Terapia nemalobunkového karcinómu pľúc (NSCLC) DKG

Pri liečbe nemalobunkových pľúcnych karcinómov sú k dispozícii lokálne účinné terapeutické metódy (chirurgický zákrok, rádioterapia) a v celom tele, t. J. Systémovo účinné liečby (chemoterapia, cielená terapia, imunoterapia). Rôzne formy terapie sa často používajú v kombinácii.

pľúc

Terapia v jednotlivých fázach

Etapa IA a IB

Ak neexistujú žiadne zvláštne riziká alebo vážne komorbidity a nádor sa ešte nerozšíril do susedných lymfatických uzlín, je možné ochorenie vyliečiť operáciou. Počas zákroku sa má nádor a susedné lymfatické uzliny úplne odstrániť. Podporná chemoterapia po chirurgickom zákroku (adjuvantná chemoterapia) sa u menších nádorov (štádium IA) neodporúča. Rôzne výsledky štúdií však naznačujú, že je možné s ním uvažovať u určitých pacientov s adenokarcinómom a priemerom nádoru 4 cm alebo viac (štádium 1B). U pacientov, ktorí nemôžu byť operovaní (napr. Kvôli sprievodným ochoreniam), existuje tiež možnosť liečebného (hojenia) stereotaktického (presného) ožarovania pľúcneho nádoru. Odporúča sa aj následné ožarovanie pôvodného miesta nádoru, ak sa nádor počas operácie nedá úplne odstrániť a opakovaná operácia nie je možná.

Etapa IIA a IIB

Pri nádoroch v štádiách IIA a IIB by po operácii malo do 60 dní nasledovať tzv. Adjuvantná alebo pooperačná chemoterapia kombináciou cisplatiny, ktorá podporuje hojenie. Údaje o účinnosti chemoterapie pred chirurgickým zákrokom, takzvanej neoadjuvantnej chemoterapii, sú teraz dostatočné na to, aby sa odporučila aj táto koncepcia. Platí to najmä v situáciách, v ktorých je predvídateľné, že po operácii nie je možné vykonať chemoterapiu, napríklad z dôvodu sprievodných ochorení alebo predpokladaného rozsahu operácie.

Stereotaktické žiarenie sa môže použiť aj v II. Štádiu, ak operáciu nie je možné vykonať z dôvodu zlej funkcie pľúc alebo iných chorôb, ktoré existujú súčasne. Ďalšou radiačnou terapiou je tiež možnosť, ak sa po operácii zistí nefunkčné zvyškové nádorové tkanivo a iná operácia je nemožná.

Etapa III

Pre väčší nádor, ktorý sa rozšíril za pľúca do susedného tkaniva a/alebo ovplyvnil lymfatické uzliny v pľúcach alebo v koreňoch pľúc (štádium IIIA), platia rovnaké možnosti liečby ako v štádiu IIB. Ak operácia odhalí nádor v lymfatických uzlinách v priestore medzi dvoma pľúcami (mediastíno) (štádium IIIA1 alebo IIIA2 podľa Robinsona), odporúča sa popri pooperačnej chemoterapii aj podporná rádioterapia.
V prípade rozsiahleho postihnutia lymfatických uzlín strednej vrstvy (mediastína), postihnutia lymfatických uzlín na druhej strane hrudníka (N3) alebo invázie nádoru do určitých okolitých orgánov (štádia IIIA3m, IIIA4, IIIB) je obvykle prvým liečebným opatrením chirurgický zákrok. nepoužiteľné. Namiesto toho sa používa koncept viacstupňovej terapie, ktorý môže začínať kombinovanou simultánnou (simultánnou) chemoterapiou/radiačnou terapiou alebo samotnou chemoterapiou. Ak nádor reaguje, môže byť pacient operovaný. Ak sa radiačná terapia nepodá pred chirurgickým zákrokom, mala by sa použiť potom.

Celkovo by sa o liečbe nádorov v štádiu III malo diskutovať a určovať interdisciplinárne za účasti pulmonológov, hrudných chirurgov, onkológov, rádiológov a odborníkov na nukleárnu medicínu, pretože rozsah nádoru sa môže veľmi líšiť, takže pre každého pacienta je potrebné vypracovať individuálne odporúčanie liečby.

Etapa IV

V štádiu IV nie sú postihnuté iba lymfatické uzliny, nádor sa rozšíril aj do ďalších orgánov s dcérskymi nádormi (metastázy). Rakovina pľúc v metastatickom štádiu ochorenia (stupeň IV) nie je zvyčajne liečiteľná. Hlavným cieľom terapie je preto zmierniť príznaky spojené s nádorom a predĺžiť dĺžku života s dobrou kvalitou života.

