Syndróm tureckého sedla zadarmo alebo syndróm prázdneho sella
Syndróm primárneho prázdneho sella (PES) je charakterizovaný herniáciou subarachnoidálneho priestoru v tureckom sedle a je často spájaný s rôznym stupňom sploštenia hypofýzy u pacientov bez predchádzajúcich patológií hypofýzy. Patogenetické mechanizmy PES nie sú dobre známe, zdá sa však, že sú výsledkom nekompetentnosti celiakálnej bránice spojenej s výskytom hypofyzárnych faktorov, ako je intrakraniálna hypertenzia a zmeny objemu hypofýzy. Pretože PES je vo väčšine prípadov neuroradiologický nález bez akýchkoľvek klinických dôsledkov, výskyt endokrinných, neurologických a oftalmologických symptómov v dôsledku vyššie uvedeného opisuje anatomické poškodenie, ktoré je ohraničené takzvaným PES syndrómom.
Charakteristika syndrómu voľného tureckého sedla
Bolesť hlavy, nepravidelná menštruácia, obezita a poruchy videnia tvoria typický obraz syndrómu PES a môžu byť prejavom intrakraniálnej hypertenzie, často spojenej so syndrómom voľného sedla. Aj keď hyperprolaktinémia a nedostatok rastového hormónu sú najbežnejšími endokrinnými abnormalitami, pre PES je charakteristická heterogenita klinických prejavov aj hormonálnych zmien a môže prechádzať do závažných extrémov, ako je papilárny edém, výtok z mozgovomiechového moku a zhoršenie zrakovej ostrosti. Preto sa na správnu diagnostiku, riadenie, liečbu a následné sledovanie PES a všetkých súvisiacich anomálií dôrazne odporúča multidisciplinárny prístup s integráciou endokrinných, neurologických a oftalmologických znalostí.
Pre voľné turecké sedlo je charakteristická herniácia subarachnoidálneho priestoru v sedle, ktorá je často spojená s rôznym stupňom sploštenia hypofýzy [1,2]. Voľné sedlo je klasifikované ako primárne alebo sekundárne [3]. Primárna prázdna sella (PES) je definovaná v prípadoch s neznámou etiológiou po vylúčení anamnézy predchádzajúceho patologického stavu hypofýzy, ako je chirurgická, farmakologická liečba alebo predchádzajúca rádioterapia oblasti sedla [3]. Naproti tomu môže dôjsť k sekundárnemu prázdnemu sedlu (ESS) po transphenoidnej farmakologickej alebo rádioterapeutickej liečbe alebo transphenoidnej neurochirurgii nádorov hypofýzy; môže viesť hlavne k spontánnej nekróze (ischémii alebo krvácaniu) adenómov; môže byť výsledkom infekčných procesov hypofýzy, autoimunitných ochorení hypofýzy alebo traumy mozgu [4]. Ďalej sa ESS môže vyvinúť u pacientov, ktorí podstúpili chirurgické zákroky, ožarovanie a farmakologickú liečbu nádorov mozgu, ktoré nie sú lokalizované vo fosite hypofýzy [5]: najmä u starších pacientov s hlavnou neopláziou mozgu a meningiómami [ 5].
Epidemiológia syndrómu voľného tureckého sedla
Epidemiologické údaje o PES sú silne ovplyvnené metódami zberu. Najmä pri pitve je PES opísaný ako náhodný nález v približne 5,5% - 12% prípadov [6,7]. Naproti tomu pri neuroobrazení sa celková incidencia prázdnej selly odhadovala na 12%. V klinickej praxi sa podľa rôznych sérií PES uvádza asi u 8–35% bežnej populácie [3,8,9,10], pričom pomer žien k mužom je 5: 1 [8]. V skutočnosti vysoká prevalencia PES vedie u žien s anamnézou najmenej jedného ukončeného tehotenstva v ich fyziologickej anamnéze [11]. Maximálny výskyt PES sa vyskytuje medzi 30 a 40 rokmi, niekedy u žien skôr ako u mužov. Syndróm voľného tureckého sedla sa vyskytuje u detí menej často ako u dospelých a je často spájaný s dysfunkciou hypotalamu a hypofýzy, genetickými poruchami alebo perinatálnymi komplikáciami, ako je Turnerov syndróm, Moyamoyova choroba, Bartterov syndróm, Hunterov syndróm, Praderov-Labhartov-Williho syndróm, Alstromov syndróm, Menierova choroba a Erdheimova choroba - Chester [12,13].
