Systémový lupus erythematosus - Altmeyersova encyklopédia - Interné oddelenie

Zápalové, heterogénne, polyorganické autoimunitné ochorenie s premenlivým priebehom ochorenia.

lupus

Diagnóza je založená na základných klinických príznakoch kože, kĺbov, obličiek a centrálneho nervového systému. Ďalej na sérologické (najmä anti-nukleárne protilátky proti dsDNA) a ďalšie všeobecné zápalové a imunohistologické parametre (patologické: ESR, alfa2/gama globulíny, aktivácia komplementu, anémia, LDH)

V minulosti bola klinická diagnostika založená na kritériách ARA (American Rheumatism Association), ktoré však neodrážajú adekvátne skutočné klinické podmienky a mali by byť revidované. V roku 2012 preto „Systemic Lupus International Collaberating Clinics - SLICC“ vyvinula novú klasifikáciu:

Klinické kritériá (kritériá SLICC - citujú Petri M a kol. 2012):

  • Akútny kožný lupus erythematosus (vrátane erytému motýľa)
  • Chronický kožný lupus erythematosus (napr. Lokalizovaný alebo generalizovaný diskoidný lupus erythematosus)
  • Vredy v ústach (na podnebí alebo v nose)
  • Alopecia bez jaziev (alebo difúzna výpotok)
  • Synovitída alebo citlivosť (2 alebo> 2 kĺby) a ranná stuhnutosť (30 minút alebo dlhšie)
  • Serositída (pleuréza alebo perikardiálna bolesť, ktorá trvá viac ako 1 deň)
  • Postihnutie obličiek (pomer jednej moču: bielkovín/kreatinínu alebo bielkovín v 24-hodinovom odbere moču, disková elektroforéza: proteinúria:> 500 mg/d alebo cylindricita)
  • Neurologické postihnutie (napr. Epilepsia, psychóza, myelitída)
  • Hemolytická anémia
  • Leukopénia (4 kritériá (z toho najmenej 1 klinická a 1 imunologická) alebo potvrdený lupusový zápal obličiek + pozitívna ANA, anti-dsDNA (citlivosť 94%, špecificita 92%).

Klasifikácia

Systémový lupus erythematosus možno rozdeliť do 3 skupín v závislosti od počiatočného prejavu ochorenia:

  • Juvenilný nástup SLE (≤ 18 rokov): 18%
  • Nástup SLE u dospelých (> 18 - 50 rokov): 71%
  • Neskorý nástup SLE (> 50 rokov): 11%

Zaujímavé tiež

Vrodená alebo získaná ireverzibilná bezsrstosť (alopécia) v dôsledku naevoidnej, zápalovej neoplazie.

Výskyt/epidemiológia

Prevalencia: 36/100 000; Výskyt: 5-10/100 000. V detstve by mala byť prevalencia nižšia o mocnosť desať. V závislosti od etnického pôvodu možno pozorovať rôzne frekvencie; systémová LE sa vyskytuje štyrikrát častejšie u Afričanov ako u belochov alebo Ázijcov.

Etiopatogenéza

Autoimunitné ochorenie, pravdepodobne spôsobené geneticky podmienené abnormality imunitného systému. Týka sa to predovšetkým imunologického rozpoznávania „vlastných“ nukleových kyselín. Napríklad vírusom indukovaný IFN-α môže uviesť do pohybu dysreguláciu imunitnej odpovede, ktorá na jednej strane podporuje prezentáciu antigénu prostredníctvom dozrievania a proliferácie myeloidných dendritických buniek a na druhej strane vedie k rozvoju autoprotilátok prostredníctvom aktivácie autoreaktívnych B buniek.

