Terapeut bolesti o nebezpečenstve ibuprofénu
Pán Gottschling, milióny Nemcov trpia chronickými bolesťami. Prečo to nemáme pod kontrolou?
Bolesť je nami profesionálmi stále zanedbávaná - aj keď trápi toľko ľudí.
Prečo?
Mnoho lekárskych kolegov sa na túto tému usmieva a bolesť považuje za príliš banálnu. A keď niečo robia, často robia zle.
Napríklad?
Klasika znie: Mnoho liekov, ktoré sú dostupné aj bez lekárskeho predpisu, ako je ibuprofén alebo diklofenak, sa pacientom podáva niekedy aj celé týždne. Vieme, že tieto látky požierajú obrovské otvory v žalúdku a črevných stenách. Niekoľko tisíc ľudí zomiera každý rok na krvácanie spôsobené týmto samotným. Vieme tiež, že ibuprofén strojnásobuje riziko srdcového infarktu - takže tento liek je v skutočnosti od určitého veku zakázaný. Stále sú to však najčastejšie predpisované lieky.
Aká je alternatíva?
Najskôr musíte pochopiť, že bolesť je niečo veľmi zložité. Aj keď som si udrel kladivom prst, v hlave mi vznikne to, čo potom vnímam. Ošetrenie koreňových kanálikov u zubára sa cíti veľmi rozdielne, podľa toho, či som sa pol hodiny predtým dozvedel, že mi doma zhorela chata, alebo či som vyhral v lotérii. Raz ma bude bolieť oveľa viac, ako skutočne potrebujem, a inokedy si pravdepodobne nič nevšimnem, pretože svoju jachtu nastavujem s blaženým úsmevom v pamäti. Psychické a sociálne faktory ovplyvňujú bolesť, takže jedna tableta je veľmi často príliš malá.
Ale keď som sa udrel kladivom, proste ma to bolí, a to má prestať.
Máte pravdu a je to veľmi jednoduché. Potom možno budete musieť dva dni užívať lieky na tlmenie bolesti a tlmiace bolesť. Problematickejšie je to pre mnohých ľudí s chronickými bolesťami hlavy s napätím, syndrómom dráždivého čreva alebo bolesťami chrbta. Väčšinou s nimi nie je nič skutočne zlomené. Často majú mierne funkčné poruchy, ktoré vedú napríklad k blokádam a napätiu. Často pochádzajú z napätia, stresu, či už profesionálneho alebo súkromného.
To znamená, že terapeut bolesti musí byť psychoterapeut?
To je nevyhnutné. Pacienti trpiaci chronickou bolesťou sú už dávno za fázou, v ktorej im na pár dní hádžem tabletky. Musím im ukázať relaxačné techniky, presvedčiť ich, aby sa občas pohybovali a zvykli si prípad sódy nezdvíhať z chrbta, ale z kolena. Niektorí si možno budú musieť nájsť inú prácu, pretože ich vždy, keď vidia svojho šéfa, bolí brucho.
Je pre mňa ťažké predstaviť si, že ľudia sú obzvlášť trpezliví, pokiaľ ide o zbavenie sa bolesti.
Zažívam mnohých, ktorých úplne štve, keď im vysvetľujem model psychosociálnej bolesti a hovorím, že moja terapeutická časť je menšia ako tá, ktorá leží na nich.
Príklad: 16-ročného tínedžera vždy bolí hlava. Čo potom urobíte, ak si nepredpíšete tabletky?
Samozrejme im dávam krátkodobé lieky, ale vždy s náznakom toho, čo musia vo svojom živote zmeniť, aby to z dlhodobého hľadiska zostalo dobré.
Keď je ibuprofén zlý: aký je váš liek podľa vášho výberu?
Ak to nie je bolesť pri zápale, zvolím metamizol. Je pravda, že ide o drogu, ktorá je medzi kolegami stále najobávanejšou drogou. Posledný zdokumentovaný prípad, v ktorom metamizol viedol k smrti, bol však pred viac ako 25 rokmi - a to len v Nemecku s odhadom najmenej 4 000 úmrtí na krvácanie iných látok ročne.