patogenézy
Etiológia PES je nejasná. Patogénne mechanizmy, ktorých sa to týka, nie sú dobre známe. Boli vyvinuté početné etiopatogénne hypotézy, ktoré zahŕňajú neúplnú tvorbu sedlovej bránice a vzhľad faktorov horného sedla (ako je pulzativita CSF, stabilné alebo prerušované zvýšenie intrakraniálneho tlaku) alebo vzhľad faktorov hypofýzy (ako zmena objemu hypofýzy).
Súvisiace faktory hypofýzy
So zmenami v objeme hypofýzy sú spojené rôzne faktory, ktoré najskôr spôsobujú zväčšenie a potom zmenšenie supraselárneho subarachnoidálneho priestoru. Ak nedôjde k adekvátnemu zmenšeniu hypofýzy a objemu sedla, môže sa vytvoriť priestor na umožnenie supraselárnej chiasmatickej hernie v prípadoch hypoplastickej sedlovej bránice a v prípadoch hypertenzie CSF, aj keď sú mierne a dočasné.
Nárast veľkosti hypofýzy sa pozoruje počas tehotenstva a laktácie, keď sa objem hypofýzy môže zdvojnásobiť, čo zvyšuje turecké sedlo [14]. Naproti tomu u žien vo štvrtej dekáde života je involúcia hypofýzy spojená s menopauzou, čo vysvetľuje, prečo u žien stredného veku prevláda syndróm PES. V niektorých prípadoch, v prípadoch primárneho hormonálneho deficitu (ako je primárna hypotyreóza, primárny hypoadrenalizmus a primárny hypogonadizmus), nastáva kompenzačná hypertrofia hypofýzy [15].
Aspoň tiež v hypofýze, ktorá je objavujúcim sa a častejšie diagnostikovaným ochorením [16], by hyperplázia hypofýzy mohla v poslednom štádiu ochorenia viesť k uvoľneniu sedla, čo naznačuje prítomnosť antipituitárnych protilátok v približne 6% prípadov. PES [17].
Klinické prejavy syndrómu voľného tureckého sedla
PES je často objavený náhodou a je pomerne častým nálezom pri pitve (5–23%) [6,7] a rádiologickom zobrazovaní (8–35% v bežnej populácii) [18]. Voľná sella je prítomná u približne 70% pacientov s IIH [19], čo predstavuje najbežnejší zobrazovací znak popísaný pri IIH. Naproti tomu je výskyt IIH pomerne zriedkavý, odhaduje sa na asi 1 prípad na 100 000 ľudí. Preto väčšina pacientov, ktorí majú bezplatné turecké zobrazovacie sedlo, nebude mať IIH. V dôsledku toho môže byť PES náhodný rádiologický nález a zvyčajne nemusí vykazovať príznaky. Namiesto toho sa obraz „syndrómu primárneho prázdneho sella“ konfiguruje, keď je PES spojená s endokrinnými, neurologickými, oftalmologickými a psychiatrickými príznakmi (spôsobené anatomickými zmenami) [8]. Bolesť hlavy, poruchy menštruácie, galaktorea, hirzutizmus a neplodnosť sú najbežnejšími klinickými prejavmi syndrómu PES [8]. Najmä bolesť hlavy a obezita sa považujú za najbežnejšie klinické prejavy u mužov a žien [3]. Výskyt a frekvencia prejavov a symptómov sú ovplyvnené sériou a typológiou príznakov, pre ktoré pacienti vyhľadali lekársku pomoc.
