Trojdňová horúčka - príznaky, diagnostika, terapia Žltý zoznam

Trojdňová horúčka je infekčné ochorenie, ktoré postihuje hlavne kojencov a malé deti. U väčšiny ľudí sa objaví rýchlo rastúca vysoká horúčka, ktorá trvá asi tri až štyri dni. Pri defekcii nasleduje rubeola podobná, svrbivá vyrážka.

Exanthema subitum, Roseola infantum, šiesta choroba, šiesta choroba, trojdňová horúčka, trojdňová horúčka, trojdňová vyrážka, pseudo rubeola

definícia

príznaky

Trojdňová horúčka (ICD-10 B08.2) je nákazlivé infekčné ochorenie spôsobené ľudskými herpes vírusmi (HHV-6B, zriedkavejšie HHV-7). Ďalšie bežné názvy sú Exanthema subitum a Roseola infantum. Pre starších ľudí je trojdňová horúčka známa aj ako šiesta choroba alebo šiesta choroba. Najčastejšie neškodné ochorenie postihuje hlavne batoľatá a batoľatá. Charakteristickým príznakom je náhla vysoká horúčka, ktorá trvá asi tri až štyri dni. Asi 10% detí trpí v tomto období febrilnými záchvatmi. Keď horúčka ustúpi, objaví sa veľmi malá škvrnitá vyrážka, ktorá pripomína vyrážku rubeoly. Liečba je symptomatická a zvyčajne sa obmedzuje na opatrenia proti horúčke. U inak zdravých detí sa trojdňová horúčka takmer vždy bez problémov zahojí.

Epidemiológia

Trojdňová horúčka je najčastejšou vyrážkou v kojeneckom a ranom detstve. Kauzálne herpes vírusy HHV-6 a -7 sa vyskytujú všade. Odhaduje sa, že infikovaných je okolo 80 - 100% populácie. Hlavný vrchol choroby je medzi šiestym mesiacom života a dvoma rokmi.

Infekcie HHV-6 sa vyskytujú hlavne vo veku od deviatich do dvanástich mesiacov. Takmer všetky deti sú séropozitívne do svojich druhých narodenín.

HHV-7 sa detekuje hlavne u starších detí od dvoch rokov. Priemerný vek nástupu symptomatických infekcií HHV-7 je 26 mesiacov. Na konci šiesteho roku života je až 86% detí séropozitívnych.

príčiny

Príčinou trojdňovej horúčky sú ľudské herpes vírusy typu 6 a 7 zo skupiny beta herpes vírusov. Väčšina chorôb (až 90%) je založená na infekcii HHV-6. HHV typu 7 sú (v závislosti od autora) zodpovedné za vyrážkové ochorenie iba v asi 10 - 30% prípadov.

HHV-6 a -7 sú dvojvláknové DNA vírusy, ktoré sú štrukturálne úzko spojené s vírusom cytomegálie (CMV).

Izoláty HHV-6 možno rozdeliť do dvoch sérotypov: 6A a 6B. Podľa súčasných poznatkov sa zdá, že s trojdňovou vyrážkou v Európe súvisí iba typ B.

Oba vírusy (HHV-6B a HHV-7) pretrvávajú v organizme celý život po primárnej infekcii, predovšetkým v slinných žľazách a v periférnych mononukleárnych krvných bunkách (PBMC). Za určitých okolností, ako je napríklad imunosupresia, sa latentné infekčné vírusy môžu znova aktivovať. O týchto reaktiváciách sa príležitostne hovorí ako o príčine pityriasis rosea alebo ružových lišajníkov.

Inkubačná doba

Inkubačná doba je 5 až 15 dní.

prenos

Zásobníkom patogénov pre HHV-6 a -7 sú výlučne ľudia. Trojdňová horúčka môže pochádzať od primárne infikovaných ľudí, ako aj od ľudí so skrytými infekciami - zvyčajne bez symptómov.

Vírus sa primárne prenáša prostredníctvom infekčných slín, zvyčajne po orofaryngeálnom kontakte v rodine. Zriedkavo je možný prenos vzduchom prostredníctvom kvapôčkovej infekcie a krvných produktov, transplantácií orgánov a pohlavného styku. Symptomatickej vrodenej infekcie sa nemožno obávať kvôli vysokej imunite.

HHV-7 sa môže teoreticky preniesť na dieťa prostredníctvom infikovaného materského mlieka.

Niektoré výskumy podporujú predpoklad, že včasná infekcia HHV-6 chráni pred neskoršou infekciou HHV-7. Konečný dôkaz o tejto práci stále chýba.

