a/alebo 165 g/l u mužov. Žena) [1]. Podľa etiológie sa polyglobuly delia na primárnu, sekundárnu a kombinovanú formu. Špeciálnou formou je relatívna polyglobulia v súvislosti so zníženým objemom plazmy, ktorá sa tiež nazýva pseudoglobulia. Častými príčinami polyglobúlie sú chronická hypoxia (fajčenie, pľúcna alebo srdcová hypoxémia vrátane syndrómu spánkovej apnoe), lieky (erytropoetín, testosterón alebo AAS, diuretiká) ) alebo zriedkavejšie polycytémia vera alebo neoplazmy produkujúce erytropoetín (karcinóm obličkových buniek, hepatocelulárny karcinóm, hemangioblastóm a ďalšie) (obr. 1) [1].

celá obrazovka Obrázok 1: Vyjasňovací algoritmus a najbežnejšie príčiny vzniku polyglobulov. * Hmotnosť erytrocytov sa počíta strojom; je to počet erytrocytov na mikroliter (referenčná hodnota: 4,6–6,4 T/l).

Bez ohľadu na pôvodnú etiológiu sa v dôsledku výslednej hyperviskozity môžu vyskytnúť nasledujúce príznaky: únava, bolesti hlavy, poruchy zraku až po krátkodobú stratu videnia, myalgia, slabosť, parestézia a duševné spomalenie na znak zhoršeného prívodu kyslíka do centrálneho nervového systému. V extrémnych prípadoch môžu nastať tromboembolické komplikácie s klinickým obrazom prechodného ischemického záchvatu alebo cievnej mozgovej príhody (Tab. 2).

Tabuľka 2: Najčastejšie vedľajšie účinky zneužívania testosterónu a ASA.
Kardiovaskulárny systém	Zvýšené riziko ICHS, náhlej srdcovej smrti a mozgovej príhody
	Kardiomyopatia
	Dyslipidémia (HDL-C ↓ ↓, LDL-C ↑)
	Arteriálna hypertenzia
	Polyglobuly
Endokrinný systém	Atrofia semenníkov a porucha spermogenézy
	Erektilná dysfunkcia
	Gynekomastia
	akné
	Virilizácia u žien
	Prostatická hyperplázia, pravdepodobne zvýšené riziko rakoviny prostaty
pečeň	Steatosis hepatis a nádory pečene (17-alfa-alkylované látky)
Neuropsychické poruchy	Depresia a po odstavení nedostatok pohybu a apatia, zmeny nálady
	Zvýšená agresivita
Muskuloskeletálny	Pretrhnutie šľachy
Upravené z [6].

Klinika, laboratórne výsledky a predovšetkým informácie o pacientovi boli rozhodujúce pre diagnostiku polyglobúlie vyvolanej AAS. Neexistujú dôkazy o alternatívnych príčinách polyglobúlie.

Kardiovaskulárne riziko sa významne zvyšuje pri zneužívaní AAS. Náhla srdcová smrť, infarkt myokardu a mozgové príhody sú typické, niekedy smrteľné komplikácie. Okrem polyglobúlie sú dôležitými rizikovými faktormi dyslipidémia s často výrazným poklesom „lipoproteínového cholesterolu„ s vysokou hustotou “(HDL-C) a„ nízkohustotný “nárast lipoproteínového cholesterolu (LDL-C), ako aj hypertrofia ľavej komory. Ochorenie koronárnych artérií, ktoré je pacientom známe, je preto potrebné vnímať aj v súvislosti so zneužívaním AAS.

Polyglobulia je známy, častý a lineárny na dávke závislý vedľajší účinok testosterónu alebo AAS. Pravidelný krvný obraz je tiež indikovaný v prvých mesiacoch substitučnej liečby hypogonadizmom testosterónom [2]. V randomizovaných štúdiách substitučnej liečby testosterónom pri hypogonadizme sa preukázalo, že riziko polyglobúlie významne stúpa so zvyšujúcim sa dávkovaním, väčšinou u mužov vo veku nad 60 rokov [3]. Patofyziologicky sú polyglobuly založené na potlačení tvorby hepcidínu, dôležitého regulátora metabolizmu železa, a na stimulácii tvorby erytropoetínu. To na jednej strane vedie k rekalibrácii „nastavenej hodnoty“ erytropoézy pre erytropoetín a na druhej strane k zvýšenému využitiu železa alebo absorpcii železa v čreve (obr. 2) [4].

celá obrazovka Obrázok 2: Patogenetické mechanizmy anabolicky indukovaných polyglobulov. Odpoveď: Testosterón vedie k inhibícii pečeňovej syntézy hepcidínu, a tým k zvýšenému využívaniu železa v čreve ⇒ polyglobúlia. B: Testosterón stimuluje produkciu erytropoetínu (EPO) v obličkách a mení tak nastavenú hodnotu EPO ⇒ polyglobulia.