Endokrinologický obraz
Klinický obraz u pacientov s PES je často dosť zložitý a nie vždy je možné odlíšiť príznaky a biochemické nálezy, ktoré sú dôsledkami prázdnej selly od náhodne objavených, ktoré sú iba dôvodom lekárskeho odporúčania. Rovnaký príznak preto môže byť pravdepodobne priamym dôsledkom alebo sa môže vyskytnúť náhodne u pacientov s PES.
Na nadváhe a obezite sa podieľa 73% a 14% pacientov s PES, najmä na ženách: v skutočnosti je asi 50% žien s PES obéznych [3].
Nepravidelná menštruácia (hypo, hyper, oligo, poly, amenorea, anovulačné cykly alebo krátke luteálne fázy atď.) Bola hlásená u 40%, galaktorea u 26% a hypertrichóza u 18% pacientiek [3]. Naopak, medzi mužskými pacientmi boli sexuálne poruchy hlásené u približne 53% a gynekomastia v približne 12% prípadov [3].
Endokrinné abnormality
Endokrinné abnormality sú dokumentované u približne 19% pacientov [8]. Nedostatočná hormonálna sekrécia môže byť spôsobená stláčaním parenchýmu hypofýzy na stenách dutiny sedla, ktoré je spojené so stonkou hypofýzy natiahnutou zozadu a priťahovanou k zvyškovej hypofýze. Tento nedostatok môže byť rôzneho stupňa, od panaktopituitarizmu s nedostatkom prolaktínu (PRL) až po hypopituitarizmus alebo izolovaný hormonálny nedostatok, s vysokou alebo normálnou hodnotou PRL. Z prehľadu prác publikovaných za posledných 20 rokov [3,8,11] predstavuje nedostatok rastového hormónu najčastejší deficit hypofýzy u dospelých aj u pediatrickej populácie, ktorý sa pohybuje medzi 4% a 57, 1% prípadov syndrómu PES. Namiesto toho je podobná frekvencia identifikovaná pre hypoadrenalizmus, hypotyreózu a sekundárny hypogonadizmus, ktorá sa pohybuje od 2,3 do 32% prípadov PES. Aspoň je hyperprolaktinémia dokumentovaná u 7-10% pacientov so syndrómom PES.
Takmer polovica pacientov mala hodnotu PRL medzi 50 a 100 pg/l (priemerná hladina prolaktínu: 31 pg/l) [8]. Ďalej je potrebné poznamenať, že pri normálnej hladine PRL sa môžu vyskytnúť aj menštruačné poruchy (hypo, hyper, oligo, poly, amenorea, anovulačné cykly alebo krátke luteálne fázy): možno to vysvetliť ako precitlivenosť. pri normálnej PRL alebo prechodnej hyperprolaktinémii, ktorú nie je možné zistiť pri jednom odbere bazálnej krvi. V skutočnosti bola v PES popísaná zmena cirkadiánneho rytmu PRL spojená s chronickým alebo prerušovaným narušeným intrakraniálnym tlakom: nočné zvýšenie PRL je znížené alebo úplne chýba u pacientov s intrakraniálnou hypertenziou, dokonca aj počas fázy REM [20].
Neurologický a oftalmologický obraz
Neurologické a oftalmologické príznaky pri syndróme PES sú spôsobené hlavne prítomnosťou zvýšeného intrakraniálneho tlaku: hodnoty od 14 do 24 mm/Hg neboli dostatočné na to, aby spôsobili jasný prípad intrakraniálnej hypertenzie, ale postačujúce na udržanie neurologických príznakov syndrómu PES, ako sú bolesti hlavy a poruchy videnia.
V skutočnosti asi 84–88% prípadov PES bežne popisuje bolesti hlavy ako bočné, pretrvávajúce a staré roky [3,8]. V menšom percente prípadov (okolo 20%) sú bolesti hlavy sprevádzané príznakmi intrakraniálnej hypertenzie, ako sú papilárny edém a poruchy videnia [3,8]. Neurologické poruchy ako vertigo, synkopa, poruchy kraniálnych nervov, kŕče alebo depresia sa vyskytli u približne 40% pacientov [3]. Zriedkavo sa môže vyskytnúť rinorea v mozgovomiechovom moku v kombinácii so syndrómom voľného sedla, čo zvyšuje riziko retrográdnej meningitídy.
