Syndróm koňa Cushinga (ECS) - klinický obraz
Syndróm koňa Cushinga (ECS)
Syndróm koňa Cushinga (ECS) je tiež známy ako hyperadrenokorticizmus pre kone alebo dysfunkcia pars intermedia (DPI) hypofýzy koňa. Toto ochorenie je hlavnou endokrinopatiou u poníkov a veľkých koní. Táto pomaly progredujúca funkčná porucha je založená na nadmernej ponuke endogénneho kortizolu (hypofýza/nadobličky) alebo exogénne dodávaného glukokortikoidu (iatrogénny Cushing) (Sommer 2003, Diavet 2005, Dietz a Huskamp 2006).
Pars intermedia
Hypofýza sa skladá z dvoch embryologicky odlišných častí: - Neurohypofýza - Adenohypofýza Neurohypofýza je nervový výbežok hypotalamu a je tvorená stonkou hypofýzy a zadným lalokom. Adenohypofýza sa vyvíja z epitelu chrbtovej strechy hltana a stáva sa predným lalokom hypofýzy. Medziproduktový lalok patriaci k adenohypofýze (pars intermedia adenohypofýza) je tlačený medzi predný a zadný lalok. Stredná chlopňa zahŕňa neurohypofýzu u mačiek, psov a koní (König a Liebich 2009).
etiológia
Príčiny zvýšenej hladiny glukokortikoidov:
1. Nadobličky a karcinómy
- nadobličkový/primárny Cushingov syndróm
Syndróm nadobličiek Cushing je založený na funkčnej poruche kôry nadobličiek, ale táto forma Cushingu sa u koní vyskytuje veľmi zriedka (leto 2003).
2. Adenómy a karcinómy hypofýzy, nodulárna (latinsky nodus - nodulárna) hyperplázia a ektopická (grécky ektos - zvonka, topos - miesto; nie na fyziologickom mieste) nádory produkujúce ACTH (ACTH - adrenokortikotropný hormón)
- Hypofýza/sekundárne stlačenie
Syndróm koňa Cushingovho je takmer úplne hypofýzový Cushing. Nadmerná sekrécia ACTH je spôsobená hlavne mikroadenómami pars intermedia. Ektopické tumory produkujúce ACTH boli opísané u ľudí a psov (leto 2003). V dôsledku nádorovej degenerácie melanotropných buniek pars intermedia dochádza k nadmernej produkcii ACTH a v dôsledku toho k hypertrofii (zväčšeniu orgánu, tkaniva) nadobličkovej kôry. To je zase dôvod zhoršenej sekrécie kortizolu. Degenerované melanotropické bunky nemajú receptory kortizolu, a preto sa v hypofýze nevytvára žiadna negatívna spätná väzba. Tvorba ACTH nie je potlačená a kontrolovaná fyziologickým spôsobom. Sekrécia ACTH môže byť až 600-krát vyššia pri dysfunkcii pars intermedia v porovnaní so zdravým koňom (Brüns 2001, Sommer 2003, Diavet 2005).
3. Podávanie vysokých dávok syntetického ACTH alebo exogénne podávaných glukokortikoidov
- iatrogénny/terciárny Cushing
Táto forma tlmenia sa u koní spomína najmä v súvislosti s nadmerným podávaním triamcinolónacetonidu (leto 2003). Kortizolový účinok - antagonista („protivník“) inzulínu - má teda významné postavenie v glukoneogenéze (produkcii glukózy z bielkovín a tukov) - vyskytuje sa hlavne v pečeni - spôsobuje tak zvýšenie hladiny cukru v krvi - podporuje lipolýzu - má katabolický účinok ( Čo sa týka rozkladu) na metabolizmus bielkovín - ovplyvňuje zápalový proces - imunitná reakcia tela Kortizol teda ovplyvňuje: - metabolizmus uhľohydrátov - metabolizmus bielkovín - metabolizmus lipidov - imunitný systém (Diavet 2005)
Klinické príznaky a laboratórne parametre
Kožušina je zvyčajne obzvlášť dlhá, vlnitá a strapatá a má nadmernú dĺžku. Výmena srsti na jar je zvyčajne neúplná alebo veľmi oneskorená. Často sa na začiatku ochorenia vyskytuje iba lokálne zväčšenie dĺžky vlasov v oblasti dolnej čeľuste, gamaší, spodnej časti brucha alebo distálne na končatinách. Nadmerná dĺžka srsti po celom tele sa často objaví až po rokoch. Patogenéza je nejasná, ale tento príznak sa nazýva kardinálny symptóm konského Cushingovho syndrómu (Brüns 2001, Sommer 2003, Diavet 2005, Dietz a Huskamp 2006).