V SLE tieto autoprotilátky, ktoré sú typicky namierené proti nukleovým kyselinám, tvoria imunitné komplexy s „vlastnými“ nukleovými kyselinami z bunkových zvyškov. Ukladanie týchto imunitných komplexov v cievach uvádza do pohybu zápalové procesy. Na druhej strane absorpcia imunitných komplexov plazmacytoidnými dendritickými bunkami prostredníctvom signálnych kaskád TLR stimuluje ďalšiu produkciu IFN-a. To vytvára začarovaný kruh, ktorý vedie k zrúteniu imunologickej tolerancie a tým k autoimunite. Preto musí mať organizmus vhodné mechanizmy, ktoré na jednej strane zabezpečujú rýchlu a efektívnu imunitnú reakciu na vírusové nukleové kyseliny, ale na druhej strane chránia pred nedostatočnou aktiváciou imunitného systému vlastnými nukleovými kyselinami v tele.

Pri a menšia časť pacientov mala mutáciu v géne TREX1 detekovaný gén, ktorý kóduje intracelulárnu DNázu (pozri nižšie, nukleázy), ktorá hrá dôležitú úlohu v apoptóze. Existujú náznaky, že zvýšená tendencia k apoptóze a znížený klírens apoptotického materiálu predstavujú dôležitý patogenetický princíp SLE.

UV-Žiarenie (vyvolať apoptózu)

Lieky (Antihypertenzíva, prokaínamid, antikonvulzíva, INH, antibiotiká, antimykotiká, napr. Terbinafín, perorálne kontraceptíva, tiazidové diuretiká, NSAID, atorvastatín)

Trauma, psychický stres, tehotenstvo

vnútorná Základné choroby (Tuberkulóza, hepatitída, ochorenie obličiek).

Existujú dôkazy, že B bunky od pacientov so systémovým lupus erythematosus majú zníženú regulačnú kapacitu v porovnaní s CD4 + T bunkami (pozri nižšie regulačné B bunky) bez ohľadu na ich pôvod.

Regulačné T bunky (Treg) tiež hrajú dôležitú úlohu v prevencii autoimunitných chorôb v zdravom organizme.

prejav

  • Vyskytujú sa väčšinou u mladších dospelých.
  • Pomer žien a mužov (muži: ženy) je 4: 1.
  • Takzvaný „neskorý nástup SLE“ nastáva po 50. roku života. zapnuté (š: m = 2: 1).
  • Takzvaný juvenilný onst SLE sa vyskytuje v priemere vo veku 12 rokov (ženy> muži; výskyt 0,9/100 000/rok); uprednostňujú Afroameričania; vzácny belošský.

