Syndróm chronickej únavy - choroba alebo lenivosť
Keď v októbri 2004 BMJ spájala výskyt syndrómu chronickej únavy s nízkou fyzickou aktivitou v detstve, strhla sa medzi dotknutými čitateľmi - niektorými dokonca lekármi - búrka rozhorčenia. Cítili sa hanobení ako lenivci. Považujú sa za obete kryptickej choroby, ktorú si často spájajú s infekciami.
Už viac ako 250 rokov sa na opis ľudí trpiacich chronickou únavou používa široká škála mien. Podozrenie na príčinu podlieha určitým prúdom. V 30. až 50. rokoch minulého storočia sa predpokladala chronická brucelóza, po ktorej nasledovala neskôr hypoglykémia, potom chronická EBV infekcia, borelióza, syndróm celkovej alergie a chronická kandidóza. Problém je bežný: až 10% pacientov v postupoch primárnej starostlivosti trpí chronickou únavou. Často sú to ženy mladého a stredného dospelého veku, ktoré sa už nezotavujú z bežných chrípkových alebo gastrointestinálnych infekcií. Okrem nevysvetliteľnej únavy sa sťažujú na bolesti hlavy, bolesti hrdla a končatín, ako aj artralgia (pozri diagnostické kritériá CDC 1994). Fyzická aktivita zhoršuje príznaky a spánok neprináša zotavenie.
A príčina?
Ako už bolo spomenuté, mnoho pacientov vidí dočasnú súvislosť s infekciami. Vírus EBV, ktorý pretrváva po celý život, sa prezentoval ako „vinník“. Sérologické nálezy pacientov sú však často nešpecifické a početné štúdie nenašli presvedčivý vzťah medzi sérológiou EBV a syndrómom chronickej únavy. Aj pokiaľ ide o ďalšie patogény (retrovírusy, HHV-6, enterovírusy, Borrelia, Coxsackie-B), neexistujú vedecké dôkazy o etiologickej súvislosti s CFS napriek čestnému úsiliu.
Ak pretrvávajúca infekcia nie je zodpovedná, môže dôjsť k zlyhaniu imunitnej odpovede v dôsledku zlyhania zotavenia z infekcie? V skutočnosti bolo urobených veľké množstvo nálezov, ktoré naznačujú imunitnú dysfunkciu. Okrem iného je možné nájsť znížené koncentrácie a zníženú funkčnosť NK buniek, zvýšenú aktivitu interferónu a IL-2 a zmenený pomer CD4/CD8. Rozsah týchto zmien bol však čiastočne iba diskrétny. V štúdii prípadovej kontroly (J Infect Dis1997, 175: 136) nebol medzi pacientmi s CFS a kontrolami žiadny rozdiel. Klinicky tiež neexistuje skutočná imunodeficiencia; v najlepšom prípade možno predpokladať miernu imunitnú dysreguláciu s nejasným patogenetickým významom. Je možné, že imunitná reakcia na infekciu spôsobenú napríklad cytokínmi vyvoláva zvýšenú únavu. Podľa Adlera je tiež možné, že infekcia znižuje schopnosť zvládať psychický stres alebo že stresovaní ľudia sú náchylnejší na infekcie.
Štúdie endokrinných a metabolických funkcií neodhalili ani jednoznačné príčiny. Opäť sa vyskytli diskrétne abnormality v sekrécii kortizolu a serotonínergická aktivita. Tieto sú však nekonzistentné a tiež nie sú špecifické pre CFS, ale nachádzajú sa tiež vo fibromyalgii a depresii. Pri nekontrolovaných vyšetreniach boli náznaky dysfunkcie sympatického systému pozitívnym pokusom o naklonenie stola. Výsledky opäť nebolo možné potvrdiť v kontrolovaných štúdiách.
Takže predsa depresia?
Asi 2/3 pacientov s CFS spĺňa kritériá pre úzkostné poruchy a depresiu - ale čo je sliepka, čo je vajce? Je pochopiteľné, že niekto, kto je veľmi obmedzený vo svojej činnosti záhadným syndrómom, reaguje na depresívne príznaky. Vo vyššie uvedenom článku v BMJ bola súvislosť s nízkou fyzickou aktivitou v detstve, čo však nie je v žiadnom prípade evidentné u všetkých postihnutých. Niekedy sú to veľmi aktívni ľudia. Vo svojom článku vo Švajčiarskom lekárskom týždenníku Adler podozrieva, že ak budú vysoké nároky na seba, postihnutí budú namiesto stanovenia svojich cieľov reagovať rozvojom syndrómu chronickej únavy. To by tiež šlo dobre s niekedy prekvapujúcou ľahostajnosťou, s akou pacienti popisujú svoj osud.
V každom prípade je isté, že psychiatrická anamnéza a presvedčenie pacienta, potvrdené lekárom, že za príznaky môže vírusová infekcia, predpovedajú vývoj CFS.
Čo robiť v diagnostike?
Najskôr musia byť splnené vyššie uvedené diagnostické kritériá. Okrem dôkladnej anamnézy a fyzikálneho vyšetrenia by sa mal vykonať krvný obraz s diferenciáciou, BSR, chemická analýza a TSH. Drahé imunologické alebo sérologické testy nie sú určite užitočné, ak anamnéza a klinické vyšetrenie neposkytujú žiadne konkrétne informácie.
Únava sa vyskytuje aj pri iných ochoreniach, ako je syndróm dráždivého čreva, fibromyalgia atď., Takže dochádza k značnému prekrývaniu (pozri Adler, R., SMW 2004).
A liečba?
Čo sa stane s postihnutými?
Aj to je stále nejasné. Krátkodobá prognóza je všeobecne zlá, čo znamená, že pacienti s CFS potrebujú trpezlivosť. Úplné vyliečenie bude pravdepodobne zriedkavé, ale výrazné zlepšenie symptómov je bežné. Prognóza je zlá, ak ochorenie trvá dlhšie, pacienti> 38 rokov a dlhodobá dystymická symptomatológia. Je však potrebné pacientom jasne zdôrazniť, že toto ochorenie je prakticky vždy benígne a že časom spontánne vymizne.