Syfilis a ich ústne prejavy zm-online
V zubnej ambulancii môže byť lekár konfrontovaný so špecifickými aj nešpecifickými enorálnymi prejavmi syfilisu. Prevalencia, ktorá v posledných rokoch zostáva prevažne konštantná, a dôležitosť včasnej diagnostiky si vyžadujú zahrnutie choroby do diferenciálnej diagnostiky zmien v ústnej sliznici.
Foto: vaša fotografia dnes
Moritz Hertel, Andrea Maria Schmidt-Westhausen
Lues (synonymum syfilis) je pohlavná infekčná choroba prebiehajúca postupne, ktorá je spôsobená spirochétou Treponema pallidum, poddruhom pallidum. Prenos sa spravidla uskutočňuje v kontexte nechránených sexuálnych kontaktov. Patogén (fotografia) môže preniknúť do epiteliálnej bariéry tela prostredníctvom mikro-lézií slizníc v ústnej a anogenitálnej oblasti z treponemických výkvetov nositeľa. Výnimkou je syfilis connata, ktorý je založený na diaplacentálnej infekcii nenarodeného dieťaťa. Po inkubačnej dobe dvoch až štyroch týždňov sa na mieste vstupu patogénu v súvislosti s primárnym syfilisom vytvorí papulárna výkvetina, ktorá potom ulceruje. Charakteristické sú tu bezbolestnosť a hrubý palpačný nález vredu, ako aj regionálna ipsilaterálna lymfadenopatia. Tento efekt, známy ako primárny komplex, je infekčný a zvyčajne sa hojí spontánne.
Sekundárny syfilis nasleduje u asi 60 až 90 percent infikovaných pacientov [Hagedorn et al., 2008]. To zodpovedá zovšeobecneniu infekcie a je spojené s príznakmi podobnými chrípke. Existuje tiež generalizovaná lymfadenopatia. Intraorálne možno nájsť plaky sliznice v zmysle výkvetov belavého plaku s erytematóznym okrajom alebo nešpecifické enantémy s často aftoidným charakterom. Vyrážky sú spravidla tiež nešpecifické alebo naznačujú ďalšie klinické obrázky. U Syfilisu II je však podozrenie na postihnutie dlaní rúk a nôh (tzv. Palmoplantárny syfilid). Sekundárne lézie syfilisu sú infekčné.
Asi v dvoch tretinách prípadov nasleduje bezpríznakový interval variabilnej dĺžky, doba latencie [Hagedorn et al., 2008]. Pacienti v štádiu skorej latencie (do jedného roka po remisii posledného exantému vrátane) sú klasifikovaní ako infekční. To sa mení v následnej neskorej latencii, pričom zostáva zachovaná infekčnosť pre nenarodené deti zo strany infikovaných matiek.
U tretiny pacientov sa rozvinie terciárny syfilis z latentného štádia [Hagedorn et al., 2008]. Morfologicky sú rozlíšené gumové, kardiovaskulárne a neurologické formy. Gumy sú ohniskové nekrotizujúce lézie, ktoré sa môžu vyskytnúť intraorálne. Lézie Lues III nie sú infekčné. V dobe modernej a komplexnej lekárskej starostlivosti sa táto neskorá forma v západnom svete už prakticky neobjavuje.
Diagnóza syfilisu je potvrdená sérologicky. Terapeuticky sa používajú antibiotiká, hlavne depotný prípravok benzylpenicilín-benzatín. Rezistencia patogénu bola doteraz známa iba alternatívnym aktívnym zložkám, ako sú makrolidy [Stamm, 2010].
Epidemiológia
Prípadové štúdie
Prípad pacienta 1
U 33-ročného pacienta sa prejavili multifokálne, bolestivé intraorálne erózie. Prvé zmeny nastali asi o mesiac a pol skôr. Zároveň došlo k kožným zmenám na trupe a vo vaginálnej oblasti. Samotná pacientka mala podozrenie na stravu, ktorú držala tri mesiace.
Klinické nálezy pozostávali z erózií/vredov bilaterálne paramediánov na palatum durum, na sliznici pars hornej a dolnej pery, na ľavej komisúre, na ľavom bočnom vrchole linguae a na pripojenej gingíve vestibulárne v pravej dolnej čeľusti (obrázky 1 až 3). Na kmeni sa našli erytematózne makuly.
Pacientka tiež uviedla, že jej manžel mal podobné zmeny tri mesiace pred prvou prezentáciou. U jeho zubára bola vykonaná biopsia, avšak nebol nájdený žiadny subjekt. Manželove kožné zmeny sa následne bez následkov zahojili. Pacientka tiež uviedla, že porodila zhruba pred rokom. V tejto súvislosti pôvodne rázne odmietla objasnenie pohlavnej choroby, konkrétne syfilisu II. Napriek tomu podozrenie na diagnózu nakoniec potvrdil sérologicky infektológ.
