Tehotenské vyšetrenia a chirurgické zákroky
Asi jedna z 500 žien vyžaduje počas tehotenstva pôrodnícky chirurgický zákrok a diagnostické zobrazovanie.
Najčastejšie pôrodnícke chirurgické zákroky ktoré komplikujú tehotenstvo, sú: akútny zápal slepého čreva, cholecystitída a nepriechodnosť čriev. Medzi ďalšie stavy, ktoré môžu vyžadovať chirurgický zákrok počas tehotenstva, patria: ovariálne cysty, masy alebo torzie, symptomatická cholelitiáza, nádory nadobličiek, patológie sleziny, symptomatické kýly, komplikácie chronického zápalového ochorenia čriev a bolesti brucha neznámej etiológie.
V prvých rokoch zavádzania laparoskopickej techniky sa vedú kontroverzie o vplyve perfúzie plodu a traume maternice, ktorá by bola kontraindikáciou chirurgickej techniky počas tehotenstva. Ako chirurgovia získali skúsenosti v laparoskopia, toto sa stalo preferovaným terapeutickým postupom pri mnohých chirurgických stavoch tehotnej pacientky.
Fyziologické zmeny v tele tehotnej ženy a citlivosť rastúceho plodu v prvom trimestri na rôzne látky privedené do tela, ožarovanie a hypoxia spôsobujú problémy s podávaním lokálnej alebo celkovej anestézie v prípade chirurgického zákroku alebo liekov. Používanie liekov, zobrazovacích a chirurgických techník u tehotných žien je indikované iba v urgentných prípadoch, ktoré ohrozujú život matky alebo plodu a vyrovnávajú vedľajšie účinky. (1)
Zobrazovacie techniky v tehotenstve
ultrazvuk počas tehotenstva je to bezpečné a užitočné pri identifikácii etiológie akútnych bolestí brucha. Bolesť brucha u tehotnej pacientky možno rozlíšiť na gynekologické príčiny a nonginecologice. Ak sa odporúčajú rádiografické štúdie, považuje sa ultrazvuk za bezpečný bez nepriaznivých účinkov na matku alebo plod. Rádiografický test je primárnym zámerom pre väčšinu príčin bolesti brucha vrátane: torzné alebo adnexálne masy, ruptúra placenty, placenta praevia, ruptúra maternice a smrť plodu. Ultrazvuk v tehotenstve je tiež užitočný pri štúdiu niekoľkých negynekologických príčin bolesti brucha vrátane symptomatických žlčových kameňov a apendicitídy. (1)
Riziko ionizujúceho žiarenia
Môže dôjsť k výraznému vystaveniu žiareniu chromozomálne mutácie, neurologické abnormality, mentálna retardácia a zvýšené riziko leukémia v detstve. Kumulatívna dávka žiarenia je hlavným rizikovým faktorom pre vedľajšie účinky na plod, ale je tiež dôležitý fetálny vek pri expozícii. Fetálna úmrtnosť je vysoká, keď dôjde k expozícii v prvom týždni počatia. Odporúčalo sa, aby kumulatívna dávka žiarenia v tehotenstve nepresiahla 5–10 rad. Napríklad dávka žiarenia dizajnového výrobku v a brušný planárny röntgenový snímok je 0, 1-0, 3 rad, zatiaľ čo v a CT panvovej dávka dosahuje až 5 rad. (2. 3)
Najcitlivejšie obdobie pre teratogenéza centrálneho nervového systému je to medzi 10 - 17 týždňom tehotenstva a počas tejto doby sa treba vyhnúť rutinným röntgenovým lúčom. V pokročilejšom tehotenstve je riziko vyššie hematologické novotvary detstva. Pozadie výskytu rakoviny a leukémie u detí je 0, 3%. Žiarenie môže zvýšiť túto incidenciu o 0,06% na 1 rad prepustený na plod. Vystavenie plodu 0, 5 radom zvyšuje riziko spontánne malformácie, mentálna retardácia a novotvary v detstve. (3)
Počítačová tomografia
CT sa môže použiť na hodnotenie bolesti brucha u tehotných žien. Radiačná expozícia plodu môže byť pri skenovaní panvy až 2 rad, ale pri skenovaní brucha a panvy môže dosiahnuť 5 rad. (3)
Magnetická rezonancia
MRI je vynikajúca zobrazovacia štúdia mäkkých tkanív bez ionizujúceho žiarenia a bezpečná pre tehotné ženy. Niektorí lekári vyjadrujú obavy z negatívnych účinkov akustický hluk v porovnaní s plodom, ale po použití MR neboli hlásené žiadne špecifické nežiaduce účinky na vývoj plodu. gadolínium intravenózne prestupuje placentou a môže poškodiť, preto používajte MRI zaťaženie musí byť vo vybraných prípadoch obmedzené. (4)
Nukleárna medicína
Podávanie rádionuklidov na diagnostické štúdie je všeobecne bezpečné pre matku i plod. Rádiofarmakum Páči sa mi to technécium 99m, sa môže podávať v dávkach s celkovou expozíciou plodu pod 0,5 rad.
