Systémová sklerodermia - Altmeyersova encyklopédia - Dermatologické oddelenie

Autoimunologická multisystémová fibróza patriaca do takzvanej kolagenózy, s fibrózou kože, podkožia a mnohých ďalších orgánov (cievy, pľúca, črevá, kostra, obličky, srdce, pečeň) rôzneho stupňa, ako aj s vyhladzujúcou angiopatiou s fibrózou a vyhladením malých ciev (angiopatia kože s vnútornou proliferáciou) s infarktom kože a orgánov.

Klasifikácia

Rozlišuje sa medzi obmedzenými a rozptýlenými formami.
Takzvaný CREST syndróm (anglicky: Calcinosis, Raynaud fenomén, Ezofageálna hypomotilita, Scleroderma, Telanggiectasis) je podtyp obmedzenej systémovej sklerodermie a charakterizuje bežný vzorec ochorenia.
Klasifikácia systémovej sklerodermie podľa aktivity ochorenia:
- Akútna zápalová (malígna) systémová sklerodermia s rýchlou progresiou sklerózy, s orgánovými príznakmi alebo bez nich.
- Chronická zápalová (často vaskulárne zvýraznená) systémová sklerodermia s prerušovanou progresiou, s orgánovými príznakmi alebo bez nich.
- Aflegmatická systémová sklerodermia, s orgánovými príznakmi alebo bez nich.
- Vyhorená systémová sklerodermia v konečnom sklerotickom stave, bez známok aktivity.
- Systémová sklerodermia bez sklerodermie (bez známok sklerózy kože).
Klinicky existujú tri hlavné typy ADF:
- Typ I: Akrálny typ (najbežnejšia forma s výraznou vaskulárnou zložkou).
- Typ II: Proximálny vzostupný typ so vzostupnou skleroterapiou dolných a horných končatín. Postihnutie tráviaceho traktu, pľúc, obličiek a pečene (predovšetkým biliárna cirhóza).
- Typ III: kmeňová sklerodermia (kmeňový typ) s odstredivým rozložením. Raynaudov fenomén môže chýbať. Postihnutie kĺbov a vnútorných orgánov (srdce, obličky, zažívací trakt). Horúčkové teploty.
Americká asociácia pre reumatizmus (ARA) rozlišuje medzi:
- Obmedzená systémová sklerodermia.
- Difúzna systémová sklerodermia.

Zaujímavé tiež

Chronické poškodenie kože svetlom s rozsiahlym začervenaním, prípadne aj dočasným spálením boku krku.

Výskyt/epidemiológia

Celosvetovo spoločné pre všetky populácie. U čiernych a hispánskych ľudí sa zvyčajne pozoruje vyšší stupeň závažnosti ako u bielych.

Výskyt: 0,5 - 1,5/100 000 obyvateľov/rok
Prevalencia: 10-15/100 000 obyvateľov/rok.

Etiopatogenéza

Systémové ochorenie s humorálnymi a bunkovými imunitnými javmi, napr. Depresia T lymfocytov, výskyt klonálnych T buniek (asi 30% pacientov), dôkaz antinukleárnych faktorov.
Diskutuje sa o genetickej dispozícii (korelácia s HLA-B8, HLA-DR5), narušení mikrocirkulácie (spočiatku funkčné, potom lézie endotelových buniek), dysregulácii metabolizmu spojivového tkaniva (zvýšená biosyntéza proteoglykánov a kolagénu).
Môže hrať určitú úlohu stimulácia protilátok proti receptoru PDGF (= receptor „rastového faktora odvodeného z krvných doštičiek“ [pozri tiež rastové faktory a tyrozínkinázy]) a abnormálna transdukcia signálu TGF-beta; to by vysvetľovalo klinický účinok inhibítorov tyrozínkinázy. Mohlo by sa tiež preukázať, že chemokín CCL13 sa čoraz viac exprimuje v koži pacientov so systémovou sklerodermiou. Sérová hladina tohto chemokínu (diagnostický marker) je tiež zvýšená.

prejav

Spravidla medzi 30.-50. Vyskytujúci sa LJ. Ženy sú postihnuté 10-15 krát častejšie ako muži.