Ale metamizol vyžaduje lekársky predpis, ibuprofén nie.
To je tá perfídna vec. Fakty o liekoch sú známe už dlho. My terapeuti bolesti úplne súhlasíme - je nás príliš málo. V Nemecku máme menej ako 1 000 lekárov, ktorí skutočne pracujú ako terapeuti bolesti - smiech medzi 23 miliónmi pacientov s bolesťou.
Prečo?
Skutočnosť, že medicína proti bolesti je povinná ako samostatný predmet až od roku 2016. To znamená: žiadny z lekárov, ktorí sú v odbore, sa teraz počas štúdia nenaučil lieky proti bolesti. Dúfam, že lekári ráno budú s látkami narábať veľmi odlišne a opatrnejšie.
Vo svojej knihe varujete nielen pred ibuprofénom, ale tiež sa snažíte zmierniť strach z opioidov.
Budem posledný, kto povie: Urobte morfín voľne dostupným namiesto ibuprofénu. Ide o látky s vedľajšími účinkami, ktoré patria do rúk profesionálov. Ale sú jedinými prostriedkami na tlmenie bolesti, ktoré nepoškodzujú orgány ani pri dlhodobom používaní. Môžem to predpísať trojročnému dieťaťu každý deň a s tým môže dieťa dovŕšiť 103 rokov. Nemôže to byť tak, že keď ho budem kŕmiť každý deň od troch ibuprofénom. Druhá výhoda: Všetky ostatné prostriedky, t. J. Ibuprofén, paracetamol, vrátane metamizolu, účinkujú prostredníctvom blokovania enzýmov, niečo ako spínač svetla. Dáte určité množstvo v závislosti od vašej telesnej hmotnosti a potom sa bolesť eliminuje. Dávať menej nemá zmysel a viac je tiež zbytočné. Opioidy naopak pôsobia prostredníctvom receptorov, z ktorých mnohé máme v tele. Takže môžem dať látke veľmi málo, potom dosiahnem malý účinok. Ale dokážem sa aj poriadne pomýliť, keď to potrebujem.
Počet úmrtí na drogy v Európe dramaticky vzrástol. Opioidy boli zapojené v 79 percentách času.
Skutočnosť, že na fórach nájdete informácie o tom, ako variť náplaste proti bolesti a do ktorých sú vždy nabúrané lekárne - to je samozrejme problém. Ale pri liečbe bolesti zvyčajne nezachádzame s ampulkami, ktoré sa dajú ľahko zneužiť, ale napríklad s tabletami, ktoré účinnú látku uvoľňujú iba postupne. Aj tu je zodpovednosťou lekára zabezpečiť, aby babičke neboli predpísané kvapôčky, ktoré sú populárne aj na čiernom trhu, ale skôr tableta. A je to úplne nezaujímavé, pretože to nebúcha. Každopádne neverím v výrobu liekov proti bolesti na pult, sú vlastne až príliš riskantné.
A čo mám robiť, keď sa ráno zobudím s bolesťou hlavy?
Potom užite tabletu a nič sa vám nestane. Aj keď užívate ibuprofén tri až sedem dní na nepríjemnú horúčkovitú infekciu, je to v poriadku. Nejde ani tak o to, že nie každý môže mať doma desať tabliet. Obávam sa, že niektorí ľudia vhadzujú tieto veci ako Smarties - šťastne svojich 200 tabliet mesačne. Jednoznačne obmedzujem počet dní, kedy môžem tieto prostriedky mesačne čerpať. Mnoho kolegov stanovilo hranicu na desať, čo je pre mňa príliš vysoká. Dal som ich na piatu.
Sťažujú sa, že veľa ľudí končí s terapeutom bolesti neskoro. Nemá to niečo spoločné s tým, že prirodzene chcete, aby sa bojovalo s príčinou niečoho a nie s príznakom?