cholangiografia
Intraoperačná a endoskopická cholangiografia vystavuje matku a plod minimálnemu žiareniu a je možné ju v tehotenstve používať selektívne. Dolné brucho by malo byť počas štúdie chránené, aby sa znížilo riziko vystavenia plodu. Expozícia v cholangiografii sa odhaduje na 0,2 - 0,5 rad. Fluoroskopia uvoľní dávku 20 rad/minútu, ale líši sa to v závislosti od použitého röntgenového zariadenia, polohy pacienta a jej veľkosti. Žiarenie počas retrográdnej endoskopickej cholangiopankreatografie je 2 - 12 rad. Riziko krvácania po zákroku u pôrodných pacientov je 1,3% a pri pankreatitíde až 11%. Alternatívy zahŕňajú intraoperačný ultrazvuk a choledochoskopiu. Toto sú prijateľné metódy pre tehotné ženy. Cholangiopancreatografia pomocou MR je široko akceptovanou alternatívou. (5)
Laparoskopia a tehotenstvo
Laparoskopiu je možné bezpečne vykonať v ktoromkoľvek trimestri tehotenstva. Na zníženie rizika sa skôr odporúča zákrok odložiť až do druhého trimestra potrat a nedonosenosť. Najnovšia literatúra ukázala, že laparoskopiu je možné bez problémov vykonať kedykoľvek počas tehotenstva. Predpokladá sa, že gestačný vekový limit pre úspešnú laparoskopiu v tehotenstve je 26 - 28 týždňov. Štúdie tvrdenie odmietli. Aj keď je možné bezpečne vykonať laparoskopiu v tehotenstve s dobrou prognózou matiek a plodov, dlhodobé účinky na dieťa neboli doteraz dobre preskúmané. (6)
Riziká anestézie v prvom trimestri
Smrť matky je po nonstestrickej operácii zriedkavá. Fyziológia matiek sa začína prispôsobovať tehotenstvu po 8 týždňoch tehotenstva, po ktorých sa výrazne upravia srdcové, hemodynamické, dýchacie, metabolické a farmakologické parametre. Skrz zvýšiť ventiláciu za minútu a spotreba kyslíka a znížený prísun kyslíka, tehotné ženy sa stanú hypoxemickými rýchlejšie. Ovládanie dychu sa kvôli tomu stáva výzvou pribrať krčných tkanív a a zvýšená vaskularita slizníc. Liekový metabolizmus mení sa a vedie k rozdielom medzi plazmatickými proteínmi a distribučným objemom. Po týchto zmenách špecifických pre tehotenstvo sa môžu častejšie vyskytnúť vedľajšie účinky pri anestézii. (8)
Výhody laparoskopie oproti otvorenej operácii
Laparoskopia má pre tehotné ženy mnoho výhod: redukciu respiračná depresia kvôli nízkej pooperačnej narkotickej potrebe, zníženému riziku komplikácií rany, hypoventilácia matiek znížené pooperačné obdobie, kratšia hospitalizácia a nižšie riziko tromboembolické príhody. Dobrá vizualizácia v laparoskopii znižuje riziko podráždenia maternice znížením potreby manipulácie s maternicou. Nízka podráždenosť maternice vedie k nízkemu výskytu potrat a predčasný pôrod. (3)
U gravidných žien je možné bezpečne použiť insuflačný tlak CO2 10 - 15 mmHg. Plodová acidóza a súvisiaca nestabilita plodu v CO2 pneumoperitoneum bola dokumentovaná v štúdiách na zvieratách, aj keď neboli zistené dlhodobé účinky. Fetálna acidóza po insuflácii nebola u ľudského plodu dokumentovaná, ale negatívne účinky acidózy viedli k monitorovaniu CO2 u matky. (3)
Laparoskopická cholecystektómia
V minulosti sa odporúčala neoperačná liečba symptomatickej cholelitiázy v tehotenstve. V súčasnosti je voľbou včasná operácia. Načasovanie zásahu vedie k nárast hospitalizácie, potraty, predčasný pôrod. Neoperatívna liečba žlčových kameňov u tehotných žien spôsobuje recidívu príznakov u viac ako 50% pacientov a u 23% z nich sa vyvinie akútna cholecystitída a pankreatitída. Litiázová pankreatitída spôsobuje smrť plodu u 10 - 60% tehotných žien. (3)
Laparoskopická apendektómia
Operáciu je možné bezpečne vykonať u tehotných žien s apendicitídou. Uprednostňuje sa ako terapeutický prístup.