Do oftalmologického obrazu patrí aj zhoršenie zrakovej ostrosti (13–37%), rozmazané videnie (29%), diplopia (2%), porucha okulomotorického nervu (1%) a optická neuritída (1%) [3,8].
Diagnostické
Zobrazovacie štúdie
ES je možné potvrdiť pomocou magnetickej rezonancie (MRI) sedlovej a supraselárnej oblasti a pomocou počítačovej tomografie (CT) u vybraných pacientov s absolútnou kontraindikáciou MRI. Typickým nálezom ES (21) pri CT aj MRI je intracelulárny likvor, ktorý sa kontinuálne plní prekrývajúcimi sa subarachnoidálnymi priestormi, zvyškovou hypofýzou so semilunárnou morfológiou, sploštenou na podlahe sedla a často sella. zväčšená kosť. Kmeň hypofýzy je zvyčajne zriedený a nachádza sa na strednej čiare. V ojedinelých prípadoch môže optická chiasma, predná komora 3, spôsobiť kýlu v sedle. Pre presnú štúdiu PES MRI sa dôrazne odporúčajú sagitálne a koronálne obrazy T1 (T1W) a T2 (T2W) s kontrastom. Obrázky T1W a T2W ukazujú najmä tekutý signál v sedle, ktorý vyzerá presne ako CSF. Naopak, obrázky T1W ukazujú normálne zlepšenie zvyškovej žľazy a stonky bez abnormalít. MRI zobrazovanie sa môže zamerať aj na nepriame príznaky intrakraniálnej hypertenzie.
Endokrinologické hodnotenie
Pretože hormonálne zmeny spôsobené syndrómom PES nie sú jasné, odporúča sa úplná hormonálna diagnostika. Preto by mala byť bazálna dávka hormónu hypofýzy predpísaná všetkým pacientom s voľným sedlom, a ak je indikované, odporúča sa dynamické testovanie na nedostatok hormónov, najmä GH a sekundárny hypoadrenalizmus.
Očné vyšetrenie
V posledných rokoch zaujal očný ultrazvuk vedúcu úlohu v diagnostike endokraniálnej hypertenzie, pretože je prístupný, neinvazívny, vysoko špecifický a schopný poskytnúť nepriame hodnotenie pozorovaním morfológie optických nervov a perioptických subarachnoidných priestorov. Korelácia medzi intrakraniálnymi dynamickými parametrami CSF a priemermi optického nervu bola dobre preukázaná. Okrem toho sa priemery zrakového nervu rýchlo menia v reakcii na zmeny intrakraniálneho tlaku [22]. V dôsledku toho bezpečnosť, nízke náklady a najmä duševný pokoj pacienta ponúkajú oftalmologický ultrazvuk metodológiu zvolenú tak pri počiatočnom skríningu, ako aj pri sledovaní syndrómu voľného tureckého sedla.
Stratégie liečby
hypopituitarizmus
Hormonálna substitučná terapia pri PES syndróme by sa mala hodnotiť pre každý hormón a mala by sa podať v príslušnom časovom slede. Pri výskyte viacerých nedostatkov hormónov hypofýzy sa odporúča zahájiť hormonálna substitučná liečba hydrokortizónom a potom levotyroxínom. Hormonálna substitučná liečba by mala byť zahájená, keď sa stav pacienta stabilizuje. Ak je to indikované u pacientov, ktorí nie sú ovplyvnení intrakraniálnou hypertenziou, má byť liečebný plán doplnený podávaním GHrh. Hyperprolaktinémiu je potrebné liečiť dopaminergnými agonistami, pretože pacienti sa môžu biochemicky a klinicky zlepšiť [8].
