Tendopathies - športové lekárske noviny
Výskyt v dennej praxi
Sťažnosti na šľachy spôsobené preťažením sa považujú za zdĺhavé, časovo náročné a frustrujúce pre postihnutých, ako sú lekári a fyzioterapeuti. Aj v časoch PRP, IGF-1 a kmeňových buniek zostáva nádej na zázračný liek, ktorý problém vyrieši rýchlo a natrvalo, nenaplnená. Namiesto stratégie „hit and run“ potrebuje terapeutický tím iba o niečo viac času na spoľahlivú diagnostiku a poradenstvo pacientom s problémami so šľachami a na ich zaradenie do centra liečby.
V praxi je užitočné rozlišovať medzi tromi rôznymi formami tendopatie, aby sa pre každého pacienta našla vhodná terapia:
Akútna a chronická tendopatia
Typické pre akútnu tendopatiu sú mladí pacienti vo veku od 15 do 25 rokov, u ktorých sa vyvinie akútna silná bolesť až do VAS 7 - 8/10 po náhlom zvýšení námahy alebo priamom údere alebo šliapnutí. Každodenný život je tiež kvôli bolesti výrazne obmedzený. Typicky pre chronickú tendopatiu sú o niečo starší pacienti (> 30 rokov) s pomalým nárastom príznakov v oblasti šliach v dôsledku minimálneho, ale trvalého preťaženia. Spočiatku neexistujú nijaké alebo nijaké obmedzenia v športe a každodennom strese, takže táto podmienka je akceptovaná ako logický dôsledok tréningu bez toho, aby bolo potrebné objasnenie alebo terapiu.
Akútna tendopatia s už existujúcou chronickou tendopatiou
Ak sa u pacientov s príznakmi chronickej tendopatie objaví v krátkom čase alebo po zvýšení stresu výrazný nárast symptómov až po VAS 7 - 8/10, je potrebné vziať do úvahy tento zmiešaný obraz. Pretože zmeny v malhealingu opísané nižšie nie sú ovplyvnené všetky časti šľachy, môže sa v nedotknutých častiach vyvinúť akútna tendopatia. Pri popise týchto príznakov je nevyhnutné vziať do úvahy diferenciálnu diagnostiku (čiastočného) pretrhnutia postihnutej šľachy, najmä ak bola predliečená kortizónom.
Objasnenie: Žiadna „klasická zápalová reakcia“
Vysvetlite svojim pacientom, že v žiadnej z fáz problémov so šľachami spojenými s preťažením nedochádza k zápalovej reakcii sprostredkovanej prostaglandínmi. Preto: tendopatia, nie tendinitída! Pri akútnej tendopatii reagujú bunky šliach (tenocyty) na akútne preťaženie zvýšenou tvorbou proteínov (proteoglykánov), ktoré sa skutočne vyskytujú v chrupavke. Tieto bielkoviny ukladajú podstatne viac vody, takže dochádza k difúznemu opuchu celej šľachy. Toto zväčšenie prierezu sa používa na rýchle nastavenie nosnosti šľachy. Bunky šliach sú v tejto fáze vysoko citlivé a citlivé na stres. Mierne zvýšenie záťaže okamžite vedie k zvýšeniu bolesti. Pri chronickej tendopatii je významne viac buniek šliach. Zmenené zloženie proteglykánov spôsobuje menej paralelné zarovnanie kolagénových vlákien. V šľache je čoraz viac jazvového tkaniva (menej odolný kolagén typu III). Do šľachy vyráža čoraz viac mikrociev spolu s novými nervovými vláknami. Aj tu nie sú žiadne zápalové bunky alebo látky zápalového posla, ktoré by bolo možné ovplyvniť klasickými protizápalovými liekmi.