Klinický obraz

Prodrom: Netypické poruchy celkového stavu, akrocyanóza, liveso racemosa, citlivosť na chlad v chladnom období. Raynaudov fenomén sa vyskytuje v 60-90% prípadov, často ako prvý príznak PSS. Typ I sa tiež označuje ako obmedzená forma, typy II a III ako difúzne formy (v angloamerickej literatúre).

Prítomné sú nešpecifické príznaky zápalu.

Reumatoidné faktory sú pozitívne v 20 až 30% prípadov.

Sérológia o syfilise je falošne pozitívna v 5% prípadov.

Studené aglutiníny sú zistiteľné v 25% prípadov. Prítomná môže byť tiež leukocytúria, erytrocytúria alebo proteinúria. Elektroforéza tiež ukazuje zvýšené gama imunoglobulíny.

Autoprotilátky môže byť detekovateľný proti Scl-70 (topoizomeráza I, 36-70% pozitívna), centroméram (ACA) (až 70%), PM-Scl (približne 3%), fibrillarínu, Ku (až 50%, Odkaz na Syndróm prekrytia), RNA polymeráza I (8%) alebo jednovláknová DNA (4%).

histológia

Včasné štádium: Diskrétne perivaskulárne a periadnexálne (najmä okolo potných žliaz s ekrinným vylučovaním) a difúzne infiltráty s guľatými bunkami s lymfocytmi, plazmatickými bunkami a niekoľkými makrofágmi. Edém dermy. Malá dermálna fibróza. Epiderma a cievy dermy sú normálne.
Neskoré štádium: derma je rozšírená, cievy sú rarifikované. V hlbokej dermis a susednom podkoží sú viditeľné perivaskulárne guľaté bunkové infiltráty. Homogenizované, rozšírené zväzky kolagénových vlákien prebiehajú rovnobežne s povrchom kože. Prílohy sú atrofické, cievy sa zúžili vo forme štrbín. Ekrinné potné žľazy sú zamurované.
Tukové tkanivo: Primárne septická panikulitída, ktorá sa môže šíriť na okraj lalokov, čo vedie k výskytu zmiešanej septálnej/lobulárnej panikulitídy. Septy sú uvoľnené edematózne, rozšírené a prevažne infiltrované lymfoidnými bunkami. Podkožné tukové tkanivo je čiastočne redukované na úkor rozširujúceho sa spojivového tkaniva.

diagnóza

Odlišná diagnóza

Obmedzená sklerodermia (morphea), najmä ak sa javí ako zovšeobecnená ohraničená sklerodermia (nedostatok sérologických autoimunitných javov a nedostatok zapojenia orgánov).
Generalized lichen sclerosus et atrophicus (diferencovaná histológia; žiadne sérologické autoimunitné javy; žiadne systémové postihnutie).
Autoimunitné ochorenia, ktoré môžu byť spojené so skleroterapiou kože. Patria sem: dermatomyozitída; Lupus erythematosus, systémový (sérologické autoimunitné javy sú vždy zistiteľné; dôležitá je histologická a imunohistologická diferenciácia). Prekrývajúce sa klinické obrazy sa pozorujú pri SLE a dermatomyozitíde (syndróm prekrytia).
Skupina „choroby podobné sklerodermii“, pseudoskleroderma, má veľký význam pre diferenciálnu diagnostiku.
Nefrogénna systémová fibróza (po podaní kontrastnej látky obsahujúcej gadolínium)
Klinické obrazy podobné sklerodermii spôsobené chemickými oxidmi dusíka (vinylchlorid, oxid kremičitý - pozri tiež silikózu)

Komplikácie

terapia

Zápalový PSS s rýchlou progresiou (ESR, ANA, reumatoidný faktor poz., Polyartritída):

Infúzia prostaglandínu E (napr. Prostavasínu) intraarteriálne (1 - 2-krát/deň 10 μg alprostadilu v 25 ml fyziologického soľného roztoku počas 60 - 120 minút).
Prípadne Iloprost (Ilomedin) 0,5 ng/kg telesnej hmotnosti/min. i.v. podávané počas 6 hodín po dobu 21 dní. Rádiologicky dokázané, ohraničené stenózy Aa. ulnaris a radialis, zúžený vaskulárny segment môže byť premostený alebo nahradený kúskom žily alebo náhradnou cievou vyrobenou zo špeciálneho plastu.