Prípad pacienta 2
42-ročný pacient sa dostavil na objasnenie mierne bolestivej zmeny na ústnej sliznici pravého líca s priľahlým opuchom. Orálny herpes simplex sa predtým vyskytoval a potom uzdravoval. Pri násilnej konfrontácii došlo navyše k poraneniu pravého rohu úst. Pacient mal podozrenie na súvislosť s aktuálnou zmenou.
Klinicky bol zistený pevný vred merajúci približne jeden centimeter v oblasti pravej komisúry so zodpovedajúcim extraorálnym opuchom líca vrátane opuchu ipsilaterálnych regionálnych lymfatických uzlín (obrázok 4). Pri podozrení na superinfikovanú majoraftu sa použila nešpecifická terapia, pri ktorej sa po týždni zistila zreteľná remisia zmeny. Po troch týždňoch sa lézia úplne vyliečila. Nebol badateľný žiaden opuch.
Asi o štyri týždne neskôr sa u pacienta znova prejavili multifokálne, aftoidné enorálne zmeny, ipsilaterálny opuch regionálnych lymfatických uzlín a papuliek na dlaniach a nohách so zatienenou vyrážkou na horných ramenách a trupe. Ak bolo teraz podozrenie na syfilis II, pacient bol okamžite pridelený k praktickému lekárovi špecializovanému na infekčné choroby. Okamžite sa uskutočnila terapia benzylpenicilínom-benzatínom. Vykonaná sérológia potvrdila klinické podozrenie. Zároveň bola vylúčená infekcia HIV.
Po miernej počiatočnej Herxheimerovej-Jarischovej reakcii v dôsledku antiinfekčnej liečby sa exantém ukázal ako jasne regresívny, keď sa sekundárny efekt v ústnej dutine zahojil. Antibiotikum bolo tiež podané druhýkrát. Sérologické následné kontroly po jednom a štyroch mesiacoch preukázali jasnú remisiu. Spätne by sa dali nálezy pri prvej prezentácii označiť ako syfilitický primárny komplex.
Prípad pacienta 3
43-ročný pacient dostal orálnu zmenu, ktorá bola predtým neúspešne predbežne liečená topickými glukokortikoidmi.
Klinická kontrola odhalila enantém s viacerými belavými plakmi s erytematóznym okrajom v zmysle plakov. Výkvety sa vyskytovali na palatum durum, na pars intermedia horného a dolného pysku, na planu buccale vľavo a na apex linguae (obrázky 5 a 6). Na základe nálezov a anamnestík patriacich do rizikovej skupiny sa pacientovi odporúčalo, aby pri podozrení na syfilis II ihneď navštívil infektológa na sérologické vyšetrenie. Ďalej bola vykonaná excízna biopsia ľavej bukálnej sliznice a excisát bol odoslaný na histopatologické vyšetrenie.
Počas následného vyšetrenia pacient hlásil sérologické overenie podozrenia na klinickú diagnózu. Terapia sa už začala.
Histopatologické vyšetrenie odhalilo stredne ťažký až ťažký, chronický, kvetnatý zápal. Spirochety neboli detegovateľné pomocou strieborného pokovovania Warthin-Starry. Tiež sa nemohli zobraziť granulómy.
diskusia
V porovnaní s uvedenými enorálnymi prejavmi syfilisu hrá dysmorfizmus zubov často uvádzaný v zubných učebniciach v zmysle takzvaných sudových zubov ako súčasť Hutchinsonovej triády u syfilisu connata pomerne malú úlohu. V roku 2011 boli Inštitútu Roberta Kocha hlásené iba tri prípady vrodeného syfilisu [Inštitút Roberta Kocha, 2011].
Koincidencia syfilisu a HIV je tiež dôležitá z klinického aj epidemiologického hľadiska, pretože riziko infekcie u mužov s nechránenými sexuálnymi kontaktmi rovnakého pohlavia so striedavými partnermi je rovnako vysoké. Napríklad po roku 2001 došlo k paralelnému nárastu nových diagnóz oboch infekčných chorôb u pacientov so zodpovedajúcim rizikovým profilom [Robert Koch Institute, 2009].
DR. Moritz Hertel
Prof. Dr. Andrea Maria Schmidt-Westhausen
Centrum pre zubné lekárstvo, orálne lekárstvo a tvárovú medicínu
Orálna medicína, zubná rádiológia, chirurgia