Švajčiarske lekárske fórum - „Zmrazenie spoločenských vajec“
DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2019.08391
Zverejnenie: 23. októbra 2019
Swiss Med Forum. 2019; 19 (4344): 709-712
Prof. Dr. med. Bruno Imthurn a; DR. med. Katharina Schiessl b, klinická lektorka
Pridruženia keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down
klinika reprodukčnej endokrinológie, Fakultná nemocnica Zürich; b Frauenpraxis55, Zürich
„Sociálne zmrazenie vajíčok“, t. J. Vytvorenie rezervy vaječných buniek z iných ako lekárskych dôvodov, môže kompenzovať strmý pokles plodnosti súvisiaci s vekom, ak je naplánovaný včas. V priemyselných krajinách dopyt prudko rastie. Dôvodom sú spoločenské a kultúrne zmeny so zvýšenou dĺžkou života a zavedenie vitrifikácie ako metódy kryokonzervácie.
úvod
Včasným „sociálnym zmrazením vajec“ môže žena vyrovnať dramatické zníženie plodnosti súvisiace s vekom, ktoré začína od 35. roku života. Tento pokles je spôsobený poklesom počtu a kvality vaječných buniek. Ak je to potrebné, môže neskôr spadnúť späť na kryokonzervované vaječné bunky a napriek vyššiemu veku očakávať rovnaké šance na úspech, ako keď boli vaječné bunky zmrazené.
Už niekoľko rokov dopyt po elektívnej kryokonzervácii zrelých, neoplodnených oocytov (obr. 1) neustále rastie z iných ako medicínskych dôvodov, a to nielen v našom centre plodnosti v USZ, ale aj v rozvinutom svete. Pretože o tom zatiaľ neexistujú spoľahlivé registre, vývoj sa môže geograficky líšiť. Dôvody zvyšujúceho sa šírenia „sociálneho zmrazenia“ sú rozmanité, najdôležitejšie sú:
celá obrazovka Obrázok 1: Zrelé, plodné oocyty (priemer 0,1 mm) s prvým polárnym telom v perivitelínovom priestore, obklopené zona pellucida a niektorými bunkami granulózy (Dr. M. Xie, Centrum plodnosti USZ).
1. Očakávaná dĺžka života a spoločenské zmeny:
Za posledných sto rokov sa priemerná dĺžka života ženy zvýšila z 50 na viac ako 80 rokov. Životné plány - aj pokiaľ ide o splnenie túžby mať deti - sa výrazne zmenili. Neskôr zvolený partner, lepšie možnosti vzdelávania a odbornej prípravy, schopnosť ovládať vlastnú plodnosť a spravidla neskorší vstup do dospelosti odkladajú splnenie túžby mať deti stále viac a viac do rokov nad 35 rokov, teda do obdobia, v ktorom je plodnosť žien dramaticky rýchla. do 10 rokov klesne takmer na nulu.
Kryokonzervačná metóda vitrifikácie je k dispozícii už niekoľko rokov. Pri použití starších technológií nebolo zmrazenie neoplodnených vaječných buniek veľmi nádejné. Mnoho oocytov po rozmrazení už nebolo schopných oplodnenia. Okrem toho sa obávalo zvýšeného rizika malformácií z dôvodu chromozomálnych zmien. To sa zmenilo vitrifikáciou (zasklením), ultrarýchlym zmrazením (obr. 2). Pomocou tejto technológie - v skúsených rukách - môžeme teraz predpokladať, že šance na otehotnenie sú rovnaké a že riziko malformácií u detí je pravdepodobne rovnaké, aj keď ich počet je stále obmedzený, ako pri použití čerstvých vaječných buniek [1].
celá obrazovka Obrázok 2: Oocyty v nemrznúcom roztoku na nosiči bezprostredne pred vitrifikáciou (Dr. M. Xie, Centrum plodnosti USZ).
rozvoja
Pojem „sociálne zmrazenie“ zaviedli médiá. Menej rozhodujúci človek hovorí lepšie o „elektívnom zmrazení vajec“ z iných ako lekárskych dôvodov. Termín „sociálne zmrazenie“ a indikácie životného štýlu a kariéry, o ktorých sa pôvodne hovorilo, rýchlo postavili voliteľné „zmrazenie vajec“ do zvláštneho svetla medzi širokou verejnosťou - a tiež medzi mnohými lekárskymi kolegami. Odporcovia „sociálneho zmrazenia“ preto požadovali zákaz, ktorým sa riadili niektoré krajiny ako Francúzsko a Rakúsko. Napriek tomu záujem dotknutých žien o USZ v posledných rokoch prudko vzrástol. Absolútne počty tých žien, ktoré sa po informačnom rozhovore skutočne rozhodnú v prospech voliteľného „zmrazenia vajec“, sú zvládnuteľné - nemožno ich však prehliadnuť.
