Terapia rakoviny pankreasu DKG
Ako sa lieči rakovina pankreasu, závisí od toho, o aký typ rakoviny pankreasu ide a ako ďaleko je ochorenie v čase stanovenia diagnózy. Pri výbere liečebnej metódy sa berie do úvahy aj vek a celkový zdravotný stav.
Možné metódy liečby sú:
Operácia (chirurgická terapia)
Najdôležitejšou terapeutickou metódou pre rakovinu pankreasu je chirurgický zákrok. Vaším cieľom je čo najúplnejšie odstrániť nádorové tkanivo a okolité lymfatické uzliny. Funguje to však iba vtedy, ak je nádorové ochorenie obmedzené na pankreas a nádor je možné odstrániť zo zdravého tkaniva s bezpečnou rezervou. Chirurg preto odstráni nielen samotný nádor, ale aj zdravé tkanivo za jeho hranicami. To má zabezpečiť, aby v orgáne nezostali žiadne nádorové bunky, z ktorých by mohol vyrásť nový nádor.
Typ a rozsah operácie bude závisieť od toho, kde sa nádor nachádza v pankrease, o aký typ nádoru ide a ako ďaleko pokročila choroba.
Ak sa nádor nachádza v hlave pankreasu, čo sa často stáva, potom sa pri operácii zvyčajne - v závislosti od rozsahu a typu ochorenia - odstráni nielen pravá časť pankreasu nesúca nádor, ale zvyčajne aj žlčník, spodná časť Žlčovod, dvanástnik a niekedy časť žalúdka (nazýva sa operácia Whipple). V niektorých prípadoch je potrebné odstrániť celý pankreas (celková pankreatektómia).
Pretože sa v rámci tejto operácie odstráni dvanástnik, spojenie medzi žalúdkom a tenkým črevom sa spočiatku preruší. To platí aj pre odtok žlče produkovanej pečeňou do dvanástnika alebo tenkého čreva. Aby pacient mohol opäť jesť a aby žlč odtekala do tenkého čreva, musí sa toto spojenie v druhej časti operácie (rekonštrukcia) obnoviť. To sa robí pripojením slučky tenkého čreva k žalúdku alebo k zvyškovému žalúdku (gastroenterostómia) alebo k žlčovodu (bilio-tráviaca anastomóza). Po operácii Whipple sa potrubie zvyšného pankreasu buď vráti späť do čreva črevnou kľučkou (pankreatiko-jejunostómia) alebo sa uzavrie.
Operácia Whipple je rozsiahly a komplikovaný zákrok, ktorý však v dnešnej dobe už nepredstavuje veľmi vysoké riziko komplikácií v centrách s príslušnými skúsenosťami. Základnou požiadavkou na vykonanie tejto operácie je však to, aby bol pacient v dobrom celkovom stave a aby sa nevyskytovali vážne komorbidity. Po operácii treba počítať s troj- až štvortýždňovým pobytom v nemocnici a následnou niekoľkotýždňovou fázou zotavenia. Ak je nádor skutočne obmedzený na pankreas, je možné toto chirurgické opatrenie vyliečiť.
Operáciu, pri ktorej je anatomicky a funkčne zachovaný celý žalúdok vrátane pyloru (takzvaná čiastočná duodenopankreatektómia zachovávajúca pylor podľa Traversa-Longmira), možno tiež považovať za operatívny postup na odstránenie karcinómu hlavy pankreasu. Z funkčných dôvodov tento postup čoraz viac vytláča klasickú resekciu (operácia Whipple).
Ak je nádor v chvoste pankreasu, obvykle sa odstráni iba časť orgánu nesúceho nádor (takzvaná ľavá resekcia pankreasu) a slezina. V tomto prípade nie sú potrebné rozsiahlejšie opatrenia na vymáhanie.
V mnohých prípadoch už nie je možný liečebný chirurgický zákrok. Ak je nádor v čase stanovenia diagnózy príliš veľký na to, aby sa dal úplne odstrániť, zvyčajne sa pokúša spomaliť rast nádoru a zmierniť príznaky chemoterapie, kombinácie chemoterapie a cielenej liečby inhibítorom tyrozínkinázy Erlotinib. Môže byť potrebný chirurgický zákrok na zmiernenie symptómov súvisiacich s nádorom alebo na liečbu alebo prevenciu komplikácií. Táto situácia môže existovať pri rakovine pankreasu, napríklad keď nádor zúžením zúži žlčovod, vývod žalúdka alebo dvanástnik.
V priebehu operácie by malo byť tiež odstránených najmenej desať lymfatických uzlín z bezprostrednej blízkosti pankreasu. Ak neobsahujú rakovinové bunky, znamená to, že sa nádor nerozšíril. Počet postihnutých lymfatických uzlín môže naznačovať neskorší priebeh ochorenia.
