TERAPEUTICKÉ RIADENIE GASTRICKÉHO NEUROENDOKRÍNOVÉHO OBORU (ČISTÉ) - PRÍPADOVÁ SPRÁVA MUREŞAN
TERAPEUTICKÉ RIADENIE GIANTNÉHO GASTRICKÉHO NEUROENDOKRÍNOVÉHO TUMORU (TNE) - PREZENTÁCIA PRÍPADU
Dr. Adrian MURESAN 1, prof. Dr. Constantin COPOTOIU 1, Dr. Vasile BUD 1, konf. Dr. Dorin MARIAN, Dr. Eliza RUSSU 1, Dr. Bogdan SUCIU 1, Dr. Lucian MARGINEAN 2, Dr. Doina MILUTIN 3, Dr. Agota ILYES 3, Dr. Tibu MEZEI, Hip SIN 3 ,Dr. Maria HAJDU 4
Chirurgická klinika I, krajská pohotovostná klinická nemocnica Tg. Mures
Rádiologická klinika, okresná pohotovostná klinická nemocnica Tg. Mures
Anatomopathology Laboratory, County Emergency Clinical Hospital Tg. Mures
Patologické laboratórium, klinická nemocnica Ajka, Maďarsko
ZHRNUTIE: V Rumunsku trpí počas života zriedkavým ochorením asi 1,3 milióna Rumunov. Aj keď zriedkavé choroby majú nízku prevalenciu medzi obyvateľstvom, je možné ich považovať za prioritu verejného zdravia, pretože ich následky sú početné a prejavujú sa na všetkých úrovniach (potenciálne smrteľné, invalidizujúce choroby, vysoké ekonomické a sociálne náklady atď.).
Žalúdočné neuroendokrinné nádory (TNE), hlavne kvôli ich metastatickému potenciálu, predstavujú jednu z kategórií nádorov s nepriaznivým vývojom. Z dôvodu potenciálu pre rast objemu niektorých klinických foriem TNE si terapeutické vedenie týchto foriem vyžaduje komplexný, postupný a multidisciplinárny prístup. Prípad uvedený v tomto článku podporuje potrebu multisektorálneho prístupu k riadeniu prípadov u extrémne zriedkavých chorôb, ako je napríklad situácia zažívacích neuroendokrinných nádorov. Neskorá prezentácia, významná veľkosť nádoru, ako aj nedostatok ďalších evokujúcich symptómov sekrečného nádoru, ktoré sú odvodené z difúzneho endokrinného systému, si vyžadujú interdisciplinárny prístup k riešeniu prípadu, pričom predoperačná chemoembolizácia je mimoriadne užitočná na zníženie objemu nádoru. Zistenie, diagnostika, liečba, monitorovanie a následný dohľad nad prípadom sú implicitné fázy efektívneho riadenia prípadu a rozvoj týchto fáz sa musí dosiahnuť spoluprácou a aktívnou účasťou multidisciplinárneho tímu.
Kľúčové slová: obrovský neuroendokrinný nádor, terapeutické správanie, multidisciplinárny prístup, prípadová štúdia
Neuroendokrinné nádory (TNE) gastrointestinálneho traktu sú pomerne zriedkavé neoplazmy pochádzajúce z difúzneho endokrinného systému (SED) a klasifikované ako APUD. Tieto neoplazmy zahŕňajú hlavne endokrinné nádory pankreasu a karcinoidné nádory zažívacieho traktu.
Aj keď sú malígne, tráviace TNE rastú pomaly, ale sú potenciálne metastatické. Predstavuje heterogénnu skupinu nádorov, zriedkavých (približne 1% z celkového počtu malignít), s incidenciou 2–3/100 000 obyvateľov/rok. [1,2] Možno ich klasifikovať podľa: umiestnenia a veľkosti primárneho nádoru, klasifikácie nádoru, markerov bunkovej proliferácie, lokálnej a vaskulárnej invazivity a produkcie biologicky aktívnych látok. [3,4]
Hlavné typy TNE sú teda:
dobre diferencované endokrinné nádory charakterizované nízkym indexom malignity, ktoré sú agresívne hlavne kvôli prítomnosti metastáz;
slabo diferencované endokrinné karcinómy, ktoré majú vysoký stupeň malignity a zlú prognózu;
zmiešané endokrinné a exokrinné nádory.