Laminitída je jedným z najbežnejších klinických príznakov. Prejavuje sa to vlhkou chôdzou a citlivosťou pri pohybe po tvrdej zemi. Röntgenové lúče ukazujú mierne rotácie kostnej rakvy a pokles kostnej kosti. Dochádza k rozšíreniu bielej čiary a splošteniu podrážky. Útoky jeleňov sa môžu zvýšiť a sťažiť bez zjavného dôvodu (Sommer 2003, Dietz a Huskamp 2006).
3. Polydipsia a polyúria
V literatúre je často popísaná polydipsia (zvýšená smäd) spôsobená polyúriou (zvýšené vylučovanie moču, prekračujúce fyziologické množstvo moču). Tieto príznaky sa väčšinou spomínajú v súvislosti so sekundárnym diabetes mellitus (metabolické ochorenie charakterizované zvýšenou hladinou cukru v krvi) (Sommer 2003, Dietz a Huskamp 2006).
4. Rozpad svalov/svalová atrofia, svalová slabosť
Pokles svaloviny je badateľný najmä v oblasti zadných končatín a chrbta. Objavujú sa hľuzy coxae a tuber sacrum. Výsledkom je strata hmotnosti a poklesnutý chrbát. Okrem toho sa zvieratá rýchlejšie fyzicky namáhajú (Diavet 2005, Dietz a Huskamp 2006).
Z dôvodu imunosupresie možno častejšie pozorovať tieto choroby: - pyodermia (kožné ochorenia spôsobené patogénmi hnisu) - plesňové infekcie - chronické opakujúce sa infekčné choroby (
Konjunktivitída: Konjunktivitída je lekársky výraz pre zápal spojiviek (tunica conjunctiva) v oku. Ktoré môžu byť generované rôznymi príčinami.
6. Redistribúcia telesného tuku
Ak ochorenie trvá dlho, vedie Cushingov syndróm u koňa k abnormálnemu rozloženiu tuku a tým k zmene vzhľadu. Telesný tuk sa ukladá v atypických oblastiach tela, ako sú oblasť krku, krku a krížov. Okrem toho vzniká visiace brucho, ktoré je u koní známe tiež ako „vŕbové brucho“ (Brüns 2001, leto 2003, Dietz a Huskamp 2006).
7. ďalšie príznaky
- oneskorené hojenie rán a jaziev
- Vzhľadom na adenóm zaberajúci priestor pars intermedia môže byť optický chiazmus stlačený a môže dôjsť k zmene videnia (tlaková atrofia na CNS, optický nerv, prívod krvi a inervácia optického chiasmu).
- Epiphora (slzy, „slzy“)
- letargia
- Krívanie
- Problémy so zubami
- Poruchy plodnosti
- Problémy s mineralizáciou (spontánne zlomeniny, strata zubov)
- Slabosť, slabý výkon
(Brüns 2001, leto 2003, Dietz a Huskamp 2006)
Hyperglykémia (príliš vysoká hladina cukru v krvi) a hyperinzulinémia (príliš vysoká koncentrácia inzulínu v krvi) môžu byť často preukázané laboratórnym nálezom. To je zase dôsledok diabetogénneho účinku glukokortikoidov. Okrem toho v dôsledku imunosupresívneho účinku glukokortikoidov možno v bielom krvnom obraze pozorovať lymfopéniu (nedostatok lymfocytov v krvi), eozinopéniu (zníženie počtu eozinofilov v krvi) a relatívnu alebo absolútnu neutrofíliu (zvýšenie počtu neutrofilov v krvi). V niektorých prípadoch je tiež opísaná mierna anémia. Syndróm koňa Cushinga môže byť spojený s infiltráciou tuku do pečene, a tak sa objavujú zvýšené hodnoty pečene v plazme. Zvýšené sú tieto hodnoty: AST, CK, AP, γ-GT (Brüns 2001, Sommer 2003, Diavet 2005, Dietz a Huskamp 2006).