Klinický obraz

  • Všeobecné príznaky sú zistiteľné u 95% pacientov so SLE: horúčka, slabosť, strata hmotnosti, artralgia.
  • Ďalšie zmeny orgánov: Polyartritída, postihnutie obličiek sa vyskytuje u 50-65% pacientov so SLE (lupusová nefritída, nefrotický syndróm), opuch lymfatických uzlín, mokrá pleuréza (40-60%), lupusová pneumonitída alebo pľúcna fibróza, hepatosplenomegália, endo- a/alebo Libman-Sacksov syndróm) a myokarditída s následnou dilatačnou kardiomyopatiou. Ďalej: polymyozitída, peritonitída, gastritída, kolitída a väčšinou nešpecifické neurologické príznaky (15 - 20%), ako sú bolesti hlavy, kognitívne obmedzenia, psychózy a depresia, ale aj vnútorné organické príznaky, ako sú záchvaty a priečna myelitída.
  • Kožné zmeny sú prítomné asi u 75% pacientov. Asi u 25% pacientov sú to prvé príznaky ochorenia.
  • Kožné zmeny možno rozdeliť na časté a menej časté a tiež na špecifické a nešpecifické (súvisiace s lupusom) kožné zmeny:
    • Často prítomné špecifické VN:
      • „Erytém motýľov“: Pretrvávajúci, rozmazaný, na tvári podobný erytém.
      • Morbilliformný, scarlatiniformný, multiformný, veľkoplošný (podobný rosacei alebo liveso) alebo bulózny exantém (najmä oblasti hornej časti chrbta a hrudníka)
      • Lokalizované, pityriasiformné, pevne priľnavé škálovanie alebo atrofie podobné postriekaniu.
      • Keď erytém pretrváva, vytvárajú sa ploché, svetločervené plaky (najmä u typu s neskorým nástupom), najlepšie v prednej časti hrudníka, ramien, rúk a prstov. V plakoch sa vytvárajú ploché (niekedy bolestivé) keratózy, postriekané belavé atrofie, telangiektázie, erózie s krustami. Celkovo sa môže vyvinúť poikilodermatický klinický obraz (pozri obr.).
      • Lokalizovaný, škvrnitý alebo difúzny erytém a plaky, najmä na falangách prstov na rukách a nohách.
    • Menej časté špecifické VN:
      • Telangiektázia končekov prstov a záhybov nechtov a subungválne krvácanie.
      • Vaskulitída môže viesť k Raynaudovmu syndrómu, liveso racemosa, obmedzenej gangréne a tým k ulcerácii.
      • Medzi ďalšie možné klinické príznaky patrí difúzne výpotok, zjazvená alopécia, Raynaudov fenomén, precitlivenosť na svetlo (pozri tiež MED), pretrvávajúci alebo prerušovaný opuch očných viečok na jednej alebo oboch stranách.
    • Pridružená (nešpecifická) AGM:
      • Sweetov syndróm (alebo Sweetov syndróm spojený s LE)
      • Nebulózny neutrofil „lupus erythematosus“
      • Livedovaskulopatia
  • Zmeny na sliznici: Edematózne, ligotavé enantémy na ústnej sliznici s plochými, dokonca veľkoplošnými eróziami a ulceráciami, najmä na tvrdom podnebí a na lícach. Exsudatívna, chrumkavá, atrofická cheilitída.
  • Liekmi vyvolaný lupus, menej závažný lupus erythematosus, sa obvykle obmedzuje na nasledujúce príznaky: polyartritída, pleuréza/perikarditída; žiadny postih CNS alebo obličiek, stále ANA +, často antihistónové protilátky, väčšinou žiadne protilátky anti-DNA!
  • Na zaznamenanie aktivity a poškodenia hlavných mukokutánnych staníc bol vyvinutý a validovaný CLASI (oblasť kožného lupus erythematosus a index závažnosti).

laboratórium

  • Nešpecifické znaky aktivity:
    • Zvýšenie ESR (často koreluje so závažnosťou fázy ochorenia), zvýšenie CRP.
    • Často cytopénia vyvolaná protilátkami: leukopénia, neutropénia, posun doľava, lymfopénia, eozinopénia, trombopénia, makrocytárna anémia.
    • Zvýšili sa retikulocyty a LDH
    • Známky aktivácie komplementu (pokles C3 a C4 alebo CH50).
    • Elektroforéza: hypoalbuminémia, hypergamaglobulinémia.
    • Kryoglobulíny, možné cirkulujúce imunokomplexy
    • Falošne pozitívny reumatoidný faktor, ale aj falošne negatívny reumatoidný faktor, je možný v 33% prípadov, Coombsov test je často pozitívny.
    • Falošne pozitívna sérológia syfilisu (VDRL) v 25% prípadov.
  • Špecifické príznaky aktivity:
    • ANA: pozitívny na 95% (vysoký titer) - titer nekoreluje s ostrosťou ochorenia!
    • Anti-dsDNA Ab: 70% pozitívna. Titre korelujú s aktivitou (poznámka: pokles faktorov komplementu zvyčajne ide paralelne so zvýšením titrov!).
    • Anti-Sm -Ak: pozitívne na 30%
    • Anti-Ro-Ak (SSA): 25% pozitívne. Zvýšené titre SSA (väčšinou v kombinácii s SSB) sa vyskytujú hlavne u pacientov s PE so zvýšenou fotocitlivosťou.
    • Anti-C1q-Ab: koreluje s aktivitou choroby
    • U1-RNP protilátka
    • Fosfolipidové protilátky (35% pozitívne)
      • Cardiolipin Ak
      • Lupusové antikoagulancium: Rozšírená PTT ako vyhľadávací test (pozri DD: Syndróm fosfolipidových protilátok).
    • Moč: v závislosti od postihnutia obličiek, bielkovín v moči, hematúrie a cylindrúrie.