Resekcia pevných orgánov
Laparoskopická adrenalektómia v tehotenstve sa ukázala ako účinná pri kontrole primárneho hyperaldosteronizmu, Cushingovho syndrómu a feochromocytómu.
Laparoskopická splenektómia sa stala všeobecne akceptovanou ako chirurgický prístup v tehotenstve. Tehotné ženy s antifosfolipidovým syndrómom, dedičnou sférocytózou a autoimunitnou trombocytopenickou purpurou podstúpili laparoskopickú splenektómiu s dobrou prognózou pre matku i plod.
Pomocné hmoty
Laparoskopia je bezpečná a účinná liečba pre tehotné ženy s hmotou symptomatické ovariálne cysty. Výskyt týchto cystických mas v tehotenstve je 2/5, najviac sa pozoruje v prvom trimestri. 95% cýst s priemerom menším ako 6 cm lieči spontánne, preto je v týchto prípadoch indikovaná neoperačná liečba. Obavy z malígneho potenciálu týchto lézií viedli k odstráneniu cýst, ktoré pretrvávajú dlhšie ako 16 týždňov a majú priemer viac ako 6 cm. Ak je indikovaný chirurgický zákrok, rôzne správy podporujú laparoskopiu v ktoromkoľvek trimestri. (7)
Klasické (otvorené) operácie v tehotenstve
Otvorené operácie na bruchu sa odporúčajú zriedka, iba v prípade núdze (dopravné nehody, intraabdominálne krvácanie, perforácia čriev, peritonitída, prasknutie orgánu) alebo pri otvorení hrudníka pri ťažkej srdcovej stenóze. Riziká vyplývajú z fyziologických zmien tehotenstva pre matku (hypotenzia, hypokoagulabilita, neprístupné polohy na operačnom stole, pľúcna hypoxia zmenšením supra-bránicového priestoru, neustále stlačenie vnútorných orgánov a veľkých ciev, častá tromboembólia) a pre plod z manipuly. (spontánne kontrakcie a riziko potratu alebo pôrodu), uvoľnenie do krvi materských vazoaktívnych látok, ktoré menia srdcovú frekvenciu plodu a placentárnu hypoperfúziu/hypoxiu).
Chirurgia otvoreného srdca V tehotenstve je matkou zvyčajne dobre tolerovaná, avšak prognóza plodu je rôzna. Táto operácia, ak je povinná, sa môže vykonať v prvom trimestri, odporúča sa ju však oddialiť až do druhého trimestra tehotenstva. Indikácie pre operáciu sú závažná mitrálna alebo aortálna stenóza alebo regurgitácia a disekcia aorty. V lekárskych správach sa úmrtnosť matiek pohybuje medzi 1,5 - 5% a úmrtnosť plodu medzi 16 - 35%. Kardiopulmonálny bypass vykonaný pri operácii produkuje nefyziologický stav, ktorý mení fyziologické zložky krvi, zráža sa a uvoľňuje vazoaktívne látky. To všetko spolu s nepulzovaný tok, hypotenzia a hypotermia môže nepriaznivo ovplyvniť plod placentárna hypoperfúzia, hypoxia plodu, bradykardia a smrť plodu. (9)
Zubné intervencie v tehotenstve
Röntgenové snímanie ústnej dutiny nie je to počas tehotenstva kontraindikované. V tehotenstve sa môžu použiť lokálne anestetiká s epinefrínom a lidokaín je liek triedy B v tehotenstve. Teoreticky existujú obavy z účinku adrenalínu na sval maternice. Štúdie však nenaznačujú tento účinok u tehotných žien. Frekvencia malformácií sa po použití adrenalínu nezvyšuje. Ale použite oxid dusnatý by sa mali obmedziť na prípady, keď lokálne a lokálne anestetiká nie sú dostatočné. Tehotnej žene hrozí žalúdočná aspirácia z dôvodu žalúdočnej plnosti a nekompetentného dolného zvierača pažeráka, preto je poloha pacienta v zubárskom kresle polosediaca, aby sa zabránilo nadmernej sedácii.
