Transplantácia pankreasu Lekárske postupy
Transplantácia pankreasu zahŕňa implantáciu zdravého pankreasu (ktorý môže produkovať inzulín) do tela osoby, ktorá má zvyčajne cukrovku. Pretože pankreas je životne dôležitý orgán podieľajúci sa na tráviacich procesoch, natívny orgán pacienta zostáva v tele a darovaný je pripevnený na inom mieste.
V prípade odmietnutia nového pankreasu, prípadu, ktorý by rýchlo spôsobil cukrovku, by príjemca nemohol prežiť bez zvyšného natívneho pankreasu. Zdravý pankreas pochádza od mŕtveho darcu alebo môže byť čiastočným pankreasom od živého darcu. V súčasnosti sa transplantácia pankreasu zvyčajne vykonáva u ľudí s cukrovkou závislou od inzulínu, u ktorých sa vyvinú závažné komplikácie. Pacienti s rakovinou pankreasu nie sú indikovaní na transplantáciu pankreasu, pretože tento stav má veľmi vysokú úmrtnosť a ochorenie, ktoré je veľmi malígne, sa vráti.
Transplantácia pankreasu sa vo väčšine prípadov vykonáva iba u ľudí s diabetom typu I s ochorením obličiek v poslednom štádiu. Väčšina transplantácií pankreasu je simultánnych transplantácií pankreasu a obličiek.
Existuje mnoho kontroverzií o technike, ku ktorej sa pristupuje v prípade transplantácie pankreasu, vrátane toho, či by sa mala venózna drenáž robiť v systémovom obehu alebo v portálnej žile. Ďalším problémom je, či sa majú exokrinné sekréty odvádzať entericky alebo do močového mechúra. Komplikácie pankreatitídy a výtoku z močového mechúra, ktoré sa vyskytli pri prvých vykonaných operáciách, sa zväčša vyriešili vďaka lepším technikám a nízkym komplikáciám spojeným s odmietnutím a imunosupresiou.
Komplikácie ihneď po operácii zahŕňajú trombózu, pankreatitídu, infekciu, krvácanie a odmietnutie. K odmietnutiu štepu môže dôjsť okamžite alebo v určitom okamihu života pacienta, pretože telo príjemcu považuje štep za agresiu a bude sa s ním snažiť bojovať.
Odmietnutie orgánu je vážny stav a vyžaduje si okamžitú liečbu. Aby sa zabránilo, musí pacient dodržiavať imunosupresívny liečebný režim. Kombinácie imunosupresív pozostávajú z cyklosporínu, azatioprínu a kortikosteroidov. Pretože tieto epizódy odmietnutia sa môžu vyskytnúť kedykoľvek počas života pacienta, presné kombinácie a dávky imunosupresív môžu vyžadovať v priebehu času úpravy. Namiesto cyklosporínu sa niekedy podáva takrolimus a namiesto azatioprinu mykofenolát mofetil.
Prognóza transplantácie pankreasu je veľmi dobrá. V posledných rokoch sa zlepšil dlhodobý úspech a znížili sa riziká. Rok po transplantácii je viac ako 95% pacientov nažive a 85% transplantovaných pankreasov je stále funkčných. Po transplantácii pacienti potrebujú celoživotnú imunosupresiu. Imunosupresia zvyšuje riziko mnohých oportúnnych infekcií a rakoviny.
patofyziológia
V súčasnosti neexistuje žiadna praktická metóda uvoľňovania inzulínu, ktorá by bola spojená s účinným hypoglykemickým markerom, alebo nahradenie sekrécie inzulínu dostatočne dobre na to, aby došlo k takmer konštantnému euglykemickému stavu bez rizika hypoglykémie. Ľudia s cukrovkou typu I preto musia manuálne upravovať svoje hladiny glukózy v krvi subkutánnym injekčným podaním inzulínu s odchýlkami v hladinách glukózy z hodiny na hodinu a každý deň.