Gastro-entero-pankreatické endokrinné nádory môžu spôsobiť špecifické príznaky v dôsledku hormonálnej hypersekrécie. Diagnóza je založená na klinických argumentoch, dávkovaní hormónov, zobrazovacích metódach na detekciu primárneho nádoru a metastáz, ako aj na scintigrafických metódach. Zlatým štandardom je však histologická diagnóza, ktorú je potrebné stanoviť vždy, keď je to možné.
Liečivá liečba je zjavne hlavným záujmom, ale je veľmi možné, že v čase diagnostikovania je vďaka objavu v neskorých štádiách 40% - 70% pacientov s metastázami v pečeni. [5,6] Chirurgická liečba je jedinou liečebnou metódou. Často sa stáva, že pacienti prítomní na pohotovosti (oklúzia, apendikulárny syndróm), a histopatologické vyšetrenie následne zistí neuroendokrinný nádor; v týchto situáciách sa bude uvažovať o radikálnejšom zásahu v rámci onkologických limitov a o vyhodnotenie lokoregionálnej situácie.
Chemoterapia je prospešná najmä v zle diferencovaných a anaplastických formách, pri ktorých sa využívajú režimy kombinujúce etopozid a cisplatinu. [5]
Chemoembolizácia sa používa v neresekovateľnom TNE na zníženie množstva nádoru so symptomatickým zlepšením a zlepšeným prežitím.
Klinický vývoj týchto nádorov je často nepredvídateľný, existujú určité faktory, ktoré ovplyvňujú prognózu týchto pacientov [14,15]:
Faktory spojené so zlou prognózou
1. Prítomnosť metastáz v pečeni
2. Predĺženie pečeňových metastáz
5. Existencia ektopického Cushingovho syndrómu
6. Rýchlosť rastu pečeňových nádorov
Faktory spojené s nepriaznivým klinickým priebehom a prítomnosťou pečeňových metastáz
1. Veľkosť nádoru nad 3 cm
4. Čas, ktorý uplynul od objavenia sa symptómov a diagnózy do 3 rokov
5. Sérová hladina gastrínu sa oveľa zvýšila
6. Umiestnenie pankreasu
7. Výsledky prietokovej cytometrie (zvýšená S fáza)
Ďalej uvádzame prípad TNE žalúdka operovaného na našej klinike.
Klinický prípad: Obrovský žalúdočný neuroendokrinný nádor operovaný na chirurgickej klinike I, pohotovostná okresná klinická nemocnica Tg. Mures
To je prípad 46-ročného pacienta bez ďalších významných komorbidít, ktorý sa našej službe venuje difúznym bolestiam brucha a zväčšenému objemu brucha.
Počiatočné hodnotenie zahŕňalo úplnú anamnézu a fyzické vyšetrenie zariadení a systémov.
Z anamnézy som si spomenul, že choroba začala zákerne, postupným zväčšovaním objemu brucha, nasledovaným objavením sa rozptýlených bolestí brucha, nesystémovej, arytmickej diéty, úsilia, polohy alebo dobre stanovených časových medzníkov.
Všeobecné klinické vyšetrenie pri prijatí: priemerný celkový stav, normoponderálny pacient, stabilné hemodynamické a respiračné, afebrilné, bledozemná pokožka a sliznice, vyvolávajúce neoplastickú impregnáciu.
Lokálne klinické vyšetrenie: pohyblivé bruško s dýchaním, uvoľnené, asymetricky zväčšené v objeme na úrovni epigastria a ľavého hypochondria, bolestivé pri povrchovej a hlbokej palpácii na úrovni epigastria a ľavého hypochondria, kde sa zistí prítomnosť nádoru s priemerom asi 9 cm, čelný nábytok hlbokej roviny, nepresne ohraničená, bolestivá na dotyk; zachovaný črevný priechod; dobrá tráviaca tolerancia.
Laboratórne vyšetrenia boli v normálnych medziach.