Objasnite príčiny - stres a odolnosť
Tendopatie sa vyvíjajú z disproporcie medzi stresom a odolnosťou. Akákoľvek zmena alebo zvýšenie stresu je možným spúšťačom, napr. B. Tréningové kilometre, tempo (intervalový tréning), frekvencia (tréningový tábor, frekvencia súťaží), viacnásobné pracovné vyťaženie z dôvodu práce v dvoch tímoch súčasne. Dôležité sú aj podmienky okolia: beh/tréningový povrch, teplota okolia. Okrem toho zohrávajú úlohu aj výbavu, ako sú topánky (bežecká/športová obuv, ale tiež pracovná obuv a obuv na voľný čas), sila úchopu a napnutie tenisovej rakety. Na kvalitu pohybu (techniku) sa pri mnohých športoch často zabúda ako na faktor preťaženia, rovnako ako nedostatok sily, vytrvalosť a flexibilita. S vekom sa zvyšujú metabolické faktory, ktoré negatívne ovplyvňujú kvalitu šliach. Patria sem obezita, diabetes mellitus, hypercholesterolémia, hyperurikémia, hypotyreóza a znížená hladina estrogénu. Lieky ako kortizón, antibiotiká z chinolónovej skupiny, inhibítory CSE, leflunomid, inhibítory DPP4 a izotretinoín môžu tiež negatívne zmeniť štruktúru šliach.
Vychovajte svojho pacienta - falošné hojenie namiesto zápalu! Stanovte si realistický čas liečby - týždne až mesiace! Podporujte pacienta v aktívnej účasti!
1. terapeutický krok: Zmeňte spúšťacie faktory
2. Terapeutický krok: Dávkované zaťaženie šľachy
Šľachy vyžadujú odmeranú námahu a žiadny odpočinok na uzdravenie a rast. Úplná prestávka od vykonávaného športu je nevyhnutná na krátky čas a iba v prípade akútnej tendopatie. Berte do úvahy základnú patológiu šliach! Aktívne stimulujte hojivé procesy namiesto protizápalovej liečby. Preto by ste mali tiež kriticky prehodnotiť použitie nasledujúcich liekov: Nesteroidné protizápalové lieky (NSAID) majú účinky modifikujúce ochorenie iba v súvislosti s akútnou tendopatiou. Pri prevažne chronickej tendopatii nemajú žiadny vplyv na priebeh ochorenia. Kortikoidy vedú k rýchlej úľave od príznakov pri všetkých tendopatiách. Pozitívne účinky však trvajú len krátko. V strednodobom až dlhodobom horizonte naopak vedú k zhoršeniu kvality šliach so zvýšeným rizikom (čiastočných) pretrhnutí. Chirurgovia, ktorí operujú šľachy vopred ošetrené kortizónom, majú problémy s oblasťami nekrózy v šľache, problémy s hojením tkanív a zvýšenú mieru infekcie.
- Izometrický tréning: Je možná rýchla úľava od bolesti pri akútnej aj chronickej tendopatii. Ďalej znižuje centrálnu inhibíciu svalov súvisiacu s bolesťou. Efektívne „v sezóne“ a „mimo sezóny“.
- Silový tréning: Takzvaný „ťažký tréning s pomalým odporom“ (HSR) nahrádza excentrický tréning na poruchy šliach patelárnej šľachy a achilovej šľachy, pretože tento typ tréningu je efektívny aj „v sezóne“ s rovnako dobrými výsledkami.
