Tepelná ablácia nádorov obličiek

Indikácie, techniky a výsledky

Termálna ablácia nádorov obličiek: indikácie, techniky a výsledky

Regier, Marc; Chun, Felix

nádorov obličiek

  • položky
  • Autori
  • Čísla a tabuľky
  • literatúry
  • Listy a poznámky
  • štatistika

Pozadie: Každý rok sa v Nemecku rozvinie okolo 15 000 pacientov karcinóm z obličkových buniek. Chirurgická resekcia je štandardnou liečbou lokalizovaných nádorov. Stále viac sa však používajú minimálne invazívne termoablačné postupy.

Metóda: V PubMed sa uskutočnilo selektívne vyhľadávanie literatúry týkajúcej sa postupov tepelnej ablácie používaných v rutinnej klinickej praxi so zvláštnym zreteľom na vysokofrekvenčnú abláciu (RFA) a kryoabláciu (KA).

Výsledky: RFA a KA sú vhodné pre pacientov, u ktorých nie je chirurgický zákrok možný z dôvodu komorbidít alebo ktorí majú kontralaterálne relapsy alebo dedičné prekancerózne ochorenia. Primárna technická úspešnosť RFA a KA je medzi 88 a 100%. Na nádory Závery: Termoablatívne postupy sú účinné techniky, ktoré rozširujú repertoár terapeutických možností liečby lokálne obmedzených nádorov obličiek. RFA a KA sú považované v pokynoch amerických a európskych urologických spoločností za liečebnú možnosť liečby malých nádorov obličiek. K dnešnému dňu neexistujú randomizované kontrolované štúdie o týchto postupoch. Preto je potrebné vyhodnotiť účinnosť kontroly nádoru, mieru prežitia a komplikácií, ako aj hodnotenie kvality života, aby bolo možné konečne zhodnotiť hodnotu intersticiálnych postupov.

Každý rok sa v Nemecku zistí okolo 15 000 nových prípadov malígnych nádorov obličiek; histologicky okolo 90% zodpovedá karcinómom obličkových buniek a 10% karcinómom prechodných buniek (1). Pozoruje sa každoročné zvýšenie incidencie karcinómu z obličkových buniek o približne 2% (2), čo sa však dá pripísať aj rýchlemu pokroku prierezovej zobrazovacej diagnostiky. Teraz často náhodná detekcia nádoru v počiatočnom štádiu T1a (48–65%) (3, 4) má výhodu v tom, že v mnohých prípadoch je možné kuratívne liečiť malé karcinómy obličiek. (5).

Historicky bola metódou voľby pri liečbe malých nádorov obličiek radikálna nefrektómia (6). Medzitým bol tento prístup nahradený čiastočnou nefrektómiou, pretože ponúka rovnako vysokú onkologickú účinnosť pri kontrole nádoru pri zachovaní orgánov (7, 8).

Kritériá resekčnej chirurgie sú predovšetkým onkologické pokyny

  • schopnosť pacienta byť anestetizovaný a
  • očakávané zníženie funkcie obličiek.

Zistenie, že počet funkčných nefrónov po resekcii nádoru priamo súvisí s dobou prežitia pacienta (8), vysvetľuje rastúci záujem o jemné, minimálne invazívne zákroky.

Postupy perkutánnej intersticiálnej ablácie sa od prelomu tisícročí čoraz viac využívajú pre solídne nádory. K dispozícii sú rôzne techniky ablácie: Zatiaľ čo sa mikrovlnná ablácia (MWA), vysoko intenzívny zameraný ultrazvuk (HIFU) a laserová termálna ablácia (LTA) stále testujú (9–11), použitie vysokofrekvenčnej ablácie (RFA) a kryoablácie ( KA) bola zavedená pri liečbe malých nádorov obličiek (12–14). Pri obidvoch postupoch sú sondy v tvare ihly (14-17 G) umiestnené centrálne do nádorového tkaniva.

V prípade RFA spôsobuje lokálne zahrievanie koagulačnú nekrózu. Aplikácia vysokofrekvenčného striedavého prúdu (400–460 kHz) vyvoláva osciláciu iónov v cieľovom tkanive, čo vedie k zahriatiu na 60–90 ° C. To vedie k nevratnej denaturácii proteínov. Ako symbiotický účinok vedie generované teplo k trombotickému uzavretiu ciev zásobujúcich nádor (kauterizácia). Cytotoxický účinok RFA závisí tak od maximálnej dosiahnutej teploty, ako aj od trvania ablácie. Aby sa zabezpečila úplná ablácia nádoru, musí sa celý objem nádoru vrátane 5–6 mm úzkej bezpečnostnej rezervy zahriať na 60 ° C (15).

