U tretiny pacientov s COVID-19 sa online vyvinuli internisti s trombózou

U takmer tretiny pacientov s COVID-19 sa vyvinú život ohrozujúce krvné zrazeniny. Odborníci vysvetľujú dôležitosť liekov na riedenie krvi.

Súčasné liečebné opatrenia pre COVID-19 sa primárne zameriavajú na antivírusové a protizápalové terapie. U takmer tretiny pacientov s COVID-19 sa však vyvinú život ohrozujúce krvné zrazeniny. Pratima Chowdary, člen poradného panelu COVID-19 Fyziologickej spoločnosti, vysvetľuje v rozhovore dôležitosť liekov na riedenie krvi (pozri tiež https://www.physoc.org/covid19/questions/).

Je reálne predpokladať, že u tretiny pacientov s COVID-19 sa vyvinú krvné zrazeniny?

Série prípadov sú teraz hlásené z niekoľkých krajín, ktoré naznačujú podiel až 40% u pacientov na jednotkách intenzívnej starostlivosti. U hospitalizovaných pacientov je tiež vyššia prevalencia, aj keď nie v rovnakom poradí ako u jednotiek intenzívnej starostlivosti. Táto vysoká úroveň trombózy bola potvrdená v pitevných správach, v ktorých boli zistené rozsiahle trombózy v pľúcach a trombózy v krvných cievach v iných orgánoch.

Líšia sa krvné zrazeniny od tých, ktoré bežne vidíme v klinickej praxi?

V súčasnosti sa verí, že tromby pľúcnej artérie u týchto pacientov pravdepodobne predstavujú de novo tvorbu trombov, na rozdiel od typických zrazenín, ktoré sú embolickým javom. Inými slovami, zrazeniny sú tvorené skôr novými usadeninami v cievach ako zrazeninami, ktoré sa vytvorili v iných migrovaných častiach tela. To by mohlo vysvetľovať pomalý nástup dýchavičnosti. U niektorých pacientov bol pozorovaný typický rýchly nástup dyspnoe v dôsledku rýchleho uzavretia pľúcnej tepny. Mám podozrenie, že kombinácia dvoch z nich je bežná v celej populácii pacientov, pričom menšie periférne tromby predstavujú tvorbu trombov de novo. Tromby vo väčších tepnách sú pravdepodobne embolického pôvodu.

A čo stratégie liečby trombózy?

Aký mechanizmus spôsobuje zvýšenie zrážania krvi u pacientov s COVID-19?

Dôsledným zistením sú zvýšené D-diméry, ktoré sú zvyčajne 4 až 10-krát vyššie. U veľmi chorých pacientov bol pozorovaný 100- až 150-násobný nárast. Zvýšené D-diméry sa spájajú s vyššou úmrtnosťou a chorobnosťou. Vzťah so závažnosťou pľúcneho ochorenia nie je jasný.

Diskutuje sa o troch možných mechanizmoch

V dôsledku cytokínovej búrky by sa mohli vyskytnúť abnormality zrážania, zdá sa, že to je prevládajúci predpoklad, ale zaujímavé je, že pacienti nemajú súčasný pokles fibrinogénu alebo krvných doštičiek. Výsledkom koagulopatie spôsobenej cytokínovou búrkou je zvyčajne nízky fibrinogén, trombocytopénia a zvýšené D-diméry.
Druhá možnosť je založená na poškodenej vnútornej stene krvných ciev (endotel) v dôsledku blízkosti alveolárneho epitelu, v ktorom sa závažný zápal šíri do endotelu. To by vysvetľovalo vysoký počet trombóz pľúcnej artérie v tejto skupine pacientov. V tejto situácii je typické zvýšenie inhibítorov fibrinolýzy v alveolách, ktoré vstupujú do krvi.
Treťou možnosťou je priama infekcia endotelových buniek. Túto možnosť preukázala prípadová štúdia.

Screening je dôležitý

Bolo poskytnutých niekoľko vysvetlení a mechanizmy zodpovedné za nadmernú trombózu alebo abnormality zrážania v COVID-19 nie sú úplne pochopené. Ak sa predpokladá vývoj pľúcnych trombov de novo, je skríning týchto trombov dôležitý, pretože je nepravdepodobné, že by pacienti mali bežné klinické príznaky.

Prehľad údajov ukazuje, že zvýšené D-diméry môžu predpovedať prítomnosť trombózy pľúcnej artérie.

Aké ďalšie spôsoby liečby sú možné pri zrážaní krvi?

Zvyčajne máme tendenciu liečiť krvné zrazeniny antikoagulanciami, ale zrazeniny je možné lyžovať pomocou trombolytických látok. Trombolýzu pľúcnej embólie je možné uskutočňovať ako systémovú terapiu podávaním lieku cez periférnu žilu alebo katéter.