„Lekárske zmrazenie“ sa musí odlišovať od „sociálneho zmrazenia“. Pri „lekárskom zmrazení“ sa spermie alebo vaječné bunky konzervujú zmrazením, aby sa udržala plodnosť v prípade choroby alebo pred lekárskymi zásahmi s nezvratnou stratou gamét. Typickým príkladom takýchto intervencií sú chemoterapie malígnych nádorov, ktoré vedú nielen k deštrukcii nádorových buniek, ale často aj k deštrukcii citlivých gamét.
„Sociálne zmrazenie“ je vlastné darovanie vajec, a môže tak nahradiť klasické darovanie vajec 1, ktoré je dnes bežné - ale vo Švajčiarsku je zakázané - pre niektoré ženy. Túto metódu je však potrebné zvážiť včas, a to vtedy, keď je vo vaječníkoch stále prítomný dostatočný počet plodných oocytov. To je obvykle prípad pred dovŕšením 35. roku veku. Na rozdiel od liečby darcovstva vajíčok si potenciálny budúci príjemca berie na seba bremeno stimulácie a punkcie a nedeleguje ich na inú ženu - eticky veľmi dôležitý aspekt. V neposlednom rade je genóm oocytov váš vlastný a nie genóm iného darcu.
indikácia
Voliteľné zmrazenie vajec je o kompenzácii vekového poklesu plodnosti. Pre dobrú nádej na úspech je dôležité zmraziť vaječné bunky v čase, keď je ešte možné získať dostatočný počet oplodniteľných oocytov.
Väčšina žien, ktoré sa zaregistrujú na „sociálne zmrazenie“ v praxi reprodukčnej medicíny, a to aj v centre plodnosti USZ, si uvedomuje, že ich plodnosť zostáva v priemere stabilná až do veku 35 rokov, potom sa však do 10 rokov veľmi rýchlo zmení. Nulové kvapky. Až donedávna bolo veľa postihnutých ľudí presvedčených, že tento vekový handicap plodnosti je možné ľahko napraviť návštevou centra plodnosti. V súčasnosti čoraz viac žien vie, že ak nie sú k dispozícii oplodniteľné vajíčka, je vhodná iba liečba darcovstvom vajíčok. Používajú sa vysoko plodné vaječné bunky od mladých darcov. Ak sú však vlastné oocyty kryokonzervované pred 35. rokom života, proces prirodzeného starnutia týchto vaječných buniek je možné takmer úplne zastaviť v tekutom dusíku pri teplote –196 ° C. Takto sa udrží plodnosť v čase zmrazenia, kým sa znovu nerozmrazí.
Existuje mnoho dôvodov na zmrazenie vlastných oocytov. U nás je len niekoľko žien, ktoré dajú svojej profesionálnej kariére vyššiu prioritu ako splneniu túžby mať deti. Väčšina žien okolo tridsiatky sa zaujíma o „sociálne zmrazenie“, ak sa narušil dlhodobý vzťah a ktoré sa cítia príliš mladé na to, aby sa vzdali túžby mať deti, alebo ktoré si ešte nenašli vhodného partnera.
informácie
„Sociálne zmrazenie“ je vysoko voliteľný proces. Preto sú nevyhnutné podrobné predbežné informácie. Zainteresovaná žena musí byť podrobne a realisticky informovaná o procese, príležitostiach, rizikách, nákladoch a právnych požiadavkách. Pomerne veľa žien si predstavuje cestu, ktorá bude ľahšia, kratšia, lacnejšia, ale minimálne so zárukou dieťaťa. Preto sa niektoré zo žien po vzdelávacom príhovore rozhodnú proti voliteľnému „zmrazeniu vajíčok“.
postup
Proces „sociálneho zmrazenia“ v zásade zodpovedá procesu liečby ICSI (intracytoplazmatická injekcia spermií), čo je variant liečby oplodnením in vitro (IVF). Rozdiel oproti súčasnej terapii ICSI je v tom, že proces je prerušený po získaní oocytov pomocou ich kryokonzervácie - to znamená „zadržania“ v pravom slova zmysle. Až keď bude túžba mať deti aktuálna a zostane nenaplnená (pozri tiež časť o právnych požiadavkách), pokračuje rozmrazovanie vajíčkových buniek a intracytoplazmatická injekcia spermií a embryo sa prenesie na dokončenie liečby ICSI alebo „sociálne zmrazenie“.
