Tubulointersticiálna nefropatia
Termín intersticiálna nefritída alebo tubulointersticiálna odkazuje na ochorenie obličiek postihujúce iné obličkové štruktúry ako glomeruly. Tieto ochorenia zvyčajne ovplyvňujú renálne tubuly a/alebo intersticiálne reklamy a zabraňujú glomerulám. Choroba môže byť akútne alebo chronický, možno vedúce k renálna insuficiencia.
Medzi bežné príčiny patrí infekcia alebo reakcia na lieky (ako sú lieky proti bolesti alebo antibiotiká). Liekové reakcie tvoria 71% príčin. Akútne a chronické formy ochorenia môžu byť spôsobené obličkovou bakteriálnou infekciou, ako je pyelonefritída. Najbežnejšou príčinou je však alergická reakcia na liečivo alebo inú toxickú látku v obličkách. Trvanie expozície rozvoju akútnej intersticiálnej nefritídy sa môže pohybovať od piatich dní do piatich mesiacov.
Pacient niekedy nemá žiadne príznaky, avšak zjavné ochorenie zahrnuje rôzne príznaky a znaky, ktoré sa objavujú postupne alebo rýchlo. V prípade alergickej reakcie patria medzi príznaky horúčka, erytém a nefromegália. Niektorí ľudia sa sťažujú na dyzúriu a bolesti krížov. Pri chronickej tubulointersticiálnej nefritíde môže pacient pociťovať nevoľnosť, zvracanie, únavu a chudnutie. Môže sa tiež vyvinúť hyperkaliémia, metabolická acidóza a zlyhanie obličiek.
Liečba voľby zostáva odstránením príčiny, ako je nefrotoxický liek. Liečba kortikosteroidmi nepreukázala skutočné výhody. Nutričná terapia spočíva v dostatočnom príjme tekutín, ktorý vyžaduje niekoľko litrov tekutín denne. V priebehu ochorenia môžu obličky zostať mierne nefunkčné alebo môžu mať akútnu alebo chronickú nedostatočnosť. Keď sú postihnuté proximálne renálne tubuly, môže byť reabsorpcia sodíka, draslíka, hydrogénuhličitanu, fosfátu a kyseliny močovej znížená alebo zmenená, čo spôsobí metabolickú acidózu, hypourikémiu a hypofosfatémiu. Zničenie distálnych tubulov spôsobuje stratu schopnosti koncentrovať moč a polyúriu.
Vo väčšine prípadov tubulointersticiálnej nefritídy sa funkcia obličiek vráti do normálu, ak sa nefrotoxický liek prestane podávať. Ak je ochorenie spôsobené alergickou reakciou, kortikosteroidy môžu urýchliť obnovenie funkcie obličiek. Chronická tubulointersticiálna nefritída sa nehojí, u niektorých pacientov je nutná dialýza alebo dokonca transplantácia obličky.
patofyziológia
Akútne a chronické tubulointersticiálne ochorenia sú výsledkom interakcie medzi obličkovými bunkami a zápalovými bunkami a ich produktmi. Letálne alebo subletálne lézie obličkových buniek vedú k expresii lokálnych antigénov, zápalovému bunkovému infiltrátu a aktivácii prozápalových a chemoatraktívnych cytokínov. Tieto cytokíny sú produkované zápalovými bunkami (makrofágy, lymfocyty) a obličkovými bunkami (proximálne tubuly, vaskulárne endotelové bunky, intersticiálne bunky, fibroblasty).
Pri akútnom zápale obličiek môžu tubulárne lézie spôsobiť renálnu tubulárnu dysfunkciu s nedostatkom alebo bez neho. Bez ohľadu na závažnosť tubulárnych lézií je renálna dysfunkcia všeobecne reverzibilná, čo pravdepodobne odráža regeneračnú kapacitu tubulov. Naopak, chronická nefritída je charakterizovaná fibrózou, intersticiálnymi jazvami a tubulárnou atrofiou, čo vedie k chronickej nedostatočnosti.
Hlavným mechanizmom akútneho zápalu obličiek je alergická reakcia na rôzne lieky. Ďalším mechanizmom je akútne poškodenie buniek spôsobené vírusovou alebo bakteriálnou infekciou spojené s refluxom alebo obštrukciou.
Príčiny a rizikové faktory
Nasledujúce sú príčiny akútnej tubulointersticiálnej nefritídy:
- reakcie z precitlivenosti na NSAID, penicilíny, sulfa lieky
- imunologické choroby (lupus, Goodpastureov syndróm)
- akútne odmietnutie transplantátu
- bakteriálne a vírusové infekcie, plesňové (histoplazmóza), parazitné (Leishmania, toxoplsmóza).
Nasledujúce sú príčiny chronickej tubulointersticiálnej nefritídy:
- lieky (analgetiká, lítium, cyklosporín, takrolimus)
- ťažké kovy (olovo, kadmium, ortuť)
- obštrukčná uropatia, nefrolitiáza, refluxná choroba
- imunologické choroby (lupus, Sjögren, sarkoidóza, vaskulitída, vaskulitída spojená s ANCA, Wegenerova granulomatóza, chronická transplantovaná nefropatia)
- neoplázia (myelóm, leukémia, amyloidóza)
- ochorenie obličiek ATS
- metabolické choroby (hyperkalcémia, cystinóza)
- genetické choroby (Alportov syndróm, cystická dreňová choroba)
- iné (balkánska nefropatia, čínska bylinková nefropatia/kyselina aristolochová).
príznaky a symptómy
Akútna tubulointersticiálna nefritída
Klasická akútna tubulointersticiálna nefritída začína náhle, prejavujúca sa akútnym zlyhaním obličiek. Vo väčšine prípadov sa akútna forma ochorenia vyskytuje niekoľko dní po vystavení toxickému lieku. V niektorých prípadoch, najmä v prípadoch spôsobených NSAID, sa akútna tubulointersticiálna nefritída začína niekoľko mesiacov po expozícii.