Počítačová tomografia odhaľuje proces náhrady priestoru umiestnený v ľavom hypochondriu, nehomogénnom natívnom a postkontrastnom, s polylobátovým obrysom, s rozmermi 109/130/189 cm.
Po 48 hodinách pred operáciou, po interdisciplinárnych diskusiách s onkológom a intervenčným rádiológom, sa naskytla príležitosť vykonať chemoembolizáciu ľavej žalúdočnej artérie s 5 FU 400 mg, s femorálnym prístupom, s úplnou oklúziou s Tachocombovými granulami artérie. ľavé brucho, objektivizované voči arteriografickej kontrole, aby sa znížila hmotnosť nádoru a uľahčila chirurgická liečba (obrázky 1, 2, 3).
Obrázok 1. Arteriografický dôkaz ľavej žalúdočnej tepny, ktorej vetvy vaskularizujú nádor
Obrázok 2. Embolizácia ľavej žalúdočnej tepny
Obrázok 3. Konečný vzhľad postembolizácie
Chirurgický zákrok sa vykonáva ľavotočivým subkostálnym rezom, pri ktorom sa zistí obrovský nádor žalúdka, ktorý preniká do pankreasu, do priečneho mezo-hrubého čreva a do celiakie. Pečeň a zvyšok brušných orgánov majú normálny makroskopický vzhľad. Celková gastrektómia sa vykonáva pomocou termino-laterálnej eso-jejunálnej anastomózy na omega slučke pomocou Braunovej fistuly (obrázok 4).
Obrázok 4. Vzhľad chirurgického resekčného kusu
Neboli zaznamenané žiadne špeciálne problémy s anestézou, počas celého zákroku bol pacient stabilizovaný krvný tlak.
Pooperačný vývoj bol priaznivý, s obnovením tranzitu 3. pooperačný deň, enterálnym kŕmením začínajúcim 7. deň a výtokom 12 dní po operácii.
Výsledkom pooperačného histopatologického vyšetrenia resekčného kusa bolo:
žalúdočný neuroendokrinný karcinóm s vysokým stupňom malignity, ktorý infiltruje celú stenu žalúdka, s inváziou a prasknutím sérosy; produkuje metastázy v 1/11 lymfatických uzlín veľkého zakrivenia a 1/6 lymfatických uzlín malého zakrivenia.
Po dokončení histopatologického výsledku je pacient odoslaný do onkologickej služby, aby vykonal chemoterapiu.
V súčasnosti, 2 mesiace po operácii, je pacient v dobrom celkovom stave a vykoná sa endoskopia a počítačová tomografia (obrázky 5, 6, 7, 8, 9).
Obrázok 5. Stena žalúdka so žalúdočnou sliznicou a podkladom s tvorbou nádoru (neuroendokrinný karcinóm)
Obrázok 6. Nádorové bunky vykazujú cytoplazmatickú pozitivitu na imunoznačení chromogranínom
Obrázok 7. Nádorové bunky vykazujú cytoplazmatickú pozitivitu na imunoznačení synaptofizínom
Obrázok 8. Nádorové bunky vykazujú cytoplazmatickú pozitivitu v pan-značenej imunoznačení
Obrázok 9. Nádorové bunky vykazujúce nukleárnu pozitivitu na imunoznačení Ki67 (značná rýchlosť proliferácie)
Diskutovaný prípad je zriedkavou patológiou. Je to neoplastické ochorenie, ktorého východiskovým bodom sú bunky difúzneho endokrinného systému (SED).
Neuroendokrinné nádory (TNE) môžu byť sporadické alebo s mnohopočetnými neoplazmatickými syndrómami (MEN I); riziko toho, že osoba s relatívnym stupňom prvého stupňa trpí neuroendokrinným nádorom, je 4-krát vyššie ako riziko bežnej populácie; Nedávna populačná štúdia ukázala, že približne u 20% pacientov s TNE sa počas života vyvinie ďalší novotvar, najčastejšie tráviaci.
Karcinoidné nádory sa môžu nachádzať kdekoľvek v zažívacom trakte, ale najčastejšie sa vyskytujú v okolí ileocekálnej chlopne.