Predbežné vyšetrovanie
Okrem anamnézy, gynekologického vyšetrenia a vaginálneho ultrazvuku zahŕňa predbežné vyšetrenie aj stanovenie ovariálnej rezervy pomocou FSH, AMH (anti-Müllerian hormón) a AFC (počet antrálnych folikulov), ako aj minimálne vyšetrenie infekcií (skríning na hepatitídu B, hepatitídu C a HIV). Ďalšie objasnenie dutiny maternice sa v tomto okamihu uskutoční, iba ak natívne vaginálne ultrazvukové vyšetrenie preukáže maternicové patológie, ktoré vylučujú budúce tehotenstvo alebo sa javia ako veľmi ťažké.
príležitosti
Riziká
Riziká „sociálneho zmrazenia“ sa v zásade nelíšia od liečby IVF/ICSI. Pri výučbe teda neplatia len riziká spojené s kryokonzerváciou (ako napríklad syndróm nadmernej stimulácie, ktorý sa dodnes občas vyskytuje a veľmi zriedkavé riziko krvácania a infekcie), ale aj riziká následnej liečby pri použití kryokonzervovaných vaječných buniek. Patria sem fyzické a psychologické stresy z liečby, možné riziká liečby ICSI u detí a zvýšené riziko tehotenstva. Preeklampsia a gestačný diabetes sa stávajú čoraz bežnejšími s pribúdajúcim vekom matiek. Preto by sa malo odporúčať, najmä pri „sociálnom zmrazení“, aby sa túžba mať deti zbytočne dlho neodkladala. Naopak, treba tiež spomenúť, že tehotenstvo po darovaní vajíčok samo osebe - na rozdiel od vlastných vaječných buniek v „sociálnom zmrazení“ - už predstavuje zvýšené riziko preeklampsie, čo zvyšuje vekový problém [4].
náklady
Náklady na dokončený cyklus „sociálneho zmrazenia“ až po kryokonzerváciu neoplodnených oocytov predstavujú asi 4 000 CHF. Aby bolo možné získať 20–30 vaječných buniek, je potrebné počítať s 2–3 cyklami, a teda s množstvom 10 000 CHF a viac. Tieto náklady sa môžu v jednotlivých strediskách líšiť a musia byť hradené samotnými postihnutými, pretože rovnako ako terapia ICSI nie je samotnou dávkou zdravotného poistenia. Potom existujú aj ročné náklady na skladovanie. Ak sa vaječné bunky roztopia a použijú na ICSI, vzniknú ďalšie náklady vo výške niekoľkých tisíc frankov.
Zákonné požiadavky
Federálny zákon o reprodukčnej medicíne (FMedG) vo Švajčiarsku reguluje „sociálne zmrazenie“. Podľa čl. 15 ods. 1 FMedG môžu byť neoplodnené oocyty konzervované maximálne 10 rokov počas „sociálneho zmrazenia“ (obr. 3). Preto málokedy má zmysel kryokonzervovať vaječné bunky vo Švajčiarsku pred dosiahnutím veku 35 rokov, pokiaľ neexistuje zvýšené riziko predčasného zlyhania vaječníkov. Pretože pri použití vaječných buniek je potrebné vykonať ICSI, platia tiež príslušné právne predpisy. ICSI sa môže použiť, iba ak „je jeho cieľom prekonať neplodnosť páru“ (článok 5 FMedG). To znamená, že pár môže spadnúť späť do rezervy vajíčok, iba ak napriek pravidelnému nechránenému pohlavnému styku nedošlo k otehotneniu v priebehu 6 (nad 35) až 12 (do 35) mesiacov a „zlyhali alebo sú zbytočné iné liečebné metódy“ (čl. 5). Ale to je samozrejmosť! Pretože páru pravdepodobne nenapadne primárne využívať možnosti spontánneho tehotenstva, ale ísť priamo namáhavou cestou terapie ICSI.
celá obrazovka Obrázok 3: Pohľad zhora do skladovacej nádoby naplnenej tekutým dusíkom (–196 ° C) a farebnými skladovacími flitrami (Dr. M. Xie, Centrum plodnosti USZ).