Diagnóza
Samotné meranie hodnoty kortizolu nie je dostatočné na stanovenie diagnózy, pretože táto hodnota by bola príliš nepresná kvôli silným výkyvom. Existuje niekoľko endokinologických funkčných testov:
- Test na potlačenie dexametazónu
- Stimulačný test TRH
- ACTH stimulačný test
- Kombinovaný test potlačenia demametazónu a stimulačného testu ACTH
- Skúška tolerancie na glukózu
- Test na inzulínovú toleranciu
(Dietz a Huskamp 2006)
Test potlačenia dexametazónu je v literatúre opísaný ako najbezpečnejší test a teraz bude uvedený v kontexte tejto práce. Dietz a Huskamp (2006) popisujú všetky ostatné testovacie metódy ako nebezpečné, pretože medzi hodnotami stanovenými pre zdravé a choré zvieratá sa často prekrýva. Test potlačenia dexametazónu, tiež označovaný ako test potlačenia dexametazónu podávaný cez noc alebo test potlačenia dexametazónu podávaný cez noc, je v súčasnosti metódou voľby na diagnostikovanie Cushingovho syndrómu (Brüns 2003, Dietz a Huskamp 2006). Postup: - Odber krvi na stanovenie hodnoty bazálneho kortizolu - Hneď potom o 17:00. Injekcia dexametazónu (0,04 mg/kg telesnej hmotnosti) - Druhá a tretia vzorka krvi sa potom odoberú po 15, respektíve 19 hodinách (nasledujúci deň, 8: 00 alebo 12:00) - sú stanovené hodnoty potlačenia. Zdravé kone potláčajú hladinu kortizolu 1 - 0,5 µg/dl, ale kôň trpiaci Cushingovým syndrómom nemôže také nízke hodnoty vyjadrovať. Hodnota je väčšinou nad 1,0 µg/dl (Brüns 2001, Diavet 2005, Dietz a Huskamp 2006).
Diferenciálne diagnózy
Porovnateľný vonkajší vzhľad (strata svalov, zlé vlasy, ...) sa môže vyskytnúť aj v prípade podvýživy, ochorení obličiek, chronického oslabenia, porúch žuvania alebo napadnutia parazitmi. Hyperglykémia, polyúria/polydipsia a emacia sa môžu vyskytnúť aj pri cukrovke. To sa však dá rozlíšiť testom inzulínovej tolerancie. V prípade laminitídy, ktorá sa opakuje, je možné vylúčiť koňský Cushingov syndróm pomocou endokrinologického funkčného testu, aby bolo možné hľadať ďalšie príčiny (Sommer 2003).
terapia
Popísané sú dve liekové terapie, ktoré sa považujú za užitočné pre kone:
Pergolid (Permax®, Parkotil®) sa spočiatku odporúča per os s dennou dávkou 0,5 mg/400-500 kg telesnej hmotnosti. Denná udržiavacia dávka pre koňa je 2 až 3 mg alebo 1 mg pre poníka. V odporúčanej dávke nie sú v literatúre popísané žiadne vedľajšie účinky. Ďalším agonistom dopamínu je brómkriptín (Pravidel®), ktorý sa odporúča v dennej dávke 0,02 mg/kg telesnej hmotnosti podávanej orálne alebo parenterálne. Ak je dávka príliš vysoká, môžu sa vyskytnúť vedľajšie účinky. Úspešnosť liečby obidvomi liekmi je viditeľná už po štyroch týždňoch, ale táto forma terapie je veľmi nákladná a musí sa uskutočňovať po celý život (Sommer 2003, Diavet 2005).