Liečba po operácii
Podľa názoru odborníkov by mal byť každému pacientovi ponúknutá šesťmesačná podporná (adjuvantná) chemoterapia (gemcitabínom alebo 5-FU) po operácii - pokiaľ to umožňuje jeho zdravotný stav. Cieľom liečby je zničiť nádorové bunky, ktoré zostali v tele.
Stále neexistujú jasné vedecké dôkazy o úspechu ďalších sprievodných liečebných postupov, ako je chemoterapia pred operáciou, ožarovanie (rádioterapia) alebo kombinovaná rádiochemoterapia. V usmernení sa preto odporúčajú iba v súvislosti so štúdiami.
Aké sú dôsledky operácie?
Príznaky, ktoré sa môžu vyskytnúť po operácii pankreasu, sa od človeka k človeku veľmi líšia. Niektorí pacienti sú takmer bez príznakov napriek čiastočnému alebo úplnému odstráneniu pankreasu vhodnou enzymatickou liečbou alebo občas nevyhnutnou inzulínovou liečbou. Iní sa sťažujú na nepríjemné pocity, ktoré môžu vzniknúť v dôsledku operácie. Takmer u všetkých pacientov dôjde k určitému zníženiu hmotnosti bezprostredne po operácii.
Napríklad horúčkové záchvaty môžu byť výsledkom zápalu žlčových ciest súvisiaceho s operáciou. Čiastočné odstránenie žalúdka môže viesť k takzvanému dumpingovému syndrómu (anglicky to dump). Obsah zvyšného žalúdka sa príliš rýchlo vyprázdňuje do tenkého čreva. Príznaky sa vyskytujú hlavne v súvislosti s jedlom a sú spojené s poruchami funkcie krvného obehu. Typickými príznakmi sú búšenie srdca, závraty, potenie, bolesť v hornej časti brucha, nevoľnosť a zvracanie. Ďalej sa môže vyskytnúť strata chuti do jedla a strata hmotnosti, hnačky, bolesti brucha/plynatosť a mastná stolica.
Ak sa u pacientov objavia príznaky tohto druhu po operácii pankreasu, musia sa o nich poradiť s ošetrujúcim lekárom. Príznaky sa často dajú liečiť vhodnou stravou, častými a malými jedlami, vyhýbaním sa nekompatibilným potravinám a liekom.
chemoterapia
Cieľom chemoterapie je usmrtiť rakovinové bunky v tele pomocou liekov, ktoré inhibujú bunkový rast (cytostatiká). Cytostatiká veľmi dobre účinkujú proti rýchlo rastúcim bunkám, čo je vlastnosť, ktorá platí najmä pre rakovinové bunky.
Nie je možné vyliečiť rakovinu pankreasu jednoduchým podávaním cytostatík. V niektorých prípadoch s lokálne pokročilým karcinómom pankreasu môže lekár zvážiť chirurgický zákrok. Takáto neoadjuvantná chemoterapia môže zmenšiť nádor a uľahčiť jeho odstránenie v nasledujúcej operácii.
Chemoterapia po operácii (adjuvantná chemoterapia) má priaznivý vplyv na priebeh ochorenia u mnohých pacientov. Týmto spôsobom je možné na určitú dobu zastaviť rast nádoru a predĺžiť dobu prežitia. Okrem toho je možné zmierniť ťažkosti a bolesť spojené s nádormi a zastaviť chudnutie. U niektorých pacientov môže chemoterapia dokonca významne zmenšiť veľkosť nádoru.
Na dosiahnutie čo najväčšieho možného účinku proti nádorovým bunkám a na zníženie rizika vedľajších účinkov je možné vyskúšať kombináciu rôznych cytostatík. Liečba prebieha v niekoľkých liečebných cykloch, ktoré trvajú niekoľko týždňov. Medzi jednotlivými cyklami sú dlhšie prestávky. Terapeutické cykly sa zvyčajne opakujú trikrát až šesťkrát. Koľko cyklov je potrebných alebo vykonaných v konkrétnom prípade, závisí predovšetkým od toho, ako pacient liečbu toleruje a ako terapia ovplyvňuje nádor.
V súčasnosti sú pacienti po operácii štandardne liečení gemcitabínom alebo 5-fluóruracilom. U pokročilého alebo metastatického karcinómu pankreasu sú možné rôzne kombinácie účinných látok v závislosti od celkového stavu pacienta. Vo väčšine prípadov sa však pacienti s pokročilým ochorením liečia kombináciou gemcitabínu a erlotinibu, pretože táto liečba je všeobecne dobre tolerovaná. Gemcitabín sa môže tiež kombinovať s ďalšou účinnou látkou, nab-paclitaxelom. Táto kombinácia, ako aj kombinácia podľa schémy FOLFIRINOX, v ktorej sú účinné látky 5-FU/kyselina folínová, irinotekan a oxaliplatina kombinované, má však značné vedľajšie účinky. Z tohto dôvodu túto terapiu dostávajú iba pacienti v dobrom celkovom stave. U niektorých pacientov účinky terapií založených na gemcitabíne po chvíli odznejú. Rozvíjate takzvanú rezistenciu na liečbu. Existuje však nádej aj pre týchto pacientov: Od roku 2016 je schválený nal-irinotekan, nový liek pre týchto pacientov.
