Topiramát na profylaxiu migrény
Topiramát na prevenciu migrény: randomizovaná kontrolovaná štúdia.
Brandes JL, Saper JR, Diamond M, Couch JR, Lewis DW, Schmitt J, Neto W, Schwabe S, Jacobs D; Študijná skupina MIGR-002.
JAMA. 25. februára 2004; 291 (8): 965-973
Otázka
Aký účinný je antiepileptický topiramát pri profylaxii migrénových záchvatov?
pozadie
Potreba účinných a napriek tomu dobre tolerovaných látok na profylaxiu liečivej migrény je stále aktuálna. Doteraz iba malé otvorené štúdie preukázali, že topiramát je účinný aj pri profylaxii migrény. V tejto rozsiahlejšej štúdii je potrebné bližšie preskúmať túto oblasť intervencie pre topiramát. Topiramát bol nedávno schválený na profylaxiu migrény vo Švajčiarsku.
Metódy
Študovať dizajn
Randomizovaná, dvojito zaslepená, placebom kontrolovaná multicentrická štúdia.
Nastavenie
Do štúdie bolo randomizovaných 483 ambulantných pacientov z 52 lekárskych inštitúcií v Severnej Amerike.
Kritériá pre zaradenie
Migrujúci pacienti vo veku 12-65 rokov s 3-12 migrénovými záchvatmi mesačne po dobu pol roka boli zahrnutí do štúdie na základe kritérií Medzinárodnej spoločnosti pre bolesti hlavy.
Kritériá vylúčenia
Iné typy bolesti hlavy, nedostatočná účinnosť viac ako 2 predchádzajúcich pokusov o profylaktickú liečbu, súbežné lieky ako betablokátory, antidepresíva, antiepileptiká, blokátory kalciových kanálov, inhibítory MAO atď.
zásah
Po vymývacom období až 14 dní prebehla randomizácia do jednej z 3 topiramátových skupín: 50 mg/d (n = 120), 100 mg/deň (n = 122) a 200 mg/deň (n = 121) alebo do kontrolnej skupiny ( Placebo, n = 120). Počas 8 týždňov sa topiramát titroval týždenne o 25 mg až do cieľovej dávky alebo do tolerančného limitu. Potom sa udržiavacia liečba dosiahnutou dávkou uskutočňovala počas 18 týždňov. Lieky sa podávali ráno a večer. Frekvencia, intenzita a sprievodné príznaky boli zaznamenávané pacientmi do denníkov.
Primárny cieľový ukazovateľ
Zníženie počtu migrénových záchvatov mesačne.
Sekundárne koncové body
Počet pacientov s najmenej 50% znížením mesačnej frekvencie migrácie (miera odpovede), znížením migračných dní v mesiaci, závažnosťou a trvaním bolesti hlavy a potrebou urgentnej liečby.
Obdobie pozorovania
26 týždňov, priemerné trvanie štúdie v skupine s topiramátom: 127 dní, v skupine s placebom: 134 dní.
Výsledky
Porovnanie koncových bodov
Mesačný počet záchvatov migrény a počet migračných dní za mesiac sa znížil v skupine s topiramátom o 100 mg/deň a 200 mg/deň v porovnaní s placebom. Tento efekt sa dostavil do jedného mesiaca a pretrvával. Tento rozdiel nebol signifikantný v skupine topiramátu 50 mg/deň. Miera odpovede (zníženie frekvencie migrény o viac ako 50%) bola signifikantne vyššia pri topiramáte (pri 50 mg/deň 39%),
100 mg/deň 49%, 200 mg/deň 47% oproti placebu 23%). Intenzita bolesti hlavy sa v skupine s topiramátom znížila iba pri dávke 100 mg/deň v porovnaní s placebom. Potreba urgentnej liečby bola signifikantne nižšia pri dvoch vyšších dávkach topiramátu ako pri placebe. U pacientov liečených topiramátom bol úbytok hmotnosti 2,2 - 4,6% v porovnaní s miernym prírastkom hmotnosti v kontrolnom ramene.
Vedľajšie účinky
Miera vypadnutia v skupine s placebom bola 48% (57 zo 120) a v skupinách s topiramátom nasledovne: 50 mg/deň 51%, 100 mg/deň 48%,
200 mg/deň 42%. V skupine s placebom bola štúdia väčšinou prerušená z dôvodu nedostatočného účinku liečby a v skupine s topiramatom z dôvodu vedľajších účinkov (najmä parestézie, únava a nevoľnosť).
Diskusia autorov
V predchádzajúcich štúdiách, pred a po pokynoch IHS, vykazovali lieky s údajmi z 1. triedy (propanolol, amitriptylín, kyselina valproová) približne 50% mieru odpovede. Výsledky tejto súčasnej štúdie ukázali, že topiramát je porovnateľne účinný liek na profylaxiu migrény, ktorý bol významne účinnejší ako placebo už po jednom mesiaci a ktorého účinky pretrvávali až do konca štúdie. Pokiaľ ide o bezpečnosť, topiramát vykazoval prijateľný profil vedľajších účinkov, ale na úplnejšie objasnenie bezpečnostného profilu sú potrebné spoločné analýzy väčších štúdií s dlhším sledovaním. Okrem akútnejších vedľajších účinkov sa pozorovalo aj zníženie hmotnosti v závislosti od dávky.
Podľa týchto údajov zo štúdie sa zdá byť odporúčaná pomalá titrácia s celkovou cieľovou dávkou 100 mg/deň v 2 jednotlivých dávkach.
Súhrnný komentár
Topiramat je antikonvulzívum, ktoré sa v tejto a v ďalšej veľkej placebom kontrolovanej štúdii ukázalo ako účinné pri prevencii migrény (Silberstein et al, Topiramat in Migraine Prevention, Arch Neurol 2004; 61: 490-495). Už po jednom mesiaci bolo zníženie migrénových záchvatov za mesiac v porovnaní s placebom významné a do konca štúdie sa neznížilo.
Na stretnutí AAN 2005 bolo predstavených niekoľko štúdií o účinkoch topiramátu na migrény. Celkovo možno zhrnúť, že 100 mg topiramátu sa môže tiež účinne a bezpečne používať počas dlhšieho obdobia (v štúdii trvajúcej 14 mesiacov). Diamond a spol. Dospeli k záveru, že topiramát môže významne zlepšiť kvalitu života ľudí postihnutých migrénami. Topiramát 100 mg/deň sa javí ako dobrá alternatíva k doteraz používaným účinným látkam (kyselina valproová, propanolol, amitriptylín).
Je potrebné spomenúť ďalšiu zaujímavú štúdiu Dodicka a spol., Ktorá ukázala, že príjem topiramátu na profylaxiu migrény môže zvýšiť účinok triptánov počas záchvatu. Išlo však o retrospektívnu analýzu a prospektívne údaje túto hypotézu ešte nepotvrdili.
Sú potrebné štúdie s dlhším liečebným obdobím, aby bolo možné lepšie odhadnúť účinnosť a profil vedľajších účinkov antiepileptického topiramátu 100 mg/deň pre túto novú indikáciu.
Diskusia Dr. med. Gerhard Emrich, Centrum znalostí Mediscope
JAMA 2004; 291 (8): 965-973 - J. L. Brandes a kol