S výnimkou akútnej tubulointersticiálnej nefritídy vyvolanej rifampicínom a NSAID sa u pacientov zvyčajne vyskytuje vyrážka, horúčka, eozinofilúria a zvýšené hladiny E. imunoglobulínov. glykozúria, tubulárna renálna acidóza). U pacientov sa môže vyskytnúť erytém a hematúria.
Približne všetka tubulointersticiálna nefritída je spôsobená reakciami z precitlivenosti na lieky a nie je sprostredkovaná priamou toxicitou. Aj keď akýkoľvek liek môže spôsobiť reakciu z precitlivenosti na obličky, najčastejšie sú to nasledujúce látky:
- antibiotiká (penicilíny, cefalosporíny, chinolóny, lieky so sírovými skupinami)
- Nesteroidné protizápalové lieky
- diuretiká (tiazidy, furosemid)
- alopurinol, fenytoín, rifampín, inhibítory protónovej pumpy, interferón alfa.
Aj keď prítomnosť vyrážky môže podporovať alergickú etiológiu akútneho zlyhania obličiek, jej absencia nevylučuje alergickú akútnu intersticiálnu nefritídu.
Akútna tubulointersticiálna nefritída spôsobená NSAID
Antibiotikami indukovaná akútna tubulointersticiálna nefritída
Akútna tubulointersticiálna nefritída spôsobená inými látkami
Chronická tubulointersticiálna nefritída
Nefropatia v analgetikách
Lítiová nefropatia
Cyklosporín a takrolimusová nefropatia
Obštrukčná uropatia
Aterosklerotické ochorenie obličiek
Metabolické stavy a nefropatia
Balkánska endemická nefropatia
Podmienkou je endemické ochorenie obličiek, s ktorým sa stretávajú obyvatelia Dunaja (Bosna, Chorvátsko, Juhoslávia, Rumunsko a Bulharsko). Toto ochorenie sa vyskytuje u ľudí, ktorí žijú v týchto lokalitách viac ako 20 rokov, a nie u tých, ktorí sa prisťahovali do endemických oblastí. Zahŕňa to faktory prostredia. Zatiaľ však nebol objavený žiadny faktor. Pacienti sú zvyčajne nehypertenzívni a majú závažnú anémiu. U väčšiny pacientov sa vyvinie konečné ochorenie obličiek a vyžaduje sa dialýza. Až u 40% z nich sa vyvinú uroepiteliálne nádory horných obličiek.
Diagnostické
CBC
Biochemické testy
Urinoanaliza
Ultrazvuk a rádiografia
Biopsia obličky
Biopsia ukazuje mononukleárnu a často eozinofilnú infiltráciu do renálneho parenchýmu s vylúčením glomerulov. Niekedy sú prítomné intersticiálne zmeny, ako je fibróza a atrofia.
Chronická nefropatia zahŕňa intersticiálnu fibrózu, tubulárnu atrofiu, fibrózu, arteriolárnu sklerózu a príležitostne jadrový segmentový infiltrát. Prvky sú nešpecifické a etiológiu nie je možné potvrdiť biopsiou. Niektoré príčiny, ako je sarkoidóza a vírusové ochorenia, poskytujú informácie o pôvodcovi.
Liečba
Väčšina pacientov so zlyhaním obličiek, proteinúriou a elektrolytovou acidobázickou nerovnováhou vyžaduje konzultáciu s nefrológom a hospitalizáciu. Pacienti s hypertenziou budú mať hypo-sodnú diétu.
V akútnych prípadoch zápalu obličiek v dôsledku alergie je dôležité rýchle rozpoznanie a rýchle vysadenie alergického činidla, ktoré vedie nie vždy k ústupu príznakov. Rýchlosť zotavenia je však variabilná a u niektorých pacientov zlyhanie obličiek pretrváva.
Ak nedôjde k zlepšeniu stavu pacienta do niekoľkých dní po ukončení liečby, zaháji sa liečba vysokými dávkami kortikosteroidov prednizónu a rýchle zníženie dávky. Intervencia môže zlepšiť prognózu, urýchliť zotavenie a znížiť potrebu dialýzy.
Pri zápale obličiek ťažkými kovmi môže chelatačná liečba spomaliť nástup zlyhania obličiek.
prognóza
Tubulointersticiálne ochorenie môže prechádzať do konečného štádia ochorenia obličiek, ktoré si vyžaduje dialýzu alebo transplantáciu. Vysoký výskyt uroepiteliálnych karcinómov je charakteristický pre pacientov s analgetickým, balkánskym a čínskym čajovým zápalom.
Hypertenzia môže komplikovať akékoľvek ochorenie obličiek, ale nie všetky prípady intersticiálnej nefritídy súvisia s hypertenziou. U väčšiny pacientov s alergickým zápalom obličiek sa po vysadení lieku obnovia funkcie obličiek.