Môžu byť asymptomatické alebo spôsobiť obštrukčné príznaky.
Klinické príznaky sú prejavom hormonálnej nadmernej sekrécie. Medzi látky uvoľňované karcinoidnými nádormi patria: serotonín (jeho metabolitom v moči je 5HIAA), histamín (jeho metabolitom v moči je kyselina metylmidazolactová), tachykiníny, látka P, neurokinín A alebo neuropeptid K, ktoré sú zodpovedné za návaly a môžu byť skorým indikátorom syndrómu. karcinoid.
Karcinoidový syndróm sa zvyčajne vyskytuje neskoro v priebehu ochorenia, v prítomnosti pečeňových metastáz v dôsledku hormonálnej hypersekrécie a klasicky sa označuje ako súvislosť s návalmi a hnačkami. Zriedkavo sa u pacientov môže vyskytnúť a spájať pelagroidný syndróm, sipot alebo palpitácie (poškodenie srdca a pľúc). zvyčajne nastáva po rokoch vývoja karcinoidového syndrómu) [3,7,8].
Karcinoidnú krízu charakterizovanú intenzívnym návalom, bronchospazmom, tachykardiou a nestabilitou krvného tlaku zvyčajne vyvolávajú anestetiká, intraoperačná mobilizácia nádoru alebo iné invazívne postupy, ako je rádiofrekvenčná ablácia alebo chemoembolizácia.
Pankreatický TNE vylučuje jeden alebo viac hormónov, buď tie, ktoré sa obvykle vylučujú endokrinnými bunkami pankreasu (inzulín, glukagón, somatostatín), alebo nepankreatické hormóny, ako je adrenokortikotropný hormón [9]. Najbežnejším TNE pankreasu je inzulinóm. V dôsledku nadmernej sekrécie inzulínu majú pacienti symptomatické epizódy hypoglykémie so závratmi, zmätenosťou, poruchami videnia alebo dokonca s kómou. Dávka inzulínu a C-peptidu potvrdzuje diagnózu. Glukagón je nádor vylučujúci glukagón s dvoma hlavnými klinickými prejavmi: prítomnosťou migračnej nekrotizujúcej vyrážky a cukrovky (hyperstimuláciou glykogenolýzy a pečeňovej glukoneogenézy, takže hyperglykémia), s zvyčajne vysokou hladinou inzulínu (výskyt ketoacidózy je zriedkavý). u týchto pacientov). Diagnóza je založená na zvýšenom dávkovaní glukagónu a na demonštrácii nádoru pankreasu zobrazením [7,10].
Somatostatinóm sa často zamieňa s adenokarcinómom pankreasu. Klinicky sa u pacientov vyskytuje obštrukčná žltačka, pričom nádory sú veľké. Je spojená s cukrovkou, hnačkami, steatoreou a kameňmi v dôsledku stagnácie žlčových ciest.
Gastrinóm (Zollinge-Ellisonov syndróm) produkuje mnohopočetné, opakujúce sa vredy, s častou postbiliárnou lokalizáciou, opakujúce sa po chirurgickom zákroku. Spája sa s hnačkou a steatoreou v dôsledku inaktivácie pankreatických enzýmov prebytočnou kyselinou a ezofagitídou. Diagnóza je založená na dávkovaní gastrínu.
VIP človek je veľmi zriedkavý nádor, ktorý spôsobuje hnačky
veľká vodnatá a výrazná hypokaliémia v dôsledku hypersekrécie
vazoaktívny črevný peptid (VIP). Diagnóza sa stanoví VIP dávkovaním spojeným so zobrazením nádoru zobrazením (hypervaskulárny nádor) [5,11].
U pacientov s klinickým podozrením na TNE sa majú podľa súčasných odporúčaní dávkovať chromogranín A a 5HIAA podľa prvého zámeru a ako druhá línia testov v závislosti od klinického podozrenia: sérový gastrín, inzulín a peptid C, glukagón, vazoaktívny intestinálny peptid somatostatín.
Chromogranín A je tiež zvýšený v karcinoidných nádoroch a je možné ho použiť na sledovanie progresie ochorenia [12,13].