Medzi lieky, ktoré sa môžu používať v zubnom lekárstve a počas tehotenstva, patria: penicilín, erytromycín, amoxicilín, cefalosporíny, klindamycín, acetaminofén, meperidín, morfín, ibuprofén a naproxén. Tehotnej žene sa nebude podávať nasledovné: aspirín, deriváty kodeínu, tetracyklíny, chinolóny alebo klaritromycín (iba medzi liekmi bežne odporúčanými v zubnom lekárstve).
Keď tehotná leží na chrbte, maternica v 3. trimestri môže stláča dolnú žilu a zabraňuje venóznemu návratu do srdca a spôsobuje hypoxiu mozgu a maternice. U pacienta sa môžu vyskytnúť závraty a nevoľnosť. Pacientka môže byť umiestnená v polosede na ľavú stranu tela alebo pod jej ľavý bedrový vankúš, aby zatlačila maternicu doprava.
Nie sú k dispozícii žiadne údaje, ktoré by podporovali načasovanie zubných zákrokov kedykoľvek počas tehotenstva, vrátane prvého trimestra. Ideálny čas na namáhavejšie zákroky je prvá polovica 2. trimestra, keď pominie riziko teratogenity, je zriedkavejšie zvracanie a maternica nie je taká veľká, aby spôsobovala nepríjemné pocity.
Zubný amalgám je najbežnejšie používaným materiálom na opravu zadných zubov. Živice, sklenené ionoméry, zlato alebo porcelán sú alternatívne materiály. Amalgámy sú trvácnejšie a lacnejšie, o ich vzťahu k tehotenstvu sa však vie len málo. Bisfenol-A, jedna z chemikálií v živiciach, by mala endokrinnú úlohu v štúdiách na zvieratách. Živice a amalgám sa považujú za rizikové v tehotenstve podľa pokynov FDA pre tehotenské lieky. Zatiaľ nie sú k dispozícii žiadne údaje na podporu nepriaznivých účinkov vdychovaných pár ortuti. (10)
Vakcíny v tehotenstve
Pri očkovaní tehotných a dojčiacich matiek je dôležité rozlišovať medzi živými a inaktivovanými vakcínami. Nie sú teoretické dôvody na podozrenie na spojenie inaktivovanej vakcíny so zvýšeným rizikom nežiaducich udalostí v tehotenstve. Živé vakcíny však tiež varicella, ovčie kiahne, rubeola, žltá zimnica, osýpky, HPV, BCG, intranazálna chrípka, týfus. Je potrebné sa mu vyhnúť z dôvodu teoretického rizika prenosu choroby na plod.
Organické výrobky a tehotenstvo
Nie sú známe žiadne riziká pre plod alebo matku po podaní imunoglobulín pre pasívna imunizácia. Tehotné ženy by vo všeobecnosti nemali dostávať tiež imunomodulátory infliximab alebo rituximab. Imunoglobulíny G. prestupuje placentou a existuje riziko zníženia T lymfocytov u matky a plodu. (11)
Ďalšie laboratórne testy v tehotenstve
Výkon sa v tehotenstve neodporúča hormonálne provokačné testy na vyhodnotenie funkcie niektorých endokrinných orgánov: pankreasu, hypofýzy, nadobličiek, vaječníkov. Je to dovolené Testovanie IDR v tehotenstve sa však neodporúča alergické testy v tehotenstve. Povolené sú všetky typy testov, ktoré hodnotia rôzne biologické parametre tela a ktoré zahŕňajú iba odber biologických vzoriek (krv, moč, výkaly, zvyšky slizníc, vzorky exsudátu). V prípade núdze sa to dá praktizovať perikardocentéza, paracentéza alebo thoracentéza.
Rádiografia vykonaná počas tehotenstva je kontroverzný lekársky akt, vzhľadom na úroveň použitého žiarenia a jeho možné následky na exponované telo.