V zásade je to tiež správne. Bolesť je životne dôležitým varovným signálom. Má nás chrániť pred dokončením maratónu na zlomenej metatarzálnej kosti. Čo však cítia ľudia s chronickými bolesťami, je iné. Ak niekto prišiel o nohu pred desiatimi rokmi a jeho noha stále bolí každý deň - potom každý vie, že to s nohou nemôže mať nič spoločné.
S našou pamäťou bolesti - oblasť mozgu, ktorá je zodpovedná za túto nohu, stále vysiela a vysiela rádiové signály. Rovnako je to aj s mnohými bolesťami chrbta. Pre samotných pacientov nie je viditeľné, že ich bolesti už dávno neprejdú zozadu, iba desať masáží a dvadsať fango balíčkov je k ničomu. Niekedy môže existovať dokonca aj organická príčina bolesti, ale úplne iná, ako sa očakávalo. V mojom roku ďalšieho školenia na klinike bolesti bolo dosť mužov s bolesťami dolnej časti chrbta. Dokázali sa toho zbaviť pomocou terapie pre svoju erektilnú dysfunkciu.
Ako to môže byť?
Spoločensky prijateľnejšie je povedať: Nemôžem, pretože ma to tu bolí. Namiesto toho, aby som povedal: jednoducho nemôžem. Potom, čo pacienti mohli znova, to tiež nemuselo bolieť. Bolesť chrbta je samozrejme aj tak skutočná - muži si bolesť chrbta nevymysleli kvôli svojim erektilným problémom. Naša hlava dokáže tento prenosový výkon zvládnuť sama.
Ďalšia téma: Keď idem k zubárovi, vždy sa cítim ako mrzúň, keď žiadam o anestetikum na plombu - zdá sa, že mnoho zubárov to nechce.
Ako pacient niečo také poznám. Malá gastroskopia, to je iba stručné. Alebo ošetrenie koreňových kanálikov, ktoré sa dá urobiť za desať minút. Máme vynikajúce metódy na elimináciu bolesti alebo znecitlivenia. Pre nás lekárov to môže byť trochu pracnejšie, možno budeme potrebovať trochu viac času, ktorý všetci nemáme - podľa mňa je to stále súčasť dobrej terapie. Príliš veľa ľudí sa bojí lekárov, a to má niečo spoločné s takými negatívnymi skúsenosťami. V najhoršom prípade to znamená, že si prenášame choroby, s ktorými sme mohli ísť skôr k lekárovi.
Po chirurgickom zákroku sú dokonca aj pacienti často toho názoru, že bolesť je ich súčasťou.
To je nezmysel a skutočný problém. V Nemecku je v závislosti od nemocnice až 80 percent všetkých pacientov z hľadiska pooperačnej liečby bolesti úplne neadekvátnych. A to je najviac banálna bolesť vôbec - ak do niečoho zarezám, bolí to potom. Je to veľmi ľahké napraviť.
Prečo je to skutočný problém, ak sa tak nestane?
To vedie k chronickej bolesti, ľudia sa nedajú včas mobilizovať a rehabilitácia trvá dlhšie. Keď je dýchanie bolestivé, ľudia nedýchajú správne a potom dostanú zápal pľúc. Alebo infarkt.
Bolesti?
Áno, toto sa môže stať ľuďom s poškodeným srdcom. Pretože srdce je dodávané s kyslíkom ešte horšie ako predtým kvôli stresovej reakcii na bolesť. Takéto veci sú úplne zbytočné a dá sa im vyhnúť. Majú dokonca právo na adekvátnu liečbu bolesti. Ak ste v nemocnici viackrát povedali, že máte bolesti a nič sa nestalo, môžete sa potom domáhať žaloby na majiteľa nemocnice.
Opioid metadón sa niekoľko týždňov obchoduje ako „zázračný liek proti rakovine“. Cítiť humbuk?