Patogenéza

Po prenose všetky herpes vírusy využívajú genetický program hostiteľských buniek. HHV-6B a -7 špecificky zakotvia a preniknú do CD4 + T buniek. Vírusový obal sa spája s bunkovou membránou. Kapsida sa transportuje do bunkového jadra, v ktorom sa tiež množí dvojvláknová vírusová DNA. V lyticko-produktívnom cykle herpes vírusu zdravé hostiteľské bunky odumierajú.

V symptomatickom štádiu sú vírusy spojené s lymfocytmi a v plazme. Počas obdobia latencie sú patogény detegovateľné iba v monocytoch alebo makrofágoch. Prežívajú v infikovaných bunkách, ale neprodukujú žiadne ďalšie infekčné vírusy. Po opätovnej aktivácii na cyklus lytickej infekcie sa objavia príznaky podobné príznakom primárnej infekcie.

Po infekcii HHV-6/7 sa dá očakávať, že imunokompetentní pacienti budú mať celoživotnú imunitu.

Príznaky

U detí s exanthema subitum sa bez varovania objaví náhle vysoká horúčka, ktorá trvá tri až štyri dni (zriedka dlhšie). Vyrážky nasledujú až po defervescencii. Len čo horúčka poklesne, vytvorí sa makulárna, niekedy mierne papulózna vyrážka - najlepšie na drieku a krku. Škvrny môžu splývať a rozširovať sa na tvár a/alebo končatiny. Spravidla je vyrážka pominuteľná a slabne pomerne rýchlo - zvyčajne v priebehu niekoľkých hodín až troch dní. Na rozdiel od iných exantematóznych detských chorôb vyrážka s trojdňovou horúčkou zvyčajne nesvrbí.

Zriedkavé sprievodné príznaky sú:

  • Hnačka a zvracanie
  • cervikálna lymfadenopatia
  • papulárny enantém na uvule a/alebo mäkkom podnebí (takzvané škvrny Nagayama)
  • Faryngitída
  • kašlať
  • Edém očných viečok
  • vypuklý (napnutý) fontanel
  • Febrilné záchvaty

Príležitostne sa pozorujú horúčkovité priebehy bez vyrážky. Možné sú aj úplne nenáročné kurzy, najmä s infekciami HHV-7 (tichá oslava).

Staršie batoľatá alebo deti mladšieho školského veku s infekciou HHV 6/7 občas vykazujú príznaky podobné mononukleóze, fulminantnej hepatitíde, syndrómu závažnej hemofagocytózy a zhoršeniu idiopatickej trombocytopénie (ITP).

Febrilné záchvaty

Zdá sa, že trojdňová horúčka je spojená s febrilnými záchvatmi častejšie ako iné infekčné choroby. V porovnaní s HHV-6 je pravdepodobnejšie, že HHV-7 je spojená s febrilnými kŕčmi.

Na rozdiel od epileptických záchvatov s centrálnou príčinou sú febrilné záchvaty výsledkom rýchlo stúpajúcej telesnej teploty na viac ako 39 stupňov Celzia. Príznaky sa prejavujú ako generalizovaný tonicko-klonický záchvat. Deti sú väčšinou bledé a na krátky čas stratia vedomie. Spočiatku - ale nie nevyhnutne - je malé telo napäté (tonická fáza). Krátko nato sa svaly začnú pravidelne šklbať (klonická fáza). O niečo neskôr sa svaly uvoľnia a deti sú vyčerpané. Febrilné záchvaty zvyčajne trvajú iba krátko (niekoľko minút) a takmer vždy nemajú žiadne následky. Obyčajne sú po maximálne 15 minútach.

Jaskyňa: V prípade febrilných záchvatov v dojčenskom veku je potrebné vylúčiť bakteriálnu meningitídu.

Komplikácie

Vírusy môžu byť detekované v mozgovomiechovom moku až u 40% primárne infikovaných detí s floridnou infekciou HHV-6. Chýbajú charakteristické zmeny, ako je pleocytóza alebo zvýšenie koncentrácie proteínov. Zriedkavé neurologické komplikácie sú Guillain-Barrého syndróm a meningoencefalitída.

Pacienti so zníženou imunitou

Imunosupresívni pacienti majú zvýšené riziko komplikácií pre:

  • intersticiálna pneumónia
  • Choroba štepu proti hostiteľovi (s vyrážkou alebo bez nej)
  • Encefalopatia
  • Sínusitída
  • Retinitída
  • Potlačenie kostnej drene
  • hepatitída
  • zápal mozgových blán

Po orgánových transplantáciách dochádza k reaktivácii HHV asi v 80% prípadov. Zvyšuje sa tak riziko odmietnutia transplantátu.

