Trombotická trombocytopenická purpura
Trombotická trombocytopenická purpura alebo Moschowitzov syndróm je zriedkavý stav systému zrážania krvi, ktorý spôsobuje rozsiahlu mikroskopickú trombózu v cievach celého tela - trombotickú mikroangiopatiu.
Väčšina prípadov ochorenia sa vyskytuje prostredníctvom inhibícia enzýmu ADAMTS13, metaloprotekt zodpovedný za štiepenie veľkých multimérov von Willebrandovho faktora na menšie jednotky.
Zriedkavá forma stavu je genetické dedičstvo ako enzýmová dysfunkcia. Ak pretrvávajú veľké multiméry von Willebrandovho faktora, existuje tendencia zvýšená zrážanlivosť. Červené krvinky pri prechode cez mikroskopické zrazeniny trpia mechanickým namáhaním, poškodením ich membrán a vedú k intravaskulárnej hemolýze a tvorbe schistocytov. Znížený prietok krvi trombózou a poškodením buniek ischemické poranenie orgánu.
Klasicky je vo väčšine prípadov indikovaná trombotická trombocytopenická purpura neurologické príznaky ako sú halucinácie, bizarné správanie, porucha duševného stavu, mozgové príhody a bolesti hlavy, zlyhanie obličiek, horúčka, trombocytopénia vedúca k purpure alebo tvorbe modrín a hemolytická anémia, žltačka. Kvôli vysoká úmrtnosť na neliečené ochorenie, predpokladaná diagnóza sa stanoví aj za prítomnosti hemolytickej anémie a jednotlivej trombocytopénie a zaháji sa liečba.
Terapia je dnes založená na plazmaferéze na zníženie cirkulujúcich protilátok proti ADAMTS13 a na doplnenie krvi enzýmom. Plazmaferéza je výmenná transfúzia odstránením pacientovej plazmy aferézou a nahradením čerstvo darovanou alebo kryosupernatantom klonovanou plazmou. Postup by sa mal opakovať každý deň, aby sa vylúčil inhibítor a zmiernili sa príznaky. Ak verejný dom nie je k dispozícii, je to možné vylúhovať čerstvú zmrazenú plazmu. Plazmaferéza by mala pokračovať 1 až 8 týždňov, kým sa hemoglobín normalizuje.
Aj keď pacienti s trombocytopenickou purpurou môžu byť veľmi chorí na zlyhanie viacerých orgánov s ischémia myokardu, zlyhanie obličiek a neurologické príznaky, zotavenie môže byť úplné po niekoľkých týždňoch liečby bez infarktu myokardu, mozgovej príhody alebo mozgového krvácania.
Úmrtnosť je asi 95% pre neliečené prípady, ale prognóza je primeraná, priaznivá pre pacientov s idiopatickou formou ochorenia diagnostikovaných a liečených včas plazmaferézou. Asi u tretiny pacientov sa objaví epizóda purpury utrpí relaps do 10 rokov od prvého útoku. Sekundárna forma ochorenia má napriek liečbe temnú prognózu s vysokou úmrtnosťou.
Patogenéza a príčiny
Trombotická trombocytopenická purpura je spôsobená spontánnou agregáciou krvných doštičiek a aktiváciou koagulácie v malých krvných cievach. Krvné doštičky sa spotrebúvajú v procese koagulácie a viažu fibrín, konečný produkt koagulačnej cesty. Tieto komplexy trombocyt-fibrín tvoria mikrotromby, ktoré cirkulujú vo vaskulatúre a spôsobujú prasknutie červených krviniek s hemolýzou.
Existujú dve formy trombotickej trombocytopenickej purpury: idiopatický a sekundárne. Špeciálnym prípadom je dedičná forma nedostatku ADAMSTS13 známa ako Upshaw-Schulmanov syndróm.
Trombotická trombocytopenická purpura môže postihnúť akýkoľvek systém a orgán, ale poškodenie periférnej krvi, centrálneho nervového systému a obličiek spôsobuje klinické prejavy. Klasické histologické lézie sú malé tromby v mikrovaskulatúre orgánov. Tieto tromby pozostávajú predovšetkým z krvných doštičiek s malým obsahom fibrínu a červených krviniek v porovnaní s trombmi sekundárnymi pri intravaskulárnej koagulácii. Konečná príčina ochorenia nie je známa.