Väčšina systémov RFA určuje impedanciu cieľového tkaniva na kontrolu úspešnosti ablácie. To zodpovedá elektrickému odporu tkaniva, ktorého zvýšenie počas tepelnej ablácie odráža dehydratáciu odstráneného tkaniva. Po dosiahnutí prahu impedancie sa ablácia opakuje, aby sa zaistila úplná koagulačná nekróza dvojnásobným zahriatím nádoru.

Pri KA je úspech terapie založený na podchladení cieľového tkaniva. Do jadra nádoru sa vloží kryopróba a tkanivo obklopujúce sondu sa pomocou hélia alebo argónu ochladí na približne -40 až -60 ° C. Opakované procesy zmrazovania a rozmrazovania vedú k deštrukcii bunkových organel a membrán. Takto sa vytvárajú intracelulárne ľadové kryštály, ktoré vedú k nezvratnému hydropickému narušeniu buniek.

MWA je založená na fyzikálnom princípe podobnom princípu RFA. Zavedenie vysokofrekvenčného striedavého prúdu v mikrovlnnom rozsahu (0,9–2,5 GHz) pomocou ablačnej sondy vedie k rýchlemu miešaniu molekúl vody v blízkosti sondy a v dôsledku súvisiaceho zvýšenia teploty nakoniec ku koagulačnej nekróze. Efektívna prenosnosť mikrovĺn do cieľového tkaniva a veľmi krátky čas ablácie potrebný na dosiahnutie nekrózy tkaniva ((obrázok 1)), čím sa vytvorila ochranná, tepelne izolačná vzdialenosť (19, 20).

Proces ablácie RFA, ktorý trvá asi 5–20 minút, sa považuje za úspešný, akonáhle sa postupným zvyšovaním výkonu generátora dvakrát dosiahne prah impedancie cieľového tkaniva.

Pri KA nasleduje po 10-minútovom procese zmrazovania 8-minútová aktívna fáza rozmrazovania, po ktorej nasleduje ďalší 10-minútový proces zmrazovania.

Pomerne nízka miera komplikácií predstavuje hlavnú silu metód intersticiálnej terapie (21, 22). Riziko závažnej komplikácie vyžadujúcej liečbu je 1–7% (23, 24). Miera úmrtnosti súvisiaca s abláciou je menej ako 1% (23, 25). Tabuľka 1 sumarizuje komplikácie a ich frekvenciu po tepelnej ablácii.

Cieľom krátkodobej kontroly po troch mesiacoch je odhaliť zvyškové nádorové tkanivo v počiatočnom štádiu. Cieľom dlhodobého sledovania je zistiť lokálne recidívy a odporúča sa po šiestich mesiacoch a potom každý rok (13, 26). Intravenózne podanie kontrastnej látky je nevyhnutné pre následné vyšetrenia, pretože detekcia zvyškového nádorového tkaniva alebo lokálna recidíva je založená na ohniskovom zvýšenom obohatení kontrastnej látky. Progresia veľkosti nejasnej lézie v následnom vyšetrení potvrdzuje podozrenie na recidívu. Tieto zmeny má ohraničiť úzky pás zjazveného tkaniva (obrázok 2), ktorý ohraničuje vonkajšiu ablačnú hranu (23).

Za posledných desať rokov mnoho autorov uviedlo porovnateľné údaje o prežití po RFA. Tabuľka 2 poskytuje komplexný prehľad súčasných publikácií a ich výsledkov. Aj keď ide väčšinou o popisné prípadové štúdie s heterogénnym dizajnom štúdie, možno z nich vyvodiť niekoľko dôležitých podobností.

Nádory obličiek štádia T1a s priemerom konfliktu záujmov

Prof. Chun dostal honoráre za konzultačné práce od Janssen Cilag a UroTech. Astellas mu zaplatil poplatok za prípravu vedeckých školení pre pokročilých.

PD Regier vyhlasuje, že nejde o konflikt záujmov.

Rukopisné dáta
Prevzaté: 23. septembra 2014, revidovaná verzia prijatá 18. marca 2015

Adresa autora
PD Dr. med. Marc Regier
Klinika a poliklinika pre diagnostickú a intervenčnú rádiológiu
Centrum pre rádiológiu a endoskopiu
University Medical Center Hamburg-Eppendorf
MartinistraЯe 52, 20246 Hamburg
[email protected]

Ako citovať
Regier M, Chun F: Tepelná ablácia nádorov obličiek: indikácie, techniky a výsledky. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 412-8.
DOI: 10.3238/arztebl.2015.0412