Cyproheptadín (Nuran®, Periactinol®) podávaný orálne denne v dávke 0,13-0,26 mg/kg telesnej hmotnosti. Táto forma liečby je alternatívou k agonistom dopamínu, pretože je to lacnejšia liečba. Zlepšenie klinických príznakov je v literatúre opísané až po šiestich až ôsmich týždňoch (Sommer 2003, Diavet 2005).
Odporúčania manažmentu
- Strihanie kožušiny
- na opakujúce sa útoky jeleňov: kovanie jeleňov, ošetrenie jeleňov
- s bolestivým procesom: analgetiká
Túto chorobu môže liečiť iba veterinárny lekár, ale liečiteľ zvierat môže majiteľovi koňa pomôcť ako poradca. Liečiteľ zvierat má na jednej strane vzdelávaciu funkciu, na druhej strane môže majiteľovi koňa poskytovať rady a pomoc ohľadom následkov tohto ochorenia.
predpoveď
Prognóza je dosť zlá, ak už existuje výrazná hyperglykémia. Ak to tak nie je, môžu pacienti s Cushingovým syndrómom žiť niekoľko rokov a môžu byť v obmedzenej miere presunutí s vhodnou liečbou a vyhýbaním sa ďalším komplikáciám (Sommer 2003).
Popis prípadu: Vindur, 25-ročný tmavohnedý islandský valach
Majitelia si asi pred desiatimi rokmi všimli, že Vindur mal na zadku, ale aj na hlave kučeravú srsť. Túto chorobu si uvedomili prostredníctvom známeho, ktorý vlastnil Cushingovho koňa. Vindur bol testovaný na Cushingov syndróm u koní pomocou základného merania ACTH, ale bez pozitívnych výsledkov. Pri tomto testovacom postupe sa z krčnej žily odoberie vzorka krvi, odstredí sa a zmrazí sa. Laboratórium Vetscreen vyžaduje na stanovenie hodnoty ACTH plazmu EDTA, ktorá musí byť centrifugovaná počas prvých 20 minút po odbere. Potom sa vzorka ochladí a odošle do laboratória a stanoví sa hodnota ACTH. V literatúre je hodnota ACTH zdravého koňa uvedená medzi 18,7 a 40 pg/ml. Laboratórium Vetscreen popisuje normálnu hodnotu medzi 20 - 50 pg/ml. Kone trpiace syndrómom koňa Cushinga vykazujú významne zvýšenú hladinu ACTH. V odbornej literatúre sú tu uvedené hodnoty medzi 110 a 1 000 pg/ml (leto 2003). O tri roky neskôr, v apríli 2000, bol Vindur opäť testovaný a diagnostikovaný Cushingov syndróm u koní. Meranie ACTH poskytlo výsledok testu 301 pg/ml.
Liečba: Permax
Zvládanie: Strih
Vindur pred ošetrením/strihaním:
Vindur po strihu:
Vindur 2009 (pod stálou liečbou a tu len ostrihaný):
9 zdrojov
Brüns, Ch. (2001): Diagnostika a priebeh terapie konského Cushingovho syndrómu, úloha endogénneho ACTH. Diss. Med. vet., Univerzita veterinárskeho lekárstva Hannover Diavet, Z laboratória pre prax (2005): Syndróm koňovitého Cushinga. Vydanie 7, Dietz, O. a Huskamp, B. (2006): Handbuch Pferdepraxis. Enke Verlag, Stuttgart, 3. vydanie, s. 638-639 König, H.E. a Liebich, H.-G. (2009): Anatómia domácich cicavcov, učebnica a farebný atlas pre štúdium a prax. Schattauer Verlag, Stuttgart, 4. vydanie, s. 557-558 Sommer, K. (2003): Syndróm koňa Cushinga: Vývoj biotestu ACTH na stanovenie biologicko-imunoreaktívneho pomeru endogénneho ACTH vo vzorkách krvi z koní. Dis. Vet. met., University of Veterinary Medicine Hanover Obrazový materiál (Vindur) poskytnutý rodinou Bettina a Hartmut Rische (Heidelberg)
Informácie o Vindurovi poskytli:
DR. med. veterinár. Klinika koní Kai Klingelhöfer a prax pre malé zvieratá v Salzhofene