Štádium M1b je výnimkou u nemalobunkového karcinómu pľúc, keď nádor pôvodne tvoril iba jednu metastázu v inom orgáne - napríklad v nadobličkách, mozgu, pečeni alebo kostiach. Podľa posledných zistení má toto štádium choroby svoj vlastný status ako „oligometastatické ochorenie„(OMD; z gréckeho oligo = málo) a dá sa diagnostikovať, iba ak je možné vylúčiť ďalšie metastázy lebky vyšetrením pomocou PET-CT a MRI. Ak existuje OMD, možno metastázu operovať alebo stereotakticky ožarovať v závislosti od postihnutého orgánu, ktorý má nárok na vyliečenie. Okrem toho by sa chemoterapia mala začať v počiatočnom štádiu, zvyčajne kombinovanou liečbou obsahujúcou platinu. Pľúcny nádor sa tiež operuje alebo ožaruje. Metastázy v mozgu majú osobitné postavenie, tu je možné liečiť až tri alebo štyri metastázy s cieľom hojenia, ak nie je inak ovplyvnený iný orgán. Liečba v rámci OMD musí byť v zásade tiež prediskutovaná, stanovená a uskutočňovaná v interdisciplinárnych centrách.

Nádor však už má Dcérske nádory vo viacerých orgánoch vytvorená (M1c), alebo k nej dôjde Relaps choroby, ďalšia operácia sa zvyčajne neodporúča.

V paliatívnej situácii, t.j. v prípade nádorov M1c, by mali byť k dispozícii nasledujúce informácie pre rozhodnutie o vhodnej liečbe:

  • O aký typ nádoru ide (adenokarcinóm alebo karcinóm dlaždicových buniek)?
  • Ktoré špecifické genetické zmeny (mutácie) nádor vykazuje (EGFR, ALK, ROS1, BRAF, možno c-met a RET)? Do akej miery sa v nádore vyvinie PD-L1?
  • Koľko rokov má pacient, aký je jeho celkový stav a aké ďalšie choroby má?
  • Čo chce pacient?

Terapia v prítomnosti mutácie EGFR

Počiatočná terapia

Genetické zmeny (mutácie) v receptore epidermálneho rastového faktora (EGFR, receptor epidermálneho rastového faktora; pozri kapitolu 9 Diagnóza) sa vyskytujú asi u každého desiateho pacienta s neskvamocelulárnym karcinómom pľúc. U týchto pacientov sa v IV. Štádiu odporúča cielená liečba prvej línie takzvaným inhibítorom tyrozínkinázy (tiež: inhibítor tyrozínkinázy, TKI). Tyrozínkináza uvádza do pohybu reťazec signálov, ktorý podporuje rozdelenie rakovinových buniek a tým ich množenie. V prípade takzvaných aktivačných mutácií v receptore EGF je EGFR trvale aktívny a neustále vysiela signály na delenie buniek. Inhibítory tyrozínkinázy, ako je afatinib, erlotinib alebo gefitinib, sú malé molekuly, ktoré prenikajú cez bunkovú stenu do buniek a potom môžu obsadzovať vnútornú časť receptora. To prerušuje signálny reťazec pre delenie buniek, množenie rakovinových buniek je zastavené, odumierajú (programovaná bunková smrť).

V štúdiách boli inhibítory EGFR tyrozínkinázy účinnejšie a ešte lepšie tolerované ako chemoterapia cytostatikami u pacientov s aktivujúcou mutáciou EGFR. Liečba viedla k miere odpovede (miera remisie; remisia = redukcia nádoru najmenej o 30%) 50 až 75 percent; u polovice pacientov nádor ďalej nepostupoval najmenej deväť až 13 mesiacov. To, ktorý inhibítor TK sa použije v každom jednotlivom prípade, závisí vo veľkej miere od typu mutácie EGFR. Napríklad afatinib sa odporúča v prípade delécie v exóne 19 (del19). Terapia TKI pokračuje, až kým nádor opäť významne nerastie alebo kým sa neobjavia neprijateľné vedľajšie účinky. Neodporúča sa jednoduché vysadenie lieku, keď choroba dobre reagovala. V blízkej budúcnosti budú schválené nové lieky na počiatočnú liečbu pacientov s karcinómom pľúc s mutáciou EGFR, vrátane osimertinibu, ktorý je v súčasnosti schválený pre sekundárnu liečbu.

Terapiu s inhibítormi tyrozínkinázy nemožno odporučiť u pacientov s takzvanými inzerciami exónu20, pretože sa neviažu na proteín. Rovnako ako pacienti bez mutácie EGFR, aj pacienti majú byť pri začiatočnej liečbe liečení chemoterapiou obsahujúcou platinu.

