Tetanus - všetko, čo potrebujete vedieť, od príčin a symptómov až po diagnostiku a liečbu Lekársky glosár
Tetanus je akútna intoxikácia spôsobená neurotoxínom produkovaným Clostridium tetani.
Lekársky tím MedLife - infekčné choroby, hepatológia
Tetanus - príčiny/infekčné agens/rizikové faktory
Baktérie tetanového typu spôsobujú rezistentné spóry, ktoré sa nachádzajú v pôde a výkaloch zvierat a ktoré prežívajú roky. Odhaduje sa, že tetanus na celom svete spôsobí ročne viac ako milión úmrtí, väčšinou u novorodencov a malých detí, ale toto ochorenie sa uvádza tak zriedka, že ide o všeobecné odhady. Výskyt ochorenia priamo súvisí s úrovňou imunizácie populácie, čo potvrdzuje účinnosť preventívnych meraní. Pacienti s popáleninami, chirurgickými ranami alebo anamnézou injekčného užívania drog sú veľmi náchylní na vznik tetanu. Tetanus sa však môže vyskytnúť po bežných alebo oddelených ranách. Infekcia sa môže vyskytnúť aj po pôrode v maternici (tetanus matky) a v pupku novorodenca (tetanus novorodenca).
Prejavy tetanu sú vyvolané exotoxínom (tetanospazmus). Toxín môže vstúpiť do CNS cez periférne motorické nervy alebo môže byť krvou transportovaný do nervového tkaniva. Tetanospazmín sa ireverzibilne viaže na membránové gangliozidy nervových synapsií, blokuje uvoľňovanie inhibítora z nervových zakončení a vo výsledku spôsobuje generalizovanú tonickú spasticitu, obvykle s pridaním prerušovaných tonických záchvatov. Po fixácii už toxín nemôže byť neutralizovaný.
Tetanus - Príznak
Príznaky tetanu
Príznaky sú prerušované tonické kŕče dobrovoľných svalov. Kŕče masetov dávajú meno zaťatej čeľuste.
Inkubačná doba sa pohybuje medzi 2 a 50 dňami (v priemere 5-10 dní). Najbežnejším príznakom je stuhnutosť čeľuste.
Ďalšími príznakmi sú ťažkosti s prehĺtaním; agitácia; Podráždenosť; stuhnutý krk; stuhnutosť rúk alebo nôh; celafeea; horúčka; bolesť hrdla; zimnica a tonické kŕče. Neskôr má pacient ťažkosti s otvorením úst (trizmus). Kŕč tvárových svalov vytvára charakteristický výraz pevného úsmevu a zdvihnutia obočia (risus sardonicus). Môže sa vyskytnúť stuhnutosť alebo spazmus brušných, krčných a chrbtových svalov - dokonca aj opisthotonus. Sfinkterický kŕč môže spôsobiť zadržiavanie moču alebo zápchu. Dysfágia môže interferovať s kŕmením. Charakteristické generalizované, bolestivé a hojne sa potiace tonické kŕče sú zrážanie menších porúch, ako je prúd vzduchu, hluk alebo pohyb. Psychický stav je zvyčajne vyrovnaný, ale po opakovaných kŕčoch môže dôjsť ku kóme. Počas generalizovaných kŕčov nie je pacient schopný rozprávať alebo kričať kvôli stuhnutosti hrudnej steny alebo kŕčom. Kŕče tiež interferujú s dýchaním a spôsobujú cyanózu alebo asfyxiu tváre. Okamžitá príčina smrti nemusí byť viditeľná.
Teplota pacienta je zvýšená iba mierne, pokiaľ nie je prítomná infekčná komplikácia, napríklad zápal pľúc. Zvyšuje sa dychová frekvencia a srdcová frekvencia. Reflexy sú často prehnané. Mierna leukocytóza je častá. Pacienti s dlhodobým tetanom môžu mať prejavy veľmi labilného a hyperreaktívneho sympatického nervového systému s obdobiami hypertenzie, tachykardie a podráždenosti myokardu.
Pri generalizovanom tetane sú ovplyvnené kostrové svaly v tele. Lokalizovaný tetanus sa môže prejaviť spasticitou svalového tela okolo rany, ale bez triizmu. Spasticita môže pretrvávať týždne.
Kefalický tetanus, tetanová infekcia mozgu a hlavových nervov, je formou lokalizovaného tetanu. Je to bežnejšie u detí, ktoré môžu sprevádzať chronický zápal stredného ucha. Môžu byť ovplyvnené všetky hlavové nervy, najmä pár VII. Cefalický tetanus sa môže zovšeobecniť.
Tetanus u novorodenca je zvyčajne generalizovaný a často smrteľný. U detí narodených nedostatočne imunizovaným matkám to často začína nedostatočne vyčistenou pupočnou šnúrou. Jeho nástup počas prvých 2 týždňov života je charakterizovaný stuhnutím, kŕčmi a nesprávnou výživou. U prežívajúcich novorodencov sa vyskytla obojstranná hluchota.
Poškodenie dýchacích ciest je najčastejšou príčinou smrti. Spazmus a stuhnutosť hrtana a kŕče brušnej steny, bránice a hrudnej steny spôsobujú asfyxiu. Hypoxémia môže tiež spôsobiť zástavu srdca a hltanové kŕče vedú k aspirácii orálnych sekrétov s následným zápalom pľúc, čo prispieva k hypoxemickej smrti.
Diagnóza tetanu
Kľúčom je nedávna anamnéza rany u pacienta so svalovou stuhnutosťou alebo kŕčmi. Tetanus sa môže zamieňať s meningoencefalitídou bakteriálneho alebo vírusového pôvodu, ale kombinácia intaktného senzora, normálneho likvoru a svalových kŕčov naznačuje tetanus. Triizmus musí byť odlíšený od periamygdalského alebo retrofaryngeálneho abscesu alebo inej miestnej príčiny.