Pre nekomplikované FKN, suché obväzy na rany; s infikovanými FKN polyvidón-jódovými masťovými obväzmi, v prípade potreby vnútorná antibióza podľa antibiogramu V jednotlivých prípadoch s výraznou keratotickou tvorbou okrajovej steny ulcerácií sú indikované hydrokoloidné obväzy na rany (napr. Veľmi tenký varihesívny prostriedok sa dá veľmi dobre prispôsobiť končekom prstov, je samolepiaci).
Terapia podľa výberu: Bosentan. Výsledky štúdie RAPIDS-1 (úroveň dôkazu Ib) dokazujú, že užívanie bosentanu (antagonista endotelínu; dávka: spočiatku 2x 62,5 mg/deň p.o. počas 4 týždňov, potom sa zvyšuje na 2x 125 mg/deň p.o.); pozitívne účinky na digitálne ulcerácie (zlepšila sa miera hojenia, nižšia miera novej nekrózy v porovnaní so skupinou s placebom). Terapia 1. voľby!
Alternatívne: Iloprost (dávkovanie pozri vyššie) tiež vedie k zníženiu počtu digitálnych ulcerácií.

Často sa nachádza v oblasti končekov prstov alebo nad článkami prstov. Proso, bolestivé, drsné uzliny farby kože alebo začervenané.
Konzervatívny prístup: kyselina etidrónová, deriváty kumarínu, minocyklín (50 - 100 mg/deň p.o.).
Operatívne: Vzdialenosť v LA; V prípade povrchového sedenia kyretáž, v prípade hlbokého umiestnenia excízia šetriaca tkanivo. Dobré výsledky možno dosiahnuť pomocou CO2 lasera. Suché obväzy na rany. Prasnice. CREST syndróm.

Antagonisty vápnika: nifedipín (napr. Adalat) 1–3-krát/deň 5–10 mg p.o. (nízka začiatočná dávka, pretože bolesti hlavy sa často vyskytujú v adaptačnej fáze); nájsť individuálnu udržiavaciu dávku!
Prípadne pentoxifylín (napr. Trental) 0,4 - 0,8 g/deň i.v., neskôr 0,4 - 0,6 g/deň p.o., prípadne v kombinácii s nifedipínom (výsledky nie sú veľmi presvedčivé!).
Alternatívne: nízka dávka (0,1-0,3 g/deň p.o.) kyselina acetylsalicylová (napr. Aspirin protect 100). Lokálna aplikácia mastí obsahujúcich dusičnany (napr. Masť Isoket, rovnomerne rozložená 1 - 2 g na obe ruky) má zmysel.

Príznaky: Prvými príznakmi sú „bolestivé zaspávanie rúk, najmä v noci. V pokročilých prípadoch dochádza k pretrvávajúcej necitlivosti prstov 1–4 a problémom s jemnou ručnou prácou. Objasnenie a terapia neurológmi.

Zmeny v stomatognatickom systéme:

Dôsledná profylaxia a udržiavacia terapia; Pre zubné protézy vo forme protetiky korunky a mostíka presná analýza periodontálnej situácie pilierových zubov. Zmeny parodontu v PSS. Ťažkosti s odsávacími protézami často pretrvávajú kvôli výraznej atrofii čeľustí. Cieľom je dosiahnuť zubnú protézu zavedením implantátov.
Mikrostómia: Ak je príjem potravy podstatne sťažený, môže poskytnúť úľavu artroplastika na zväčšenie kútika úst. Tento postup, ktorý je známy z popáleninovej chirurgie, poskytuje rez do niekoľkých milimetrov v oboch rohoch úst. Červené pery je možné rekonštruovať vyčnievaním sliznice ústnej dutiny (plast Vermillon).

