Syndróm krádeže podkľúčovej kosti

Syndróm podkľúčovej krádeže je to stav charakterizovaný stenózou alebo oklúziou tepna proximálna podkľúčová tepna pôvodu vertebrálnej artérie, spôsobujúca obrátenie smeru prietoku krvi v vertebrálnej artérii a tým „krádež“ krvi z cerebrálneho obehu (z kontralaterálnej vertebrálnej artérie a bazilárnej artérie do ipsilaterálnej vertebrálnej artérie s obráteným prietokom, čo spôsobuje mozgová ischémia spojené so známkami vertebro-bazilárnej a hypoperfúzie horných končatín. (5, 6, 8)

prietoku krvi

Epidemiológia

Skutočný výskyt syndrómu podkľúčovej krádeže je ťažké odhadnúť, pretože veľký počet prípadov zostáva asymptomatický alebo nediagnostikovaný, s neurologickými príznakmi často súvisiacimi s cerebrálnou aterosklerózou. Tento syndróm najčastejšie postihuje mužov, s najvyššou incidenciou vo veku 60 rokov. Stenóza sa častejšie nachádza v ľavej podkľúčovej tepne. (5, 7, 8)

Vaskularizácia mozgu je zabezpečená spoločnými pravými a ľavými krčnými tepnami cez vnútorné krčné tepny, ktoré poskytujú 80% vaskularizácie mozgu, a pravými a ľavými vertebrálnymi tepnami, ktoré poskytujú zvyšných 20%. Vnútorná krčná tepna sa delí na predné a stredné mozgové tepny. Pravá a ľavá vertebrálna artéria sa spájajú zozadu na stredovej čiare a tvoria bazilárnu artériu, ktorá sa neskôr rozdelí na dve zadné mozgové tepny. Predné, stredné a zadné mozgové tepny spolu s prednými a zadnými komunikujúcimi tepnami tvoria Willisov arteriálny kruh, čím spájajú dva arteriálne systémy, spredu od vnútorných krčných tepien a zozadu od vertebrálnych tepien. Účelom arteriálneho kruhu Willis je zachovať cerebrálnu vaskularitu, aj keď je ovplyvnená cirkulácia v jednej zo štyroch hlavných artérií. (2, 3, 5, 8)

Patogenéza

Stenóza alebo oklúzia proximálnej podkľúčovej tepny pôvodu vertebrálnej artérie spôsobuje zníženie perfúzneho tlaku v vertebrálnej artérii a v axilárnej artérii na tej istej strane. Vytvára sa teda tlakový gradient, ktorý určuje smer krvi z kontralaterálnej vertebrálnej artérie a z bazilárnej artérie do ipsilaterálnej vertebrálnej artérie a neskôr do axilárnej artérie. Ak stupeň stenózy prekročí 50%, má väčšina pacientov prerušované epizódy alebo trvalý spätný tok, ale príznaky nie sú vo všetkých prípadoch prítomné z dôvodu potlačenia cerebrálnej cirkulácie cez Willisov arteriálny kruh. Pacienti sa môžu stať symptomatickými, keď sa kolaterálny obeh nedokáže prispôsobiť zvýšenej potrebe, napríklad pri fyzickej námahe alebo v prítomnosti arteriovenóznej fistuly. V prípade náhlej a závažnej hemodynamickej nerovnováhy, ako je to v prípade cievnej chirurgie alebo traumy, sa perfúzny tlak mozgu zrúti a dôjde k infarktu v zodpovedajúcej oblasti. (1, 2, 3, 5)

Etiológia

Hlavnou príčinou stenózy alebo upchatia podkľúčovej tepny je ateroskleróza. Aj keď aterosklerotické vaskulárne ochorenie postihuje približne 25% ľudí vo veku nad 70 rokov, cievy hornej končatiny tela sú postihnuté menej ako cievy dolnej končatiny.