C. tetanus sa niekedy môže kultivovať z rany, ale jeho absencia nespôsobuje neplatnosť diagnózy.
Tetanus - Liečba
Liečba sa uskutočňuje pomocou imunoglobulínu a pri trvalej starostlivosti.
Celosvetová úmrtnosť na tetanus je 50%, 15 - 60% u neliečených dospelých a 80 - 90% u novorodencov, aj keď je liečená. Úmrtnosť je najvyššia u starších ľudí a u užívateľov drog. Prognóza je naj vyhradenejšia, ak je inkubačná doba krátka a príznaky rýchlo postupujú alebo ak je liečba oneskorená. Evolúcia má tendenciu byť ľahšia, ak neexistujú preukázateľné ohniská infekcie.
Terapia vyžaduje dostatočné vetranie. Ďalšími intervenciami sú včasné a vhodné použitie imunoglobulínu na neutralizáciu nefixovaného toxínu; prevencia ďalšej produkcie toxínov; sedácia; kontrola svalového kŕče, hypertonicity, rovnováhy tekutín a sprievodnej infekcie; trvalá starostlivosť.
Všeobecné zásady: pacient by mal byť držaný v tichej miestnosti. Všetky terapeutické intervencie sa riadia tromi princípmi: zabránenie ďalšiemu uvoľňovaniu toxínu debridementom z rany a podanie metroinidazolu 500 mg i.v za 6-8 hodín; neutralizáciu toxínu mimo CNS ľudským imunoglobulínom a toxoidom tetanus, pričom je potrebné dávať pozor na injekcie na rôznych miestach, aby sa zabránilo neutralizácii antitoxínu; a minimalizácia účinku toxínu už prítomného v CNS.
Starostlivosť o rany: pretože svalstvo a odumreté tkanivo umožňujú rast C. tetani, je nevyhnutné rýchle a dôkladné zbavenie sa rán, najmä hlbokých, bodavých rán. Antibiotiká nemôžu nahradiť správny debridement a imunizáciu.
Antitoxín: Prínos antitoxínu odvodeného od človeka závisí od toho, koľko tetanospazmu je už naviazaného na septické membrány - neutralizuje sa iba voľný toxín. U dospelých sa humánny tetanový imunoglobulín 3000 jednotiek i.m podáva jednorazovo (tento veľký objem sa dá rozdeliť a podať na rôznych miestach). Dávka môže byť medzi 1 500 a 10 000 jednotkami, v závislosti od závažnosti rany. Ak je to potrebné, môže sa imunoglobulín alebo antitoxín vstreknúť priamo do rany, ale táto injekcia nie je taká dôležitá ako dôkladné vyčistenie rany.
Liečba svalových kŕčov: na kontrolu tuhosti a kŕčov sú štandardnou liečbou benzodiazepíny.
Morfín sa môže podávať za 4 - 6 hodín na kontrolu autonómnej dysfunkcie, najmä kardiovaskulárnej.
Pyridoxín (100 mg jedenkrát denne) znižuje úmrtnosť novorodencov. Medzi najmodernejšie látky, ktoré sa osvedčili ako účinné látky, patrí Na valproát. Kortikosteroidy sa nepreukázali ako účinné; ich použitie sa neodporúča.
Antibiotiká: Úloha antibiotickej liečby je v porovnaní s debridementom rany a všeobecnými podpornými opatreniami malá.
Podporné opatrenia: v stredne závažných alebo závažných prípadoch by mal byť pacient intubovaný. Mechanická ventilácia je nevyhnutná, keď je potrebná neuromuskulárna blokáda na kontrolu svalových kŕčov ovplyvňujúcich dýchanie. Hyperkrmenie i.v. eliminuje riziko náhodnej aspirácie sekundárne pri podávaní žalúdočnej sondy. Pretože zápcha je častá, stolica by mala byť mäkká. Ak dôjde k zadržiavaniu moču, je nevyhnutná katetrizácia močového mechúra. Na prevenciu zápalu pľúc je nevyhnutná fyzioterapia hrudníka, častá zmena polohy a kašeľ. Často sú potrebné analgetiká a opioidy.
Tetanus - prevencia
Séria 4 imunizácií proti tetanu, po ktorých nasleduje 10-ročná posilňovacia dávka, s adsorpčným toxoidom (primárna imunizácia I) alebo tekutinou (v posilňovacej dávke), je lepšia ako antitoxínové podanie v čase liečby. Tetanový toxoid sa pripravuje ako taký, zmieša sa s kmeňmi záškrtu u dospelých (Td) a detí (DT) alebo sa kombinuje s záškrtom a čiernym kašľom (DTP). Dospelí potrebujú na posilnenie imunity pravidelné zosilňovače v 10 rokoch. Imunizácia u neimunizovanej alebo nedostatočne imunizovanej tehotnej ženy určuje aktívnu aj pasívnu imunitu plodu a mala by sa podať v gestačnom veku 5 - 6 mesiacov s posilňovacou dávkou po 8 mesiacoch. Pasívna imunita nastáva u toxoidu matky podaného pred gestačným vekom 6 mesiacov.
Po traume sa vakcína proti tetanu podáva v závislosti od typu rany a histórie očkovania; môže byť tiež indikovaný tetanový imunoglobulín. Pacienti, ktorí neboli predtým očkovaní, dostávajú 2. a 3. dávku toxoidu v mesačných intervaloch.
Infekčné choroby, urológia, pediatria - iné choroby