Zavedenie a použitie kryokonzervovaných oocytov
V žiadnom prípade nie všetky ženy, ktoré vykonávajú voliteľné zmrazovanie vajíčok, chcú alebo musia použiť svoje uložené vaječné bunky. Pomerne dosť prirodzene otehotnie. Štúdia z roku 2016 uvádza, že iba zhruba 10 percent žien používa svoje kryokonzervované oocyty na tehotenstvo [4]. To tiež nie je prekvapujúce, pretože „sociálne zmrazenie“ je poistkou plodnosti a poistné krytie je určené pre výnimočné prípady. „Sociálne zmrazenie“ je však populárne iba niekoľko rokov, takže vo vyššie uvedenej štúdii môže v budúcnosti stále hlásiť významný počet žien, ktoré chcú použiť svoje uložené vaječné bunky. Okrem toho by nepoužité oocyty zo sociálnych zmrazovacích cyklov mohli tvoriť základ pre liečbu darcovstva vajíčok, ktorá môže byť v budúcnosti schválená aj vo Švajčiarsku.
výhľad
Vývoj „sociálneho zmrazenia“ stojí a padá na strane spoločenského prijatia a rozvoja (kompatibilita rodiny a práce), ako aj poznatkov v oblasti asistovanej reprodukcie. Účelom „sociálneho zmrazenia“ nie je nahradiť prirodzené počatie a už vôbec nie potlačiť sexualitu. Rovnako ako ženy dokázali po desaťročia autonómne riadiť svoju plodnosť tabletkami a inými antikoncepčnými prostriedkami, je „sociálne zmrazenie“ ďalším krokom k sebaurčeniu žien.
To najdôležitejšie pre prax
• „Sociálne zmrazenie vajec“ môže kompenzovať zníženie plodnosti súvisiace s vekom, ktoré je spôsobené poklesom počtu a kvality vaječných buniek.
• Dopyt po „sociálnom zmrazení“ na celom svete rastie.
• Proces „sociálneho zmrazenia“ v zásade zodpovedá terapii ICSI, ktorá je variantom liečby oplodnením in vitro. Na rozdiel od toho je proces prerušený po získaní oocytov pomocou kryokonzervácie a pokračuje a je dokončený, až keď sa nesplní túžba mať deti.
• Šanca na otehotnenie pri použití vitrifikovaných oocytov je rovnako vysoká ako pri použití čerstvých vaječných buniek.
• Pre optimálnu šancu sú potrebné 2–3 stimulačné a punkčné cykly, každý s priemerným počtom 10 vajíčok.
• Neoplodnené oocyty na „sociálne zmrazenie“ môžu zostať kryokonzervované vo Švajčiarsku najviac 10 rokov.
• Doterajšie skúsenosti ukazujú, že iba malá časť žien sa uchýli k svojim kryokonzervovaným oocytom.
1 Darcovstvo vajíčok sa používa pre ženy, ktoré chcú mať deti, ktoré nemajú alebo nemôžu oplodniť žiadne vajíčko.
Vyhlásenie o zverejnení
Autori v súvislosti s týmto príspevkom neprehlásili žiadne finančné ani osobné súvislosti.
Korešpondenčná adresa
Prof. Dr. med. Bruno Imthurn
Riaditeľ kliniky a prednosta centra plodnosti USZ
Klinika reprodukčnej endokrinológie
Fakultná nemocnica v Zürichu
Frauenklinikstrasse 10
CH-8091 Zürich
bruno.imthurn [at] usz.ch
literatúry
1 Praktické výbory Americkej spoločnosti pre reprodukčnú medicínu; Spoločnosť pre technológiu asistovanej reprodukcie. Kryokonzervácia dospelých oocytov: usmernenie. Plodná sterilná. 2013; 99: 37-43.
2 Steiner AZ, Jukic AM. Vplyv ženského veku a nulovej gravidity na plodnosť v skupine s vyšším reprodukčným vekom. Plodná sterilná. 2016; 99: 1584-8.
3 Etická komisia Americkej spoločnosti pre reprodukčnú medicínu. Liečba plodnosti, keď sú prognózy veľmi zlé alebo márne: stanovisko etickej komisie. Plodná sterilná. 2019; 111: 659-63.
4 Blázquez A, García D, Rodríguez A, Vassena R, Figueras F, Vernaeve V. Je darovanie oocytov rizikovým faktorom preeklampsie? Systematický prehľad a metaanalýza. J Assist Reprod Genet. 2016; 33: 855-63.
5 Cobo A, García-Velasco JA, Coello A, Domingo J, Pellicer A, Remohí J. Vitrifikácia oocytov ako efektívna voľba na ochranu pred plodnosťou. Plodná sterilná. 2016; 105: 755-64.
Publikované na základe autorskej licencie
„Uvedenie zdroja - nekomerčný - NoDerivatives 4.0“.
Žiadne komerčné opätovné použitie bez povolenia.
Pozri: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/