ACE inhibítory (napr. Kaptopril alebo tensobon) 25-75 mg/deň p.o. Alternatívne: blokátory α-receptorov, napr. Prazosín (Duramipress) 10 - 15 mg/deň p.o.
Proteinúria: skoré užívanie ACE inhibítorov (napr. Kaptoprilu alebo tensobonu) 25 - 75 mg/deň p.o.

Pri chronickej bolesti, najmä bolesti kĺbov, podávanie NSA, ako je kyselina acetylsalicylová (napr. Aspirín), metamizol (napr. Novalgin) alebo paracetamol (napr. Ben-u-ron). Ak to nestačí s výraznými príznakmi bolesti, prejdite na slabé opioidy, ako je tramadol (napr. Tramal) alebo dihydrokodeín (DHC).

Pacienti s pľúcnou hypertenziou spojenou so sklerodermiou majú významne zvýšené hladiny endotelínu. Predchádzajúca liečba konvenčnými vazodilatanciami a antikoagulanciami bola účinná iba u niekoľkých pacientov. Syntetické analógy prostacyklínu majú lepší účinok tak pri primárnej pľúcnej hypertenzii, ako aj pri sekundárnej pľúcnej hypertenzii v dôsledku systémovej sklerodermie. Dobré účinky sa dosahujú s antagonistom endotelínového receptora bosentanom.

Doterajšie štúdie vykonané s cyklofosfamidom (1 - 2 mg/kg telesnej hmotnosti/deň) nepreukázali uspokojivé výsledky. Hovorí sa, že sa zlepšili subjektívne príznaky, ako je dyspnoe.

Terapia všeobecne

Terapia PSS je v zásade založená na ostrosti ochorenia (pozri tabuľku 2) a druhu postihnutia orgánu. Pozostáva z kombinácie systémovej terapie, lokálnej terapie, fyzioterapie a psychoterapie.

Liečenie ožiarením

Priebeh/prognóza

Väčšinou zdĺhavý priebeh trvajúci 5-20 rokov s malou tendenciou k samoliečbe. U typu III: nepriaznivá prognóza, smrť často nastáva v priebehu 3 - 5 rokov. Akútny malígny variant (zriedkavé): smrť v priebehu niekoľkých mesiacov (malígna sklerodermia).

Naturopatia

Fyzioterapia: Vykonávať majú iba fyzioterapeuti oboznámení s PSS!
Stimul alebo reflexná terapia: V posledných rokoch nadobúda čoraz väčší význam. Akupunktúra je indikovaná ako ďalšia metóda pri chronickej bolesti.
BMS (biomechanická stimulácia): Metóda biomechanickej stimulácie vedie nielen k zvýšeniu prietoku periférnej krvi, ale aj k relaxácii svalov a je možné ju s rozumom použiť pri sklerodermii. Účinnosť tejto terapie zatiaľ nie je vedecky dokázaná a zdravotné poisťovne ju nehradia.
TENS (transkutánna elektrická nervová stimulácia): excitácia periférnych nervov elektrickým podráždením pokožky, na aktiváciu rôznych mechanizmov zmierňujúcich bolesť.
Fyzioterapia: Cieľom je pôsobiť proti kontraktúram a tendencii zmenšovať svaly a šľachy a zabrániť stuhnutiu kĺbov.
- Aktívna fyzioterapia: Vyžaduje sa individuálna aktivita a iniciatíva pacienta.
- Pasívna fyzioterapia: Pasívny strečing, napríklad svalov a kĺbov.

Všimnite si! Striktne sa vyhýbajte bolestivým cvikom! Žiadne izometrické cvičenia (fyzická námaha)!

Masáže Princípy masáže pre PSS: začnite s terapiou veľmi opatrne, pomaly zvyšujte intenzitu, pravidelne udržujte terapiu po dlhšiu dobu.
Tepelná terapia.