Tráviace krvácanie a antitrombotická liečba - Praktický sprievodca pre lekárov; StetoscopCardio
Antitrombotická liečba je dnes bežne indikovaná v kardiovaskulárnej patológii. V posledných rokoch sa k konvenčným antagonistom aspirínu alebo vitamínu K (AVK) začali pridávať nové produkty, ako sú inhibítory receptorov P2Y12 (klopidogrel, prasugrel alebo tikagrelor) alebo nové perorálne antikoagulanciá (NACO) - dabigatran, rivaroxaban, apixaban alebo edox. Pacienti podstupujúci tieto liečby môžu vyžadovať elektívne zažívacie endoskopické zákroky alebo môžu byť odoslaní k gastroenterológovi na urgentné zvládnutie hemoragických komplikácií antitrombotickej liečby.
Rôzne endoskopické manévre sú spojené s vysokým alebo nízkym rizikom krvácania (tabuľka 1). Na druhej strane ukončenie antitrombotickej liečby môže znížiť riziko krvácania, ale zvýšiť riziko kardiovaskulárnych príhod. Riziko tromboembolických príhod pri absencii antitrombotickej liečby súvisí s patológiou, kvôli ktorej je nevyhnutné zahájiť liečbu (tabuľka 2).
Pred vykonaním endoskopických zákrokov u pacientov na antitrombotickej liečbe by preto lekár mal zvážiť urgentnosť alebo voliteľnosť zákroku, riziko krvácania súvisiaceho s liečbou liekom, riziko krvácania spojené s vykonaným endoskopickým manévrom a riziko kardiovaskulárnych komplikácií. antitrombotické vysadenie.
Voliteľné endoskopické postupy
Ak je antikoagulačná liečba indikovaná na obmedzené obdobie, elektívne endoskopické výkony by sa mali odložiť až na koniec. Pred nízkorizikovým zákrokom nie je potrebné antikoagulačnú liečbu upravovať, pokiaľ sa INR udržuje v terapeutickom intervale. Ak je indikovaný vysoko rizikový postup, AVK sa má vysadiť na 5 dní a dabigatran 1 - 2 dni predtým. Hodnota INR 1 .
Núdzové endoskopické postupy
V prípade gastrointestinálnej hemoragickej príhody si môže kontrola krvácania vyžadovať dočasné prerušenie antitrombotickej liečby a niekedy zvrátenie jej účinku. Po hemostáze nastáva problém obnovenia terapie. To sa môže znovu začať, keď sa riziko krvácania považuje za nižšie ako tromboembolické.
Riziko hemoragickej recidívy je možné hodnotiť zvážením endoskopických kritérií syntetizovaných vo forme Forrestovej klasifikácie (tabuľka 5). Veľké vredy (> 1–2 cm) umiestnené na zadnej stene dvanástnika alebo na malom zakrivení žalúdka sú tiež spojené s vysokou mierou krvácania 4. Na hodnotenie rizika recidívy krvácania a úmrtnosti sa najčastejšie používa Rockallovo skóre (tabuľka 6).
| Zvýšené riziko | Mierne riziko | Nízky risk |
| koronárna alebo cerebrovaskulárna príhoda za posledné 3 mesiace | protidoštičková liečba pre primárnu prevenciu | |
| zavedenie kovového koronárneho stentu (BMS) v poslednom mesiaci | zavedenie farmakologicky aktívneho stentu (DES) za posledných 6-12 mesiacov | |
| BMS - kovové tyče stentu (nekrytý stent); DES - stent eluujúci liečivo (farmakologicky potiahnutý stent). | ||
| Zvýšené riziko (> 10%/rok) | Mierne riziko (4 - 10%/rok) | Nízke riziko (1 cm, resekcia "> Protézy chlopní:
Antiagregačná liečba sa má prerušiť, kým sa nedosiahne hemostáza. Ak je krvácanie silné, môže byť užitočné zvrátiť protidoštičkový účinok transfúziami doštičiek, aj keď s obmedzenou účinnosťou. Odporúča sa opätovné zavedenie aspirínu čo najskôr po endoskopickej hemostáze (u hemodynamicky stabilných pacientov najneskôr do 3 - 5 dní). Načasovanie opätovného zavedenia inhibítorov P2Y12 receptora by malo byť určené rizikom krvácania a trombotickým rizikom. Antikoagulačná liečba sa zastaví, kým sa nedosiahne hemostáza. V prípade závažného krvácania alebo predávkovania antikoagulanciami možno ich účinok považovať za prípadne zvrátený pomocou vitamínu K, čerstvej zmrazenej plazmy, koncentrátu protrombínového komplexu (PCC) alebo aktivovaného rekombinantného faktora VII. Nahradenie AVK nefrakcionovaným heparínom podávaným intravenózne môže byť možnosťou pri vysokorizikových krvácavých léziách u pacientov s vysokým trombotickým rizikom. AVK je možné znovu podať, akonáhle sa dosiahne účinná hemostáza. Preto je správna liečba pacienta s antitrombotickou liečbou a rizikom tráviaceho krvácania často výzvou, ktorá si vyžaduje úzku spoluprácu medzi kardiológom a gastroenterológom. Opakované hodnotenie rizika môže viesť k príslušnému terapeutickému rozhodnutiu individualizovanému pre každý prípad. SPRÁVA STETOSKOPCARDIO
BIBLIOGRAFIA
Elmunzer BJ, Young SD, Inadomi JM, Schoenfeld P, Laine L. Systematický prehľad prediktorov opakovaného krvácania po endoskopickej hemostatickej liečbe krvácavých peptických vredov. Am J Gastroenterol. 2008; 103: 2625-2632. Dr. Cristian Balahura Gastroenterologická klinika, Bukurešťská pohotovostná klinická nemocnica Gabriel Constantinescu Gastroenterologická klinika, Bukurešťská pohotovostná klinická nemocnica |