Hyperglykémia je najdôležitejším faktorom pri vývoji a progresii sekundárnych komplikácií cukrovky. Tieto pozorovania a skutočnosť, že exogénna inzulínová terapia nemôže zabrániť rozvoju sekundárnych komplikácií, viedli k hľadaniu ďalších alternatívnych spôsobov liečby. Jedna takáto liečba, transplantácia pankreasu, má potenciál dosiahnuť lepšiu kontrolu glykémie a spomaliť progresiu dlhodobých komplikácií. Týmto transplantátom sa diabetická nefropatia stáva reverzibilnou, zmierňuje periférnu senzorickú neuropatiu, stabilizuje pokročilú diabetickú retinopatiu a významne zlepšuje kvalitu a život pacienta.
Inzulín uvoľňovaný endokrinným štepom sa vylučuje do krvi. Pretože exokrinný pankreas produkuje asi 800 ml tekutín denne, musí byť odvádzaný močovým mechúrom alebo črevami. Ak je pankreatický štep pripojený k močovému mechúru, strata pankreatickej tekutiny bohatej na hydrogenuhličitan môže spôsobiť acidózu po liečbe bikarbonátom.
Hodnotenie kandidátov na transplantáciu pankreasu
Ochorenie obličiek
Diabetická retinopatia
gastroparéza
Ischemická choroba srdca
Cievna mozgová príhoda
Periférne vaskulárne ochorenie
Autonómna neuropatia
Autonómna neuropatia prevláda a môže sa prejaviť gastropatiou, cystopatiou a ortostatickou hypotenziou. Rozsah autonómnej neuropatie je podceňovaný. Neurogénna dysfunkcia močového mechúra je závažnou komplikáciou u pacientov, ktorí sa podrobujú iba transplantácii pankreasu s odtokom moču alebo transplantácii obličky a pankreasu. Nemožnosť pocitu plnosti močového mechúra a jeho vyprázdňovania môže predisponovať k veľkým zvyškovým objemom a možnosti vezikouretrálneho refluxu. Tento jav negatívne ovplyvňuje funkciu aloštepu, zvyšuje výskyt infekcií močového mechúra a pyelonefritídy s predispozíciou na štepenie pankreatitídy.
Kombinácia ortostatickej hypotenzie a hypertenzie je výsledkom straty vaskulárneho tonusu. Patológia má dôsledky na kontrolu krvného tlaku po transplantácii, najmä u pacientov s transplantáciou pankreasu a odtokom moču, ktorí sú náchylní na objemovú depléciu. Preto je dôležité dôkladné vyhodnotenie posttransplantačnej antihypertenznej liečby.
Senzorické a motorické neuropatie
Psychické alebo emočné postihnutie
Duševná patológia vrátane neurózy a depresie sú bežné. Správna diagnostika a liečba týchto stavov je dôležitým pretransplantačným faktorom s dôsledkami na zabezpečenie vysokého stupňa súladu.
Diagnostické hodnotenie pacienta
Predtransplantačné laboratórne štúdie
Infekčný profil
Zobrazovacie štúdie
- röntgenový snímok hrudníka
- cvičte scintigrafiu alebo dipyridamol
- koronárna arteriografia
- vykonávať srdcový ultrazvuk.
Hladiny C-peptidu potvrdzujú diabetes typu I kandidáta na transplantáciu.
Kompletné vyšetrenie srdca vrátane angiografie sa nevyžaduje u každého pacienta. U ľudí s významnou srdcovou anamnézou by sa však hypertenzné ochorenie obličiek malo vyšetriť úplne, aby sa vylúčilo závažné ochorenie koronárnych artérií.
Predoperačná starostlivosť
Načasovanie alokácie pankreasu konkrétneho pacienta na čas odberu orgánu je veľmi dôležitý. Stanovenie antigénu humánneho leukocytu darcu (HLA) a sérológia sa musia zhodovať s výsledkami príjemcu pankreasu, čo si vyžaduje starostlivý výber pacientov na čakacej listine.
Doba, počas ktorej je orgán pred implantáciou udržovaný v studenej ischémii, je minimalizovaná. Pankreatické aloštepy neznášajú studenú ischémiu, ako aj obličkovú ischémiu. V ideálnom prípade by sa pankreas mal revaskularizovať do 24 hodín po zovretí.