Na detekciu primárneho nádoru je potrebný primárny multimodálny prístup vrátane: CT, MRI, endoskopie, echoendoskopie, scintigrafie receptora pre somatostatín (najcitlivejšia metóda na detekciu metastáz a sledovanie resekovaných TNE).
Prognóza týchto nádorov je rôzna, pričom z literatúry vychádza z toho, že najlepšou prognózou z hľadiska lokalizácie sú karcinoidné nádory v slepom čreve, potom v zostupnom poradí: v konečníku, tenkom čreve a žalúdku.
Prípad, ktorý sme uviedli, mal okamžitý priaznivý vývoj, ale vyžaduje si ďalšie klinické a biologické sledovanie.
Zvláštnosťou tohto prípadu je neskorá prezentácia tumoru značnej veľkosti, ako aj nedostatok ďalších evokujúcich symptómov sekrečného tumoru odvodených z difúzneho endokrinného systému a potreby jeho interdisciplinárneho prístupu s predoperačnou chemoembolizáciou, čo je mimoriadne užitočné na zníženie objem nádoru. Prekvapením bolo aj prekvapenie histopatologickej diagnózy. Tento prípad podporuje potrebu multisektorálneho prístupu k riadeniu prípadov extrémne zriedkavých chorôb, ako je situácia zažívacích neuroendokrinných nádorov. Zistenie, diagnostika, liečba, monitorovanie a následný dohľad nad prípadom sa musia uskutočniť prostredníctvom spolupráce a aktívnej účasti multidisciplinárneho tímu.
1. HEMMINKI K., LI X, Familiárne karcinoidné nádory a následné rakoviny: celoštátna epidemiologická štúdia zo Švédska, Int J. Cancer 94: 444-448,2001
2. LEVI F., Te VC, RANDIMBISON L., Epidemiológia karcinoidných novotvarov vo Vaud, švajčiarsko, Br J. Cancer 83: 952-955,2000
3. BAJETTA E., CATENA L., PROCOPIO G., Nová klasifikácia neuroendokrinných nádorov podľa WHO je užitočná pri výbere vhodnej liečby ? Annals of Oncology 16: 1374-80, 2005
4. SOLCIA E., KLOPPEL G., SOBIN LH, Histologická typizácia endokrinných nádorov, Medzinárodná histologická klasifikácia nádorov WHO. Heidelberg: Springer Verlag 2000
5. RAMAGE J.K., DAVIES AHG, ARDILL J., Pokyny pre liečbu gastroenteropankreatických neuroendokrinných nádorov (vrátane karcinoidov), Gut 54: 1-16,2005
6. SHEBANI KO, SOUBA WW, FINKELSTEIN DM., Prognóza a prežitie u pacientov s karcinoidnými nádormi gastrointestinálneho traktu. Ann. Surg. 229: 815-21,999
7. HOLDCROFT A., Hormóny a črevá, Br. J. Anaesteh 85: 58-68,2000
8. SOGA, J., YAKUWA, Y., OSAKA, M., Karcinoidový syndróm: Štatistické hodnotenie 748 hlásených prípadov J. Exp. Clin. Cancer Res 18: 133-41,999
9. CHESLYN CURTIS, S., SITARAM, V., WILLIAMSON, R.C., Liečba nefunkčných neuroendokrinných nádorov pankreasu, Br. J. Surg. 80: 625 až 71993
10. DEBAS, H.T., MULVIHILL, S.J., Neuroendokrinné črevné novotvary. Dôležité poučenie z menej častých nádorov . Archurg 129: 965-71,1994
11. TOMASSETTI, P., MIGLIORI, M., LALLI, S., Epidemiológia, klinické príznaky a diagnostika gastroenterobankreatických endokrinných nádorov. Ann Oncol 12: S95-9,2001
12. ERIKSSON, B., OBERG, K., StRIDBERG, M., Nádorové markery v neuroendokrinných nádoroch. Trávenie: 62: 33–8 2000
13. GRANBERG, D., WILANDER, E., STRIDSBERG, M., Klinické príznaky, profily horúčav, liečba a prognóza u pacientov so žalúdočnými karcinoidmi. Gut 43: 223-8,1998