Ďalšími príčinami sú arteritída Takayasu, syndróm hrudného otvorenia, po chirurgickom zákroku na koarktáciu aorty alebo Fallotova tetralógia, pravý oblúk aorty s izolovanou ľavou podkľúčovou tepnou, vaskulárna trombóza. (2, 5, 6, 9)

Varianty syndrómu krádeže podkľúčovej kosti

Klasicky ide o vyššie popísaný syndróm vertebrálno-suklavikulárnej krádeže.


Syndróm koronárno-subklavikulárnej krádeže sa vyskytuje u pacientov, ktorí podstúpili operáciu koronárneho bypassu pomocou vnútornej prsnej tepny a je spôsobený stenózou alebo oklúziou v proximálnej podkľúčovej tepne, s obrátením prietoku krvi v vertebrálnej tepne a vnútornej prsnej tepne. Medzi príznaky patria prejavy ischémie horných končatín, mozgovej ischémie a ischémie myokardu.

Syndróm čiastočnej podkľúčovej krádeže je charakterizovaný prietokom fyziologickým smerom počas diastoly a reverzným prietokom počas systoly. Považuje sa tiež za počiatočné štádium syndrómu klasickej krádeže podkľúčovej techniky. (1, 2, 5, 8)

príznaky

Syndróm subklavikulárnej krádeže je zvyčajne asymptomatický pri absencii závažnej stenózy alebo oklúzie podkľúčovej tepny. Príznaky, ktoré sa môžu vyskytnúť pri závažnejšej stenóze alebo obštrukcii, sú spôsobené ischémiou horných končatín a cerebrálnou ischémiou.

Najbežnejším príznakom je klaudikácia horných končatín (bolesť a svalová únava vyvolaná námahou). Medzi ďalšie príznaky ischémie horných končatín patria parestézie, pocit ťažkosti, zmeny citlivosti a zmeny na koži a nechtoch. Zvláštnou situáciou, ktorá zhoršuje alebo urýchľuje nástup príznakov horných končatín, je prítomnosť arteriovenóznej fistuly na hemodialýzu v ipsilaterálnom ramene.

Vertebrobazilárna nedostatočnosť sa prejavuje vertigo, diplopiou, nystagmom, amaurosis fugas, pulzujúcim tinnitom, paralýzou tváre, bolesťami hlavy, fotocitlivosťou, dyzartriou, synkopou, homonymnou hemianopsiou, poruchami vedomia. (2, 3, 6, 8)

Diagnostické

Podozrenie z diagnózy stúpa u pacientov, ktorí spájajú neurologické prejavy charakteristické pre mozgovú ischémiu spojené so známkami ischémie hornej končatiny.

Klinické vyšetrenie malo by zahŕňať stanovenie krvného tlaku a hodnotenie charakteristík pulzu v oboch horných končatinách, identifikáciu poklesu systolického tlaku krvi (o viac ako 15 mmHg) a intenzity pulzu v postihnutej končatine v porovnaní so zdravou. Tieto zmeny sa nenachádzajú v ojedinelých prípadoch bilaterálnej stenózy. Počúvanie môže tiež poskytnúť diagnostické informácie identifikáciou systolického šelestu v supraklavikulárnej alebo supraskapulárnej fosse. Brachiálny kompresný-dekompresný test (použitie tlaku nad systolický krvný tlak pomocou manžety tlakomeru po dobu 3 minút, po ktorom nasleduje dekompresia) môže u niektorých pacientov zhoršiť neurologické príznaky zvýšením krádeže bazilárnej artérie počas dekompresie po ischemickom období.

Dopplerovská ultrasonografia identifikuje zmenu prietoku krvi do stenotickej oblasti a je citlivejšia ako angiografia pri identifikácii obrátenia prietoku krvi; môže sa tiež vykonať počas testu kompresie-dekompresie na diagnostiku občasného krádeže.