Terapia relapsu (druhá terapia)

Ak nádor s aktivujúcou mutáciou EGFR už dostatočne nereaguje na liečbu TKI, tj. Stal sa voči nemu rezistentný, odporúča sa nová biopsia nádoru alebo takzvaná tekutá biopsia, aby sa zistila takzvaná mutácia rezistencie na EGFR T790M. Ak je takáto mutácia skutočne prítomná, je potrebné zahájiť liečbu osimertinibom. V tejto situácii je osimertinib oveľa účinnejší a má menej vedľajších účinkov ako chemoterapia. Ak sa nenájde mutácia rezistencie T790M a nie sú zistiteľné žiadne ďalšie liečiteľné zmeny, ďalší postup je rovnaký ako u pacientov, ktorých nádor nevykazuje žiadne mutácie („nádory divokého typu“).

Terapia v prítomnosti ALK alebo ROS1 translokácie

V nemalobunkových pľúcnych nádoroch môže dôjsť k preusporiadaniu génov, pri ktorých sa rôzne segmenty génu navzájom adherujú, napríklad pri takzvaných translokáciách ALK alebo ROS1.

ALK premiestnenie

Translokácia ALK sa vyskytuje u troch až piatich percent všetkých nemalobunkových karcinómov pľúc, čo vedie k rastu nádoru. U týchto pacientov sa odporúča počiatočná liečba inhibítorom tyrozínkinázy krizotinibom. V štúdiách krizotinib zlepšil mieru odpovede na chemoterapiu, predĺžil čas potrebný na progresiu nádoru, znížil príznaky, zlepšil kvalitu života a mal menej vedľajších účinkov. V budúcnosti budú pre nádory s translokáciou ALK k dispozícii aj nové látky, ako je alektinib, s ktorou je možné predĺžiť čas do progresie nádoru v dvoch štúdiách počiatočnej liečby. Alectinib je obzvlášť aktívny v mozgu, čo má vysoký klinický význam, pretože až 40 percent pacientov má už pri počiatočnej diagnóze metastázy v centrálnom nervovom systéme.

Inhibítory ALK účinkujú aj po chemoterapii, aj keď sa to pri počiatočnej liečbe nádorov s translokáciou ALK neodporúča.

Okrem krizotinibu a alektinibu sa používajú ďalšie inhibítory ALK, napríklad ceritinib (schválený), brigatinib (predtým schválený iba v USA) alebo lorlatinib (predtým iba v klinických štúdiách). Výber liekov by mal byť založený na dôkazoch mutácií rezistencie.

Translokácia ROS1

K aktivácii translokácií ROS1 dochádza u jedného percenta pacientov s nemalobunkovým karcinómom pľúc. Postihnutí pacienti môžu byť na začiatku liečby liečení krizotinibom. Ak terapia nefunguje, odporúča sa chemoterapia obsahujúca pemetrexed. V neskorších liečebných líniách je možné zahrnutie do klinických štúdií v špeciálnych centrách, kde sa testujú nové inhibítory ROS1, ako je lorlatinib.

Mutácie BRAF

Aktiváciu mutácií BRAF, ako je napríklad V600E, je možné liečiť kombináciou inhibítorov BRAF a MEK dabrafenibu a trametinibu. Tieto lieky vedú k dobrej reakcii, kontrole chorôb a miere prežitia.

Možnosti liečby pokročilého karcinómu pľúc

Iba v štúdiách: terapie ďalších mutácií

Okrem doteraz spomenutých existujú aj iné mutácie nemalobunkového karcinómu pľúc, ktoré umožňujú cielenú terapiu vhodnými aktívnymi zložkami. Zatiaľ však o nich nie je dostatok údajov na to, aby bolo možné spoľahlivo posúdiť ich efektívnosť. Môžu sa preto použiť iba v klinických štúdiách pre príslušné uvedené indikácie.

Pacienti s nádormi, ktoré majú mutácie RET, môžu byť liečení kabozantinibom a inými inhibítormi RET (nintedanib, alectinib atď.). Ak sa receptor HER2 zmení v adenokarcinóme, môže sa ochorenie stabilizovať alebo dokonca čiastočne potlačiť inhibítorom HER2, ako je trastuzumab alebo afatinib. Vyskytujú sa aj takzvané amplifikácie MET a mutácie MET (tri percentá všetkých adenokarcinómov). V týchto prípadoch by sa ako terapeutická možnosť malo použiť použitie inhibítorov MET v štúdiách (napr. Inhibítory MET tyrozínkinázy kapmatinib, tepotinib) alebo krizotinib (použitie mimo označenia).

