Thieme E-Journals - DMW - Nemecký týždenník

História publikácií

Dátum publikácie:
14. marca 2002 (online)

týždenník

Otázka: 73-ročný pacient s nadváhou (index telesnej hmotnosti 38 kg/m 2) bol ambulantne liečený preháňadlami kvôli pochybnému náhodnému požitiu zubnej náhrady. Vo výsledku sa vyvinula perzistentná, nakoniec krvavo-slizká hnačka odolná voči loperamidu so zhoršením celkového stavu a bolesťami panvy.

Pacient neužíval antibiotiká. Po prijatí do nemocnice došlo k prerenálnemu zlyhaniu obličiek (kreatinín 4 - 5 mg/dl), novej absolútnej arytmii s fibriláciou predsiení a globálnemu respiračnému zlyhaniu pri typickom syndróme obezity a hypoventilácie (Pickwickov syndróm). Zlyhanie obličiek bolo možné prerušiť substitúciou tekutín a slučkovými diuretikami, pretrvávala absolútna tachyarytmia a dekompenzovaná respiračná globálna nedostatočnosť (pH 7,2, pO 2 55 mm Hg, pCO 2 67 mm Hg). Bakteriológia stolice preukázala pozoruhodný nález. Bol detekovaný toxín A/B z Clostridium difficile.

1. Musí pod vyššie Súhvezdie nálezov na potvrdenie diagnózy kolitídy vyvolanej Clostridium difficile (napr. Pseudomembranózna kolitída) je potrebné vykonať rektosigmoidoskopickú diagnostiku? 2. Je potrebné začať s antibiotickou liečbou (vankomycín, metronidazol) okamžite s typickými klinickými príznakmi a dôkazmi toxínu Clostridium difficile - aj bez makroskopického alebo bioptického potvrdenia nálezov? 3. Je typický makroskopický nález pseudomembranóznej kolitídy v dolnej intestinoskopii lepší ako detekcia toxínu Clostridium difficile v stolici v diagnostickej hodnote?

Odpoveď: Zistilo sa, že infekcia vyvolaná Clostridium difficile je príčinou hnačiek spojených s antibiotikami v približne 15-20% prípadov. Kolitída vyvolaná Clostridium difficile sa zvyčajne vyskytuje 4 - 9 dní po začiatku liečby antibiotikami, ale možno ju pozorovať až v 30% prípadov a v malej časti až 6 týždňov po ukončení liečby antibiotikami, čo môže viesť k nesprávnej diagnóze. [2]. V 60. rokoch sa kolitída Clostridium difficile stále považovala za stafylokokovú kolitídu a bola liečená bacitracínom, ktorý je účinný aj proti Clostridium difficile. V 70. rokoch sa to pozorovalo častejšie po zavedení širokospektrálnych antibiotík (napr. Klindamycín, ampicilín, amoxycilín, cefalosporín), najmä po aplikácii klindamycínu a linkomycínu, čo viedlo k vzniku termínu klindamycínová kolitída. Až v rokoch 1977/78 bola Clostridium difficile a jej toxíny identifikované ako patogénne zárodky [1] [6]. Kolitída spôsobená Clostridium difficile je v súčasnosti hlavnou príčinou nozokomiálne získanej kolitídy a stáva sa klinicky stále dôležitejšou v dôsledku zvyšujúceho sa počtu antibiotických terapií v nemocniciach, napríklad v súvislosti s perioperačnou profylaxiou [3].

Exotoxíny A a B produkované Clostridium difficile sú patogénne pre kolitídu Clostridium difficile. Oba vedú k zápalu v sliznici s aktiváciou cytokínov a rozvojom exsudatívnej enteropatie. Toxín ​​A je zodpovedný za kolitídu a umožňuje toxínu B pôsobiť cytotoxicky na bunky. Imunitný stav a komorbidita pacienta, ako aj trvanie infekcie určujú klinické prejavy kolitídy Clostridium difficile [2] [4] [8]:

Kvôli tejto variabilite klinických snímok diagnostikuje kolitídu Clostridium difficile (s pseudomembránami alebo bez nich) príslušná klinika spolu s detekciou zodpovedajúcich toxínov [2] [5]. Endoskopické potvrdenie nálezov sa nevyžaduje, ak bol zistený toxín, ale je možné ho vykonať na stanovenie závažnosti. Endoskopia je indikovaná, ak je vzhľadom na klinický stav vyžadovaná rýchla diagnóza a nie je k dispozícii zodpovedajúci test s rýchlym výsledkom, a to aj v prípade subileus alebo ileus s neschopnosťou získať stolicu alebo v prípade fulminátnych kúr na diferenciálne diagnostické potvrdenie proti inej kolitíde [2].

Existujú rôzne možnosti detekcie toxínov. Zlatým štandardom je cytotoxická detekcia toxínu B v bunkových kultúrach. Výsledky sú k dispozícii až po 24 - 48 hodinách. Latexové aglutinačné testy a enzýmové imunotesty (ELISA a EIA) sú v súčasnosti k dispozícii rýchle testy s dobrou citlivosťou a špecifickosťou. Posledne menované majú citlivosť približne 70 - 90% a špecificitu 90% a výsledky môžu priniesť do 1 - 3 hodín [5] [7]. Latexový aglutinačný test je menej citlivý. Kultúry stolice sa vytvárajú iba na epidemiologické účely.

literatúry

  • 1 Bartlett J G, Chang T W, Gurwith M, Gorbach S L, Onderdonk A B. Pseudomembranózna kolitída spojená s antibiotikami v dôsledku klostrídií produkujúcich toxíny. Engl J. Med. 1978; 298 531-534
  • 2 Fekety R. Pokyny pre diagnostiku a zvládanie hnačky a kolitídy súvisiacej s Clostridium difficile. Americká vysoká škola gastroenterológie, Výbor pre parametre praxe. Am J Gastroenterol. 1997; 92 739-750
  • 3 Jobe B A, Grasley A, Deveney K E, Deveney C W, Sheppard B C. Clostridium difficile kolitída: vzrastajúca nemocnica získaná. Na J Surg. 1995; 169 480-483
  • 4 Kelly C P, Pothoulakis C, LaMont J T. Clostridium difficile kolitída. N Engl J. Med. 1994; 330 257-262
  • 5 Kelly CP, LaMont J. T. Infekcia Clostridium difficile. Annu Rev Med. 1998; 49 375-390
  • 6 Larson H E, Parry J V, Price A B, Davies D R, Dolby J, Tyrell D A. Nepopísaný toxín pri pseudomembranóznej kolitíde. Br Med J. 1977; 1 1246-1248
  • 7 Lyerly D M, Neville L M, Evans D T, Fill J, Allen S, Greene W, Sautter R, Hnatuck P, Torpey D J, Schwalbe R. Multicentrické hodnotenie testu TOX A/B na Clostridium difficile. J Clin Microbiol. 1998; 36 184-190
  • 8 Mitty R D, Lamont J. T. Kolitída vyvolaná Clostridium difficile: epidemiológia, patofyziológia a liečba. Mt Sinai J. Med. 1994; 61 329-335

autor

Medical Clinic III, University Clinic of the RWTH Aachen