Intrakraniálna hypertenzia
Vždy sa má liečiť intrakraniálna hypertenzia. Prvým navrhovaným terapeutickým prístupom u pacientov s nadváhou alebo obezitou je strata hmotnosti, ktorá môže zlepšiť neurologické príznaky [23] pomocou personalizovanej nízkokalorickej diéty alebo bariatrickej chirurgie. Miera papilárneho edému a percento úbytku hmotnosti sú v skutočnosti pozitívne korelované [24]. U pacientov s hypopituitarizmom by sa však malo vykonať presné vyhodnotenie rizika malabsorpčného syndrómu, aby sa zabezpečilo optimálne zvládnutie hormonálnej substitučnej liečby. Ďalej, u pacientov so syndrómom PES so známkami alebo príznakmi intrakraniálnej hypertenzie je najlepšia terapia založená na podaní osmotických diuretík ústami, ako je acetazolamid alebo escín, ktoré môžu zlepšiť neurologické prejavy, ako je uvedené. v iných stavoch intrakraniálnej hypertenzie [25].
Podľa najnovších dôkazov by u obéznych pacientov [23] s intrakraniálnou hypertenziou mala byť bariatrická chirurgia prvým chirurgickým zákrokom, pokiaľ to nie je kontraindikované a po zlyhaní liečby personalizovanou nízkokalorickou diétou alebo v prípadoch rezistentných na lekárske ošetrenie. Výskyt výtoku z nosa a zhoršenie vizuálnych zmien si vyžadujú operáciu na peritoneálnej komore, aby sa zabránilo závažným komplikáciám intrakraniálnej hypertenzie, ako je progresívne znižovanie zrakovej ostrosti, nedostatok kampimetra, papilárny edém a optická atrofia [26]. Liečba nádchy CSF však zostáva výzvou a vyžaduje bezpečnú a účinnú terapeutickú stratégiu. Priama chirurgická oprava defektu lebky by sa mala vykonať v prípadoch s normálnym tlakom a dynamikou CSF, zatiaľ čo drenáž CSF by sa mala vykonať v prípadoch s abnormálnym tlakom a dynamikou CSF. Preto syndróm PES vyžaduje multidisciplinárny terapeutický prístup a sledovanie s integráciou endokrinných, neurologických a oftalmologických odborníkov.
Pravidelné monitorovanie
Syndróm PES je veľmi heterogénny stav, ktorý sa pohybuje od občasného neuroradiologického nálezu bez klinického postihnutia až po syndróm voľného sedla charakterizovaný výskytom endokrinných, oftalmologických a neurologických symptómov alebo ich kombináciou. Preto by liečba týchto pacientov mala byť upravená podľa klinického kontextu.
Pacienti, ktorí mali v čase diagnózy voľné sedlo bez klinických prejavov alebo abnormalít, kvôli teoretickému riziku vzniku syndrómu PES, majú byť prehodnotení s dôkladnejším sledovaním (po 24 - 36 mesiacoch), aby sa zistil skorý nástup endokrinného alebo oftalmologického poškodenia. predtým neexistujú žiadne klinické indikácie. Neuroradiologická štúdia by mala byť predovšetkým schopná vopred rozpoznať možné príznaky IIH [8]. Ak nie je pozorovaná žiadna progresia, ďalšie hodnotenie môže byť ešte menej časté a obmedzené na tých pacientov, ktorí to klinicky vyžadujú [8].
V prípade syndrómu PES by sa mali pacienti liečení endokrinnými, oftalmologickými alebo neurologickými prejavmi podľa pokynov prehodnocovať najmenej dvakrát ročne. Pacienti liečení chirurgicky na IIH by tiež mali byť prehodnotení, aby sa vyhodnotili dlhodobé výsledky a vedľajšie účinky najmenej dvakrát ročne po operácii [8].
závery
ES je vo väčšine prípadov iba neuroradiologický nález bez klinických dôsledkov. Namiesto toho musí byť PES syndróm správne identifikovaný a riadený, pretože ide o konkrétnu klinickú entitu, ktorá sa vyznačuje heterogenitou v klinických prejavoch aj v hormonálnych zmenách, niekedy dosahujúcich závažných extrémov. Pre správnu diagnostiku, podávanie a sledovanie syndrómu PES sa dôrazne podporuje multidisciplinárny prístup s integráciou endokrinných, neurologických a oftalmologických odborníkov.