Len dnes som mal sedem hovorov od pacientov, ktorí sa pýtali na metadón. Podľa televíznych správ z posledných niekoľkých mesiacov som od rodinných lekárov a onkológov počul, že to robí každý tretí pacient s nádorom. Ľudia sa domnievajú, že metadón sa dá ľahko predpísať popri chemoterapii, nemá žiadne vedľajšie účinky a tiež lieči rakovinu.
A to je zle?
Používame metadón ako prostriedok na zmiernenie bolesti, takže je to prospešné. Účinok na nádory nebol dostatočne preukázaný na to, aby som dokázal svoj záväzok voči sebe samému obhájiť.
Čo hovorí proti, len vyskúšať to?
Že by sme my lekári nemali ubližovať predovšetkým našim pacientom. Od začiatku humbuku došlo v Nemecku k najmenej jednému úmrtiu, pretože metadón bol použitý nesprávne. Sami sme kvôli tomu museli na klinike liečiť pacientov s život ohrozujúcimi komplikáciami.
V dôsledku čoho je droga taká nebezpečná?
Individuálny polčas. U každého človeka je rozdelený podľa rôznych sadzieb. Niekedy to trvá niekoľko hodín, niekedy takmer tri dni. To sťažuje dávkovanie - a preto k predávkovaniu dochádza tak často.
Čo sa potom stane?
To isté sa stane aj narkomanovi, ktorý si vpichol príliš veľa heroínu. V horšom prípade stratí vedomie a zomrie na ochrnutie dýchania. Ostatné varovné signály, ako je nevoľnosť alebo slabá koncentrácia, nie je možné odlíšiť od príznakov choroby, najmä u pacientov s nádormi na mozgu, ktorí sa obzvlášť často pýtajú na metadón.
Znamená to, že ste nikdy nepredpísali metadón ako liek proti rakovine?
Existujú kliniky, ktoré to tak riešia. Snažíme sa nájsť strednú cestu - nie preto, že dúfame, že metadón zmenší nádory, ale preto, lebo rešpektujeme nádej a potrebu pacienta. Napriek tomu predpisujem liek jednoznačne ako prostriedok na tlmenie bolesti a iba za dvoch podmienok: ak si to pacient výslovne želá sám a ak má bolesti z nádoru vyžadujúce opioidy. Aj keď niekto doteraz dostal morfín, zmena nie je ľahká. Metadón je príbuzný morfínu, ale s výrazne nepriaznivejšími vlastnosťami. Pacienti niekedy trpia týždne, kým sa necítia rovnako ako predtým. V najhoršom prípade vážne chorému človeku odoberieme drahocenný čas a kvalitu života.
Navrhovatelia metadónu tvrdia, že jediný dôvod, prečo sa liek nepredpisuje ani neskúma, je ten, že je taký lacný a nikto na ňom nemôže zarobiť peniaze.
Niekedy to počujem od pacientov: „Toto mi jednoducho nedáš, pretože si chceš zarobiť na drahších liekoch.“ Je mylná predstava, že čím je liek drahší, tým viac ho lekár do pacienta nalieva, lekár na ňom niečo zarobí. Lekári nezarábajú bez ohľadu na to, koľko peňazí potopia. A lekári v súkromnej praxi majú radosť z lacných liekov, pretože sú menšou záťažou pre rozpočet.
A výskum?
Je to samozrejme pravda: metadón je bezkonkurenčne lacný a už roky nemá patentovú ochranu, a preto neexistuje podpora zo strany priemyslu. Ale my lekári nielen počúvame priemysel. Máme svoj vlastný názor a vlastný veľký záujem zistiť, čo je na metadone pravda. Štúdie sa plánujú. Získanie poznatkov v medicíne však trvá istý čas. Skutočne spoľahlivé údaje budeme mať najskôr o rok a pol.
Knihu Sven Gottschling „Pain Losing“ vydáva S. Fischer Verlag.