Zneužívanie anabolických steroidov je tiež častým javom medzi amatérskymi športovcami, hoci chýbajú presné informácie o epidemiológii. Často sa testosterón a AAS používajú súčasne. Dávky až 1 000 mg testosterónu týždenne sú úplne bežné. Okrem internetu je takzvaná „Čierna kniha“ zdrojom, ktorý široko využívajú laici, ktorí majú záujem, a poskytuje podrobné informácie o používaní AAS [5].

Okrem prevažne atletického návyku pacienta sú typickými klinickými príznakmi zneužívania testosterónu a AAS akné, gynekomastia a atrofia semenníkov. Nie je neobvyklé, že sa to určuje ako súčasť posúdenia neplodnosti. Psychologické zmeny, ako je depresia so všeobecne zníženou aktivitou, sa pozorujú hlavne pri vysadení anabolických steroidov, čo sa dá vysvetliť dlhodobou nízkou hladinou testosterónu pri absencii endogénnej syntézy. Zvýšená agresivita v prípade zneužívania anabolických steroidov je jav, ktorý je čoraz viac popísaný v lekárskej literatúre, ale netreba ho nevyhnutne očakávať (Tab. 2).

Podľa našich skúseností pacienti často hlásia použitie AAS iba váhavo a až po konkrétnom vyšetrení. O to dôležitejšie je informovať ich o pravidelne sa vyskytujúcich a niekedy smrteľných vedľajších účinkoch a podporovať ich pri ukončení liečby. Často je indikovaná psychoterapeutická podpora.

To najdôležitejšie pre prax

• Pri diagnostikovaní polyglobúlie sa má okrem polycytémie vera, chronickej hypoxémie so zvýšenou tvorbou erytropoetínu alebo podávaním erytropoetínu brať do úvahy aj zneužívanie anabolických steroidov.

• Viditeľnými znakmi zneužívania anabolických steroidov sú nadmerné svalové proporcie, atrofia semenníkov, často spojená s akné v oblasti ramien, krku a hornej časti chrbta, gynekomastia a neplodnosť. Náhla srdcová smrť, infarkt myokardu a mozgové príhody sú možné smrteľné vedľajšie účinky.

• V laboratórnych testoch sú nápadné potlačené gonadotropíny, niekedy výrazne zvýšené hladiny testosterónu pri použití testosterónových prípravkov, polyglobuly a typická dyslipidémia so signifikantne zníženým HDL-C.

• Ak existuje oprávnené podozrenie, je potrebné kontaktovať pacienta a informovať ho o vedľajších účinkoch zneužívania AAS. Mala by mu byť poskytnutá pomoc pri zastavovaní látok.

Vyhlásenie o zverejnení

Autori v súvislosti s týmto príspevkom neprehlásili žiadne finančné ani osobné súvislosti.

Úvery

Korešpondenčná adresa

DR. med. univ. (A)
Michael Walter Kuhn
Cvičte komunitu
Plsťová továreň
Lerchenfeldstrasse 9
CH-9500 Wil (SG)
michael.kuhn [at] hin.ch

literatúry

1 Keohane C, McMullin MF, Harrison C. Diagnóza a manažment erytrocytózy. BMJ. 2013; 347.

2 Middleton T, Turner L, Fennell C, Savkovic S, Jayadev V, Conway J a kol. Komplikácie injekčného testosterónu undekanoátu v rutinnej klinickej dobe. Eur J Endocrinol. 2015; 172 (5): 511-7.

3 Bachman E, Feng R, Travison T, Li M, Olbina G, Ostland V, al. Testosterón potláča hepcidín u mužov: potenciálny mechanizmus pre erytrocytózu indukovanú testosterónom. J Clin Endocrinol Metab. 2010; 95 (10): 4743-7.

4 Bachman E, Travison TG, Basaria S, Davda MN, Guo W, Li M a kol. Testosterón indukuje erytrocytózu prostredníctvom zvýšeného erytropoetínu a potlačeného hepcidínu: dôkazy o novej nastavenej hodnote erytropoetínu/hemoglobínu. Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2014; 69 (6): 725-35.

5 Sinner D. Anabolické steroidy. Čierna kniha. 3. vydanie Gießen: BMS Verlag; 2010.

6 Snyder PJ. Užívanie androgénov a iných hormónov športovcami. UpToDate 2018.

Publikované na základe autorskej licencie
„Uvedenie zdroja - nekomerčný - NoDerivatives 4.0“.
Žiadne komerčné opätovné použitie bez povolenia.
Pozri: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/

---