Kontrastná angiografia je invazívna metóda, dnes menej používaná, z dôvodu existencie neinvazívnych techník s vysokou citlivosťou.

Angio-CT a angio-RM sú užitočné na kvantifikáciu stupňa subklaviálnej stenózy, ak sú výsledky dopplerovského vyšetrenia nepresvedčivé, ak nie je známa etiológia subklavikulárnej stenózy alebo je plánovaný terapeutický zásah. (2, 3, 4, 5, 7)

Klasifikácia

  • 1. etapa (podkľúčové štádium pred krádežou) - ultrasonografické zmeny ukazujúce na zníženie systolického prietoku v vertebrálnej artérii, prietok v normálnom smere v oboch časoch srdcového cyklu
  • 2. etapa (prerušovaná/čiastočná/neúplná/latentná krádež) - obrátenie smeru prietoku krvi v vertebrálnej artérii počas systoly
  • 3. etapa (permanentná krádež) - obrátenie smeru prietoku krvi v vertebrálnej artérii v obidvoch obdobiach srdcového cyklu. (3, 9, 10)

Liečba

Cieľom liečby je obnovenie prietoku krvi na úrovni stenotickej oblasti s normalizáciou smeru prietoku krvi na vertebro-bazilárnej úrovni a tým k zlepšeniu symptomatológie.

Liečba je liečebná, chirurgická alebo intervenčná.

Liečba drogami je indikovaný u pacientov s asymptomatickými, asymptomatickými príznakmi subklavikulárnej krádeže spôsobenej aterosklerózou, bez kompresného alebo dekompresného testu, pretože stenóza subklavikulárnej artérie je spojená so zvýšeným kardiovaskulárnym rizikom v dôsledku iných miest aterosklerózy, takže liečba môžu zahŕňať statíny, inhibítory enzýmu konvertujúceho angiotenzín, betablokátory a kyselinu acetylsalicylovú.

Chirurgická alebo intervenčná liečba je indikovaný u symptomatických pacientov a existujú nasledujúce možnosti:

  • Karotický-subklavikulárny bypass pozostáva z vloženia štepu (Dacron, teflón, polytetrafluóretylén alebo vaskulárny štep safény) medzi spoločnou krčnou tepnou a podklíčkovou tepnou.
  • Karoticko-subklavikulárna transpozícia pozostáva z anastomózy distálnej subklavikulárnej artérie stenózy s vnútornou krčnou tepnou.
  • Axilárny-axilárny bypass je alternatívou k prvým dvom zákrokom, kedy je postihnutá aj vnútorná krčná tepna.
  • Endarterektómia podkľúčovej tepny spočíva v odstránení aterosklerotického plaku, intimy a vnútornej elastickej vrstvy, transtorakálnym prístupom (anterolaterálna torakotómia) pre stenózu ľavej subklavikulárnej artérie alebo priečnym rezom v spodnej časti krku pre stenózu pravej subklavikulárnej artérie. Táto metóda sa dnes používa zriedka a je nahradená technikami s nízkou invazívnosťou.
  • Transluminálna perkutánna angioplastika (APTL) je intervenčná metóda, ktorá sa vykonáva v lokálnej anestézii pomocou katétra a môže byť použitá ako jediná metóda liečby alebo môže byť kombinovaná s umiestnenie stentu na úrovni podkľúčovej tepny.

komplikácie

Chirurgická liečba:

  • lokálne komplikácie: poranenia susedných štruktúr (napr. hrudného potrubia alebo bránicového nervu)
  • cerebrálne komplikácie: cerebrálna ischémia spôsobená tromboembolizmom migrovala počas zákroku

Intervenčná liečba (vyskytuje sa v menej ako 4% prípadov):

  • hematóm pri perkutánnom prístupe
  • vaskulárna trombóza
  • vaskulárna disekcia
  • distálna embolizácia (2, 5, 7, 8, 10)