- Naštartujte a podporte absorpciu energie šľachy. Vylepšiť funkciu šľachy ako „gumičky“ (hop, stop, zmeniť smer)
- Umožnite trvalejšiu absorpciu energie šľachy
3. terapeutický krok: Podporujte hojenie šliach pomocou výživy
Naše jedlo poskytuje potrebnú energiu a stavebné materiály pre vývoj a prispôsobenie našich šliach. V určitých situáciách môžu nedostatky nastať dokonca aj u zdravých ľudí: športovci s veľkým tréningovým objemom alebo v tréningovom tábore, s diétami alebo nízkokalorickou stravou na chudnutie (či už s nadváhou alebo pri športe, ktorý vyžaduje nízku telesnú hmotnosť), vegetariánske/vegánske jedlo (pozor: Ľahko je možný nedostatok železa, zinku, vitamínu B12, vitamínu D, vápniku), u pacientov/športovcov s potravinovou intoleranciou alebo pri poruchách stravovania. Výsledky molekulárneho biologického výskumu navyše ukazujú, že živiny, podobne ako lieky, môžu pôsobiť na rôzne bunky tela. V oblasti buniek šliach mikroživiny stimulujú tvorbu špeciálnych proteínov. To zahŕňa nielen dôležité stavebné prvky štruktúry šliach, ale aj enzýmy na rýchlejšiu prestavbu a demontáž štruktúrnych štruktúr šľachy, ako aj špeciálne látky prenášajúce signál, ktoré vysielajú dôležité signály na obnovu a liečenie poranení.
4. terapeutický krok:
Doplnkové terapeutické opatrenia
Okrem vyššie uvedenej základnej terapie je možné v závislosti od technického vybavenia použiť nasledujúce terapeutické opatrenia:
Aplikácia vysokoenergetických mimotelových rázových vĺn (radiálnych alebo zameraných) stimuluje hojenie šliach a inhibuje receptory bolesti. Pre každú tendopatiu je teraz k dispozícii najmenej jedna kontrolovaná randomizovaná štúdia s pozitívnymi výsledkami.
Skleroterapia
Pri liečbe skleroterapiou sú viditeľné neovaskularizácie zahladené použitím polidokanolu pod kontrolou ultrazvuku/výkonového dopplera. Účinok na zmiernenie bolesti (sú potrebné až tri injekcie v intervaloch štyroch až šiestich týždňov) sa vysvetľuje denervačnými účinkami nervov, ktoré prebiehajú paralelne s neovaskularizáciami.
HVIGI (vysokoobjemové injektované obrazom)
Pri tejto terapeutickej metóde sa pod ultrazvukom do ventrálnej oblasti Achilovej šľachy injektuje peritendinálne 10 ml 0,5% bupivakaínu, 25 mg hydrokortizón-acetátu a až 40 ml fyziologického soľného roztoku. Štúdie dokumentujú rýchle zníženie symptómov počas prvých štyroch týždňov po injekcii. Teraz sa preukázala účinnosť aj bez pridania kortikoidov.
Glycerotrinitrát (GTN)
V dvojito zaslepenej štúdii vedie lokálna aplikácia glyceroltrinitrátových náplastí na achilovú tendinopatiu k významnému zlepšeniu symptómov do 12 týždňov v porovnaní s placebom. Okrem zlepšenej mikrocirkulácie s dekongesčným účinkom znížením plniaceho tlaku v postkapilárnych žilách by sa syntéza kolagénu mala stimulovať prostredníctvom oxidu dusnatého (NO), aktívneho metabolitu GTN.
V dvojito zaslepenej štúdii vedie lokálna aplikácia glyceroltrinitrátových náplastí na achilovú tendinopatiu k významnému zlepšeniu symptómov do 12 týždňov v porovnaní s placebom. Okrem zlepšenej mikrocirkulácie s dekongesčným účinkom znížením postkapilárneho plniaceho tlaku by sa syntéza kolagénu mala stimulovať prostredníctvom oxidu dusnatého (NO), aktívneho metabolitu GTN.
Nesprávne hojenie namiesto zápalu charakterizuje klinický obraz problémov so šliach súvisiacich s preťažením. Najdôležitejším opatrením je vyvinúť zaťaženie postihnutej šľachy počas niekoľkých týždňov. Pacienti môžu svoje problémy vyriešiť väčšinou sami. Pokyny k tomu v súčasnosti poskytuje sprievodca s tréningovým denníkom, ktorý vyšiel v prvom zväzku pre tendopatiu Achilovej šľachy v strednej tretine šľachy („Be your own tendon hero“, Dr. Frank Weinert 2016).