Vedľajšie účinky chemoterapie
Liečba cytotoxickými liekmi ovplyvňuje aj normálne tkanivo. To primárne ovplyvňuje rýchlo rastúce tkanivá, ako sú sliznice žalúdka a čriev, krvotvorný systém v kostnej dreni a vlasové korienky. Možné vedľajšie účinky chemoterapie sú nevoľnosť, zvracanie, hnačky, vypadávanie vlasov, zvýšená náchylnosť k infekciám a sklon ku krvácaniu. Vedľajšie účinky možno čiastočne zachytiť alebo zmierniť sprievodnými opatreniami alebo liekmi (podporná liečba). Tieto vedľajšie účinky zvyčajne ustúpia po ukončení liečby.
rádioterapia
Radiačná terapia funguje tak, že ničí rakovinové bunky. Pri rakovine pankreasu sa zvyčajne používa v kombinácii s chemoterapiou (rádiochemoterapiou).
V prípade lokálne pokročilých nádorov, ktoré sa nedali úspešne operovať, je možné na začiatku liečiť takzvanú neoadjuvantnú chemorádioterapiu (t.j. ožarovanie kombinované s chemoterapiou pred plánovanou operáciou). Tým sa zmenší veľkosť nádoru a rozšírenia nádoru v okolitom tkanive. Zvyšuje pravdepodobnosť, že sa nádor môže počas nasledujúcej operácie úplne odstrániť. Ak sa to podarí, miera prežitia po 5 rokoch je výrazne vyššia, ako keby nádor nemohol chirurg úplne operovať.
Okrem zníženia veľkosti nádoru sa radiačná terapia používa aj na elimináciu nádorových symptómov (napr. Bolesti) (paliatívna liečba).
Vedľajšie účinky radiačnej terapie
Napriek starostlivému plánovaniu a implementácii terapie je počas radiačnej liečby potrebné očakávať nežiaduce vedľajšie účinky. Vyskytujú sa buď okamžite počas liečby (napr. Hnačka, nevoľnosť), alebo sú viditeľné až týždne alebo mesiace po liečbe.
Cielené terapie
Okrem doterajších štandardných postupov liečby rakoviny pankreasu sa neustále testujú nové metódy na zlepšenie liečby tejto choroby. Takzvané cielené terapie sú novým terapeutickým prístupom. Zasahujú do rôznych signálnych dráh metabolizmu nádorov, a preto pôsobia špecificky proti malígnemu tkanivu a zväčša rezervujú zdravé tkanivo. Účinné látky zo skupiny cielených terapií sú zamerané napríklad proti faktorom, ktoré podporujú rast nádoru, prerušujú prívod krvi do nádoru alebo bránia prenosu signálu medzi nádorovými bunkami.
Inhibítor tyrozínkinázy Erlotinib je v súčasnosti jedinou účinnou látkou zo skupiny cielených terapií, ktorá je schválená na liečbu rakoviny pankreasu.
Inhibítor tyrozínkinázy Erlotinib
Pacienti s lokálne pokročilým, neoperovateľným alebo diseminovaným karcinómom pankreasu môžu byť liečení kombináciou štandardného chemoterapeutika gemcitabín a inhibítor tyrozínkinázy Erlotinib. Erlotinib sa zameriava na väzobné miesta rastových faktorov na povrchu rakovinových buniek. Tieto väzbové miesta sú často tvorené v nadbytku nádorovými bunkami. Keď sa rastové faktory uchytia, bunky dostanú signál o neinhibovanom raste. Inhibítor tyrozínkinázy Erlotinib blokuje prenos signálu sprostredkovaný väzbovými miestami, čo blokuje rast nádorových buniek.
Liečba erlotinibom môže predĺžiť čas prežitia u pacientov s lokálne pokročilým alebo diseminovaným karcinómom pankreasu v porovnaní s chemoterapiou samotným gemcitabínom.
Erlotinib je dostupný vo forme tabliet. Najbežnejším vedľajším účinkom liečby je kožná vyrážka podobná akné, ktorá je vo väčšine prípadov iba mierna a nevyžaduje si žiadne špeciálne ošetrenie. Zistilo sa, že vyrážka je znakom obzvlášť dobrej odpovede na liečbu.