Transplantácia pankreasu
Chirurgické techniky na transplantáciu pankreasu sú rôznorodé bez štandardnej metodiky. Princípy sú však rovnaké a zahŕňajú prítomnosť adekvátneho arteriálneho prietoku do pankreasu a duodenálneho segmentu, adekvátny venózny prietok do pankreasu portálnou žilou a kontrolu exokrinných sekrétov pankreasu. Natívny pankreas sa neodstráni. Arteriálna vaskularizácia pankreatického štepu sa vykonáva pomocou pacientovej vonkajšej iliakálnej alebo pravej iliakálnej artérie. Štep Y pankreasu je anastomovaný. Pre úspešnosť revaskularizácie nie je dôležité umiestnenie hlavy pankreasu štep alebo kaudát.
Pri súčasnom transplantovaní obličky a pankreasu sa najskôr implantujú obličky. Je založená na ľavých iliakálnych cievach príjemcu. Oba orgány je možné transplantovať stredným rezom a umiestniť intraperitoneálne.
Väčšina transplantačných programov má dobré skúsenosti s enterickou drenážou pankreasu. Medzi markery odmietnutia orgánu patria klinické príznaky a príznaky štepu pankreatitídy a meranie sérových hladín amylázy alebo lipázy spojené s biopsiou. Pankreas je niekedy odvádzaný do močového mechúra a na zistenie odmietnutia je dôležité merať amylázu v moči.
Pre venóznu revaskularizáciu sú k dispozícii dve možnosti - systémová a portálna. Neboli zdokumentované žiadne klinicky významné rozdiely v glykemickej kontrole. Dnes sa asi 15% transplantácií vykonáva pomocou venóznej portálnej drenáže, zvyšok je systémový.
Najproblematickejším aspektom transplantácie pankreasu je kontrola exokrinnej sekrécie. Existuje niekoľko metód. Mnoho chirurgických zákrokov používa injekciu do žlčových ciest. Exokrinný odtok je riadený anastomózou močového mechúra alebo tenkého čreva v duodenálnom segmente. Takmer 80% operácií sa vykonáva enterálnou drenážou, zvyšok sa vykonáva žlčovou drenážou. S účinnou aplikáciou nových imunosupresívnych látok a znížením výskytu odmietnutia je enterická drenáž transplantátu úspešná. Tento odtok je fyziologický pri uvoľňovaní bikarbonátu a enzýmov v črevách na reabsorpciu. Riziko intraabdominálnych abscesov je veľmi nízke a vyhýbanie sa pankreasu odvádzanému z močového mechúra znížilo cystitídu, uretritídu, balanitídu, hematúriu, metabolickú acidózu a častú potrebu enterickej premeny.
Imunosupresívna terapia
Indukčná terapia
Udržiavacia liečba imunosupresiou
Na udržanie imunosupresie sa používa niekoľko látok: prednizón, azatioprín, mykofenolát, cyklosporín, takrolimus. Táto terapia je nevyhnutná počas celého života.
prognóza
Na prelome storočia mala pacientka s diagnostikovanou cukrovkou typu I predpokladanú dĺžku života iba 2 roky. Vývoj inzulínu ako terapeutického činidla spôsobil revolúciu v liečbe cukrovky a zmenil ju z rýchlo smrteľného ochorenia na chronické. Toto zvýšené logevitum bohužiaľ 10-20 rokov po nástupe cukrovky umožnilo rozvoj sekundárnych komplikácií vrátane neuropatie, nefropatie, retinopatie a mikro- a makrovaskulárnych komplikácií.
Dnes sú šance na prežitie pacientov s diabetom typu I a pokročilým ochorením obličiek oveľa vyššie, bez progresie k makro- a mikrovaskulárnym komplikáciám typickým pre diabetes a dokonca k reverzibilite už existujúcich. Úspešnosť transplantácie je 85%, pooperačné komplikácie sú kontrolované v pomere 80%.
Izolovaná transplantácia ostrovčekov pankreasu zachováva hlavné výhody oproti transplantácii celého orgánu. Avšak v súčasnosti je tento typ špecifického transplantátu experimentálnym postupom vyžadujúcim tiež systémovú imunosupresiu.