Antinukleárne protilátky (homogénne, škvrnité, periférne alebo nukleárne), protilátky proti definovaným bunkovým jadrovým zložkám (dvojvláknové a jednovláknové protilátky DNA, protilátky RNA, ENA, Sm), anticytoplazmatické protilátky (mitochondrie, ribozómy, proteíny), protilátky proti krvným bunkám ( Erytrocyty, T a B lymfocyty, krvné doštičky). 30-50% pacientov má antifosfolipidový Ab. Môžu spôsobiť tromboembolické komplikácie, ktoré možno interpretovať ako dôsledok syndrómu fosfolipid-protilátka. Prasnice. Autoprotilátky.

Všimnite si! Liekmi indukovaný lupus erythematosus často vykazuje histónové protilátky H1 a H3. Inak histón-AK nehrá významnú úlohu pri DD autoimunitných chorôb.

histológia

Dermatitída na rozhraní, zvyčajne oveľa menej výrazná ako pri lupus erythematosus integumentalis. Diskrétny perivaskulárny lymfocytárny infiltrát s edémom rôzneho stupňa (v závislosti od ostrosti) v hornej dermis s rozmazanou dermo-epidermálnou spojovacou zónou. Ohnisková epidermotropia s vakuolárnou degeneráciou bazálnych keratinocytov.

Priama imunofluorescencia

Lupus band test: Granulované imunoglobulínové usadeniny na bazálnej membráne (IgG, IgM, C3, IgA); aj na zdravú pokožku (obzvlášť pozitívne až v 80% prípadov pri pobyte na slnku). Hodnota testu na lupus band bola v minulosti čoraz viac spochybňovaná. Vo väčších štúdiách sa však dalo preukázať, že pri pozitívnom teste na lupus band bola aktivita ochorenia (titer DNA-AK a postihnutie obličiek väčšie ako v kontrolnej skupine) vyššia ako pri negatívnom výsledku.

Odlišná diagnóza

Terapia všeobecne

Liečba SLE je založená na niekoľkých randomizovaných kontrolovaných štúdiách. Mnoho rokov osobnej expertízy je preto dôležitým predpokladom adekvátnej terapie.