Idiopatická forma
Sekundárna forma
Diagnostikuje sa, keď pacient spomenie črty spojené s purpurou. Pokrýva asi 40% všetkých prípadov ochorenia.
Predisponujúce faktory sú:
- rakovina, transplantácia kostnej drene
- tehotenstvo, chinínové lieky, tiklopidín, klopidrogel
- cyklosporín, mitomycín, takrolimus, interferón-alfa
- HIV infekcia.
Upshaw-Schulmanov syndróm
Je to dedičná forma trombotickej trombocytopenickej purpury spôsobená dedičnosťou deficitu enzýmu ADAMTS13 mutáciou. 10% prípadov ochorenia sa pripisuje tomuto syndrómu.
príznaky a symptómy
Vývoj choroby
Neliečená choroba má úmrtnosť 90%. Pri výmene plazmy sa úmrtnosť zníži na 10 - 20%. Akútne morbidity zahŕňajú ischemické príhody, ako je mŕtvica, infarkt myokardu, arytmia, krvácanie a azotémia. Pozostalí spravidla nemajú dlhodobé následky, s výnimkou zvyškových neurologických deficitov v menšine. Relapsy sú bežné u 13-36% pacientov.
Diagnostické
Laboratórne štúdie:
- krvný obraz môže vykazovať relatívne vysoké alebo normálne leukocyty
- hemoglobín je mierne nízky
- počet krvných doštičiek sa pohybuje od 20 000 do 50 000/mikroL
- je detegovaná mierna periférna schistocytóza, na začiatku vývoja ochorenia nie je možné schistocyty pozorovať
- Protrombínový čas a čiastočne aktivovaný tromboplastín sú normálne alebo mierne zvýšené
- D-diméry naznačujú fibrinolýzu a aktiváciu trombínu
- fibrinogén je normálny alebo vysoký
- tieto testy sú užitočné na odlíšenie trombocytopenickej purpury od intravaskulárnej koagulácie
- renálne hodnotenie kreatinínom
- mliečna dehydrogenáza a bilirubín naznačujú stupeň hemolýzy
- Coombsov test priamo určuje prítomnosť protilátok a červených krviniek
- štiepna aktivita enzýmu von Willebrandovho faktora ADAMTS13 napomáha diagnostike.
Odlišná diagnóza je spôsobená nasledujúcimi stavmi: diseminovaná intravaskulárna koagulácia, malígna hypertenzia, imunitná trombocytopenická purpura.
Liečba
Voľba terapie je plazmaferéza s čerstvou zmrazenou plazmou. Nahradenie normálnym soľným roztokom a albumínom nie je indikované. Keď plazmaferéza nie je okamžite k dispozícii jednoduchá infúzia plazmy možno vykonať, kým sa neprenesú do vysoko výkonnej jednotky. Spravidla sa počas prvých 10 dní uskutoční najmenej 5 plazmaferéz. Postup je dobre znášaný, aj keď niektorí pacienti môžu trpieť hypotenzia a alergické reakcie.
Kritériá úplnej odpovede na plazmaferézu zahŕňajú:
- vymiznutie neurologických príznakov
- normalizácia hemoglobínu, počtu krvných doštičiek, LDH a bilirubínu
- normalizácia kreatinínu.
kortikosteroidy sa týmto pacientom podávajú. Používanie aspirínu a dipyridamolu sa dnes už neuvádza. Sú účinné v miernych prípadoch a ako adjuvans pri zlyhaní plazmaferézy. Kombinácia prednizón a azatioprín Je užitočný u pacientov s relapsmi kvôli svojim účinkom na multiméry a protilátky.
Alkaloidy vinkristínu a vinca
Používajú sa ako chemoterapia a sú užitočné pri liečbe žiaruvzdorných pacientov. Sú užitočné v žiaruvzdorných prípadoch, ale účinky týchto liekov nie sú pôsobivé, najmä keď zlyháva plazmaferéza. Všeobecne sa neodporúčajú. Ak nie je prítomné život ohrozujúce krvácanie, je potrebné sa vyhnúť transfúzii krvných doštičiek.
Protidoštičkové látky
Používajú sa ako terapeutické pomocné látky a zvyšujú riziko krvácania, ale nie je výhodné ich používať samostatne. Zvyšujú riziko krvácania.