Informácie o prebiehajúcich klinických štúdiách v onkologickej oblasti možno získať z Nemeckého registra štúdií rakoviny (www.studien.de).
Paliatívna terapia
Ak choroba pokročila tak ďaleko, že vyliečenie alebo účinná liečba nádoru už nie je možná, má mimoriadny význam upokojujúca liečba, známa ako paliatívna liečba. Jeho cieľom je liečiť a zmierňovať bolesť a nepohodlie spôsobené nádorom. Chemoterapia s gemcitabínom sa zvyčajne podáva v paliatívnej situácii, pretože táto možnosť je najprijateľnejšia a kvalita života sa zachováva.
Paliatívna liečba zahŕňa liečbu nádorových komplikácií a sťažností, terapiu bolesti, liečbu enzýmami, cukrovkou a vitamínmi, výživu a psychosociálne poradenstvo alebo starostlivosť o pacienta, napríklad v rámci svojpomocných skupín alebo špeciálnych psychosociálnych zariadení.
Karcinóm pankreasu, ktorý sa v čase diagnózy nedá odstrániť, spôsobí časom komplikácie, pretože nádor sa môže zúžiť žlčovod, vývod žalúdka alebo dvanástnik. Výsledkom môže byť nevoľnosť, zvracanie alebo žltačka. Kým v minulosti sa na zmiernenie príznakov vždy vyžadovala veľká operácia, dnes je často možné pacientovi pomôcť malými chirurgickými alebo endoskopickými zákrokmi.
Lekár môže pomocou endoskopu vložiť do žlčovodu plastovú hadičku (takzvaný stent alebo endoprotéza), aby zabránil zúženiu. Môže sa tiež rozšíriť žalúdočný vstup. Jedná sa o zákroky, ktoré pacienta málo zaťažujú a tiež veľmi dobre pomáhajú z dlhodobého hľadiska. Blokovaný žlčovod je možné zmierniť aj zvonka zavedením drenážnej trubice cez kožu do žlčovodu.
Ak je vývod žalúdka výrazne zúžený, môže sa pacient ďalej kŕmiť tenkou kŕmnou sondou, ktorá sa zavádza do tenkého čreva nosom alebo pokožkou brucha (enterálne kŕmenie). Existuje tiež možnosť takzvanej domácej parenterálnej výživy. Pacientovi sú podávané výživné tekutiny cez žily pomocou špeciálnych infúznych systémov (napr. Systém Port-a-Cath). Pacient sa môže naučiť používať tento systém pod odborným vedením v nemocnici a potom si ho môže urobiť sám doma.
Manažment bolesti
V pokročilých štádiách rakoviny sa pacient často zameriava na bolesť. Majú väčší vplyv na stav pacienta ako samotný nádor.Jedným z najdôležitejších opatrení je v tomto prípade účinná úľava od bolesti. Pomocou liekov a metód, ktoré sú dnes k dispozícii, sa dá bolesť nádoru vo väčšine prípadov účinne zmierniť. Dôraz sa kladie na liečbu liekmi proti bolesti a v prípade veľmi silnej bolesti aj morfínom. Terapia bolesti je prispôsobená čo najviac individuálne bolesti pacienta. Kliniky bolesti a paliatívne oddelenia, ktoré sú k dispozícii na mnohých klinikách v Nemecku, majú v tejto oblasti obzvlášť kompetentné kontakty.
Ak sa nádor rozšíril do kostí (kostné metastázy), môžu sa látky posilňujúce kosti podávať vo forme infúzií. Tieto lieky zvyšujú stabilitu kosti a znižujú bolesť. V prípade bolestivých kostných metastáz môže úľavu priniesť aj cielené ožarovanie. Bolesť spôsobená rozsiahlym postihnutím kostry nádorom sa dá zmierniť aj takzvanou rádionuklidovou liečbou. Podávajú sa rádioaktívne látky, ktoré sa hromadia v chorej kosti a ožarujú ju zvnútra. To umožňuje regresiu kostných nádorov a tým úľavu od bolesti.
Enzým, cukrovka a liečba vitamínmi
Zničenie pankreasu nádorom alebo v dôsledku operácie môže znamenať, že tráviace enzýmy a hormóny sa už nevyrábajú v dostatočnom množstve. Môžu to mať za následok vážne poruchy trávenia (tráviace ťažkosti) a/alebo cukrovku (diabetes mellitus). Chýbajúce enzýmy alebo hormóny (inzulín) môžu byť telu trvale dodávané vo forme liekov.
Príjem enzýmových prípravkov umožňuje využitie výživných látok, najmä tukov. Ak je dávka dostatočne vysoká, príznaky ako bolesť brucha/plynatosť, hnačky a mastná stolica zvyčajne tiež ustanú.