Vonkajšia terapia

Interná terapia

  • Etapovo primeraná interdisciplinárna (základná) liečba. Okrem základnej liečby sú orgánové prejavy (napr. Postihnutie obličiek nutné liečiť špeciálnym spôsobom).
    • Antimalariká: U pacientov bez prejavov ohrozujúcich orgány (pleuréza kože a kĺbov) by mala stačiť dlhodobá monoterapia antimalarikami. Spočiatku sa tieto kombinujú s nesteroidnými protizápalovými liekmi a/alebo glukokortikoidmi (pozri nižšie). V rámci tohto terapeutického režimu by malo byť možné znížiť dávku glukokortikoidov na 5,0 - 7,5 mg (ekvivalent prednisolónu). Ak to nie je možné, je indikované použitie imunosupresív.
      • Chlórchín (napr. Resochin) alebo alternatívne hydroxychlorochín (napr. Quensyl) majú stále miesto v základnej liečbe miernych foriem SLE s prevažne postihnutím kĺbov a kože v kombinácii s nízkou dávkou prednizolónu (dlhodobá liečba do max. 7,5 mg/deň po. ). Počiatočná liečba chlorochínom 6,0-6,5 mg/kg telesnej hmotnosti p.o., po 2 týždňoch zníženie na 250 mg/deň. Hydroxychlorochin sa podáva v dávke 3,5 - 4,0 mg/kg telesnej hmotnosti/deň p.o. podávané počas 4 týždňov.
    • Glukokortikoidy: Prednizolón (napr. Decortin H) je všeobecne akceptovaný ako štandardná terapia v základnej liečbe ako liek voľby. Počiatočná hladina dávky závisí od aktivity ochorenia.
    • Mierny prejav choroby (pokožka, muskuloskeletálny systém, Raynaud): Perorálna aplikácia 0,25 - 0,5 mg/kg telesnej hmotnosti ako jednorazová ranná dávka.
    • Stredný prejav choroby (koža, muskuloskeletálny systém, leukopénia, diskrétne postihnutie obličiek, mierna pleuroperikarditída): 0,5 - 1,0 mg/kg telesnej hmotnosti, rozložené na 2 - 3 ED (napr. 50 - 25 - 0 alebo 50 - 25 - 25) mg po).
    • Závažné prejavy ochorenia (závažný lupusový zápal obličiek, postihnutie CNS, pleuroperikarditída, nekrotizujúca vaskulitída): 8-hodinové podanie 100 mg metylprednizolónu intravenózne, úvodnú dávku je možné zvýšiť na 250 mg. Prípadne pulzná terapia s 500 - 1 000 mg/deň i.v. ako jednorazová dávka. Ak je dávka znížená, znížte skôr večernú a poludňajšiu dávku ako rannú. Z celkovej dávky 25 mg/deň ďalšie zníženie vo forme režimu „každý druhý deň“, napríklad 25 a 20 mg alebo 25 a 15 mg striedavo denne. Udržiavacia dávka má byť 10 a 5 mg.
    • Azatioprin (napr. Imurek): Všeobecne sa akceptuje ako štandardné terapeutické činidlo pre stredne ťažké a ťažké formy (v prípade nedostatočnej odpovede na kombinovanú liečbu antimalarikom/prednizolónom - dávku prednizolónu nemožno znížiť pod 10 mg). Počiatočná dávka 2 - 3 mg/kg telesnej hmotnosti p.o. Dávka je rozdelená na 2-3 ED. Nástup účinku po 3-4 týždňoch.

    • Všimnite si! Použitie azatioprinu vedie k úsporám glukokortikoidov!

      Priebeh/prognóza

      Často sa objavuje počas puberty. Pri prvom prejave 90%. Miera desaťročného prežitia: 92%.

      Tabuľky

      Diagnostické kritériá Americkej reumatoidnej asociácie (ARA) [tiež kritériá ACR (American College of Rheumatology)] pre systémový lupus erythematosus

      Erytém motýľa: Na úrovni kože alebo vyvýšený, pričom vynecháva nasolabiálne záhyby.

      Diskoidné ložiská s priľnavým keratotickým škálovaním a folikulárnymi keratózami, atrofické zjazvenie v starých ložiskách.

      Spravidla bezbolestné ulcerácie úst alebo nosohltanu.

      Neerozívna artritída, ktorá postihuje 2 alebo viac kĺbov bolesťou, opuchom alebo výpotkom.

      Serositída, pleuréza, pleurálne trenie alebo pleurálny výpotok, perikarditída, perikardiálny trenie alebo perikardiálny výpotok.

      Postihnutie obličiek: Trvalá proteinúria (> 0,5 g/deň alebo> 3+, bunkové valce - erytrocyty, tubulárne bunky atď.).

      Neurologické postihnutie: záchvaty pri absencii iných jasných príčin (ako sú lieky alebo metabolická nerovnováha); Psychózy bez iných príčin (napríklad liekov alebo metabolických porúch).

      Hematologické poruchy: hemolytická anémia s retikulocytózou; Leukopénia 6 mesiacov).

      Antinukleárne protilátky nesúvisiace s liekom, ktorý môže byť spojený s takzvaným lupusovým syndrómom vyvolaným liekom.