Liečba nádorov bez dôkazu mutácie („nádor divokého typu“)

Počiatočná terapia

Pacientom s nemalobunkovým karcinómom pľúc v štádiu IV, u ktorých neexistujú liečiteľné mutácie (napr. EGFR, EML4-ALK, ROS1) a u ktorých najmenej polovica nádorových buniek tvorí PD-L1, sa ako počiatočná liečba ponúka imunoterapia pembrolizumabom.

Ak menej ako polovica nádorových buniek exprimuje PD-L1, odporúča sa pacientom, pokiaľ to ich všeobecný stav umožňuje, štyri až šesť cyklov kombinovanej chemoterapie na báze platiny, najlepšie cisplatinou. Alternatívne je možné kombinovanú chemoterapiu obsahujúcu platinu (karboplatina/paklitaxel) doplniť protilátkou bevacizumab u pacientov s neskvamocelulárnym karcinómom. Okrem chemoterapie cisplatinou/gemcitabínom môžu pacienti s karcinómom dlaždicových buniek, ktorý tvorí receptor EGF na povrchu buniek, dostávať anti-EGFR protilátku necitumumab. Ak ochorenie reaguje, pacientom možno ponúknuť udržiavaciu liečbu necitumumabom.

Inak sa udržiavacia liečba neodporúča u pacientov s karcinómom dlaždicových buniek po počiatočnej chemoterapii, pretože štúdie doteraz nepreukázali žiadny prínos. Pacientom s neskvamocelulárnym karcinómom je naopak možné ponúknuť udržiavaciu liečbu pemetrexedom po absolvovaní štyroch cyklov chemoterapie, pokiaľ to umožňuje ich zdravotný stav a chemoterapiu znášajú dobre. Pacienti, ktorí boli úspešne liečení bevacizumabom, môžu pokračovať v udržiavacej liečbe. Udržiavacia terapia zvyšuje čas na stabilizáciu nádoru a čas na prežitie.

Druhá a ďalšie terapie

Ak sa nádor vráti, existujú rôzne možnosti liečby:

Rovnako tak u pacientov s Spinocelulárny karcinóm Je možná imunoterapia blokátorom kontrolných bodov, ako sú inhibítory PD1 nivolumab a pembrolizumab (ak je expresia PD-L1 aspoň 1%) alebo inhibítor PD-L1 atezolizumab. Okrem toho môže byť pacientom ponúknutá liečba afatinibom alebo docetaxelom s ramucirumabom alebo bez nich. Ak druhá línia imunoterapie zlyhá, je možná tretia liečba docetaxelom alebo docetaxelom plus ramucirumab alebo afatinib.

U pacientov s a Nesvinocelulárny karcinóm Mala by sa uskutočniť druhá terapia nivolumabom, pembrolizumabom (> 1% PD-L1) alebo atezolizumabom. Kombinovaná liečba, napríklad s docetaxelom a nintedanibom alebo docetaxelom a ramucirumabom, sa má podávať pacientom, u ktorých nádor po chemoterapii rýchlo progreduje alebo sa u nich nevyvinie PD-L1. Pri rozhodovaní o tom, ktorý liek alebo ktorá kombinácia je najlepšia, sa berie do úvahy niekoľko faktorov: čas relapsu, stav fajčenia, stav mutácií, komorbidity a znášanlivosť terapie prvej voľby. Niektoré z účinných látok sa môžu použiť aj v iných liečebných postupoch - za predpokladu, že pacient chce ďalšiu liečbu a je v zodpovedajúcom dobrom celkovom stave.

Zvlnenie:

Esche B., Geiseler J. & Karg O. (Eds.): Pneumológia. Učebnica pre respiračných terapeutov. Nemecká spoločnosť pre pneumológiu a respiračnú medicínu e.V. Berlín 2016

Program onkologických usmernení (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): prevencia, diagnostika, terapia a následná starostlivosť o rakovinu pľúc, dlhá verzia 0.1 konzultačná verzia, 2017, AWMF registračné číslo: 020/007OL, http://leitlinienprogramm-onkologie.de/Lungenkarzinom.98.0. html (prístup k: 16. augusta 2017)

Usmernenie DGKO pre rakovinu pľúc, malé bunky (SCLC) k aprílu 2017 https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/lungkarzinom-kleinzellig-sclc/@@view/html/index.html

Usmernenie Onkopedie DGHO pre rakovinu pľúc, nemalobunkové (SCLC), od apríla 2017 https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/lungkarzinom-nicht-kleinzellig-nsclc/@@view/html/index.html

Nádory pľúc a mediastína. Príručka - odporúčania pre diagnostiku, terapiu a následnú starostlivosť. Tumor Center Munich (vydavateľ). 11. vydanie, Mníchov, 2017

Odborná rada

Posledná aktualizácia obsahu: 04.07.2018