Diagnóza

Diagnóza exanthema subitum sa stanovuje klinicky na základe typických príznakov. Počas fázy horúčky je zvyčajne iba jedno podozrenie na ochorenie. Spoľahlivú diagnózu je možné stanoviť, až keď horúčka ustúpi a začne vyrážka. Zvyčajne v prípade inak zdravých detí a kurzu bez komplikácií pacient počká, kým horúčka nezmizne.

laboratórium

Laboratórne diagnostické opatrenia nie sú pri diagnostike trojdňovej horúčky opodstatnené. Ak sa vo výnimočných prípadoch odoberie vzorka krvi, spočiatku sa zaznamená leukocytóza. Keď vyrážka prepukne, dôjde potom k leukopénii s relatívnou lymfocytózou.

Sérologicky možno primárnu infekciu spoľahlivo dokázať detekciou protilátok špecifických pre HHV-6/7 IgM a/alebo sérokonverziou protilátok HHV-6/7-IgG. Vhodnými metódami na to sú enzýmovo viazaný imunosorbentný test (ELISA) alebo nepriama imunofluorescencia (IFT). Vírusovú DNA je možné získať zo slín, krvi (plná krv alebo plazma), moču alebo výluhu pomocou polymerázovej reťazovej reakcie (PCR) a stanoviť kvalitatívne aj kvantitatívne. Tieto postupy sú však pri diagnostike trojdňovej horúčky pomerne neobvyklé.

Ak existuje podozrenie na reaktiváciu patogénov u imunosuprimovaných detí, pre známe počiatočné titre sa niekedy stanoví zodpovedajúci titer protilátok.

Jaskyňa: Pozitívnu sérológiu a/alebo PCR je možné spoľahlivo vyhodnotiť iba na základe klinického obrazu pacienta.

terapia

Kauzálna, antivírusová liečba trojdňovej horúčky nie je možná a navyše v praxi nehrá žiadnu rolu. Terapeutické opatrenia sa obmedzujú na zmiernenie príznakov a zabránenie komplikáciám. Vo väčšine prípadov to stačí.

Na zníženie horúčky pomáhajú adekvátne antipyretické opatrenia, ako sú obklady z lýtok, alebo podávanie antipyretických látok, ako je ibuprofén a paracetamol, v dávkovacích a aplikačných formách vhodných pre deti. Na febrilné záchvaty sú niekedy indikované antikonvulzívne lieky ako diazepam a klonazepam.

Čím je dieťa mladšie, tým väčšia je strata tekutín spôsobená horúčkou. To platí pre sprievodné príznaky ako hnačka a zvracanie. Je preto dôležité zabezpečiť, aby choré deti pili dostatok alkoholu (napríklad nesladené čaje zo bazy, harmančeka, lipového kvetu alebo citrónového balzamu).

Ak existuje zvýšený rizikový profil, napríklad u detí so zníženou imunitou so závažnými komplikáciami, ako je zápal pľúc alebo encefalitída, možno zvážiť pokus o liečbu foscarnetom a/alebo ganciklovirom. V súčasnosti neexistujú kontrolované štúdie potvrdzujúce úspešnosť liečby.

Po transplantácii orgánov alebo kmeňových buniek môže byť možnosťou infúzia cytotoxických T buniek špecifických pre HHV. Tento adoptívny prenos buniek je vyhradený výlučne pre špecializované centrá.

predpoveď

Trojdňová horúčka má zvyčajne veľmi dobrú prognózu. Takmer všetky deti prežili chorobu maximálne do dvoch týždňov bez akýchkoľvek následkov. Aj horúčkovité záchvaty zriedka vedú k vážnym komplikáciám.

profylaxia

Trojdňovej horúčke sa nedá spoľahlivo zabrániť kvôli takmer rozsiahlemu šíreniu vírusu a jeho extrémne vysokej miere nákazy.

Proti HHV-6/7 neexistuje očkovanie - a vzhľadom na relatívne nízke riziká sa neočakáva ani v budúcnosti.

Novorodenec

Tehotné ženy produkujú protilátky neutralizujúce HHV-6/7; tieto však nedostatočne chránia novorodenca. Nie je poskytnutá bezpečná ochrana hniezda.

Pacienti so zníženou imunitou

Profylaktické podávanie vysokých dávok acykloviru pred alebo po transplantácii kostnej drene môže mať pozitívny vplyv na frekvenciu reaktivácie HHV.

Rady

Trojdňová horúčka je jednou zo šiestich klasických pediatrických vyrážkových chorôb. Tie obsahujú:

  • Osýpky (prvá choroba)
  • Šarlach (druhá choroba)
  • Rubeola (tretia choroba)
  • Dukes-Filatowova choroba (štvrtá choroba, v súčasnosti považovaná za zastaranú)
  • Ringette rubeola (piata choroba)
  • Trojdňová horúčka (šiesta choroba)