Ukončenie liečby, upustenie od liečby pri závažných cerebrovaskulárnych ochoreniach (ischémia, krvácanie)

Zhrnutie

V prípade závažných neurologických ochorení zostáva napriek početným možnostiam technického vybavenia najspoľahlivejším zdrojom informácií o príprave prognózy opakované klinicko-neurologické vyšetrenie. Limity lekárskeho úsilia sa musia brať do úvahy najneskôr vtedy, keď v čase intenzívnej liečby nová závažná neurologická komplikácia spôsobí pravdepodobnosť nepriaznivého vývoja. Prinajmenšom v prípade závažnej cievnej mozgovej príhody existuje niekoľko vyhlásení o včasnej výžive a ukončení liečby.

Kľúčové slová: prognóza, ukončenie liečby, palácia, mŕtvica, enterálna výživa

Abstrakt

Aj keď bolo vyvinutých veľa nových techník (napr. Funkčné neuroimaging) na zlepšenie diagnostickej aj prognostickej presnosti u pacientov so závažnými neurologickými stavmi, osvedčeným postupom zostáva opakované klinické hodnotenie vyškoleným neurológom. Výskyt závažných neurologických komplikácií počas intenzívnej starostlivosti nevyhnutne vedie k zváženiu prerušenia liečby. Prinajmenšom pri ťažkej cievnej mozgovej príhode existuje niekoľko tvrdení o použití opatrení na nasadenie skorého kŕmenia sondou alebo dokonca na obmedzenie starostlivosti o niektorých ďalších pacientov.

Kľúčové slová: prognóza, abstinenčná liečba, paliatívna terapia, mŕtvica, podávanie sondou

Všeobecné informácie o ukončení liečby závažných neurologických ochorení

Neurologická diagnóza a prognóza

V prípade závažných neurologických ochorení, ktoré si vyžadujú intenzívne lekárske ošetrenie, je rozsah poškodenia nervového systému pre príbuzných často ťažšie pochopiteľný ako pri iných chorobách kvôli často chýbajúcim vonkajším fyzickým znakom. 1 Príklady, ktoré spôsobujú zvláštny zmätok u laika, sú klinické stavy, ako je mozgová smrť, kóma a syndrómy podobné kóme, ako je apalický syndróm („kóma“) a syndróm uzamknutia. Aj zdravotnícki pracovníci sú často ohromení diagnostickým určením.

Vysoká miera dôvery v modernú medicínu, jasnosť a jednoduchosť diagnostiky v mnohých neurologických odboroch mylne naznačujú, že rovnakú jednoduchosť diagnostiky možno očakávať aj u pacientov so zhoršeným vedomím. Okrem toho množstvo populárnych vedeckých článkov s obzvlášť lákavými obrazmi funkčných procesov v mozgu naznačuje neobmedzené možnosti diagnostiky a liečby pacientov s poruchou vedomia. Avšak práve naopak. Z dôvodu zložitosti predmetu je diagnostika v neurológii menej rozvinutá ako v mnohých iných oblastiach medicíny. 2 Členovia rodiny, ktorí majú teraz rozhodovať o ťažko neurologicky chorom pacientovi, ktorý si nemôže uplatniť svoje právo na sebaurčenie, však očakávajú diagnostickú jasnosť, na ktorú sú zvyknutí z iných disciplín. Očakávate presnosť, ktorú liečebný tím v takýchto prípadoch môže zriedka ponúknuť. Môže sa preto použiť obraz MRI, ktorý sa drží až do laikovho oka. B. splniť očakávania blízkych úplne nesprávnym spôsobom.

Súčasný stav poznatkov tiež ukazuje, že napriek technickým možnostiam zostáva najspoľahlivejším zdrojom informácií opakované klinicko-neurologické vyšetrenie skúseným neurológom. Výsledky z dodatočného diagnostického zariadenia však môžu podporiť výsledky z klinického vyšetrenia. Neistoty pri stanovení diagnózy, ktoré stále existujú, nevyhnutne vedú k nejasnostiam pri stanovení prognózy. Prognóza je však opäť určujúcim faktorom pre ďalší liečebný plán.

Obmedzenia výdavkov na zdravotnú starostlivosť

V urgentnej medicíne má zásada zachovania života prednosť. V prvých niekoľkých hodinách alebo dňoch závažného neurologického ochorenia, ktoré pacient zvyčajne strávi na jednotke intenzívnej starostlivosti, sa základné vedomosti získajú z opakovaného klinicko-neurologického vyšetrenia, dodatočného diagnostického vybavenia a neurologickej anamnézy, ktorá obsahuje aj informácie od príbuzných. . Tieto zistenia môžu byť veľmi užitočné pri navrhovaní sľubnej terapie alebo vo vhodných prípadoch prispieť k účinnému zmierneniu.

Pri nasledujúcich závažných neurologických stavoch je potrebné zvážiť vhodnú starostlivosť a paliatívnu liečbu: 3

Akútna anoxická kóma
Kompletný postanoxický apalický syndróm
Alfa kóma
Úplný syndróm uzamknutia
Závažná septická, metabolická encefalopatia
Perakútna hemoragická encefalitída
Určite dekompenzovaný intrakraniálny tlak
Závažné intracerebrálne krvácanie s komorovou inváziou
Závažné pontínové krvácanie
Terapeuticky refraktérne mozgové infarkty zaberajúce priestor

Neurologické komplikácie u pacientov s pokročilou demenciou

Pokročilé neliečiteľné neuromuskulárne poruchy:

Ochorenie motorických neurónov
Svalová dystrofia, keď napriek prerušovanej domácej ventilácii nie je šanca na remisiu

Hranice intenzívnej starostlivosti je potrebné zohľadniť najneskôr vtedy, keď nová závažná neurologická komplikácia spôsobí v čase intenzívnej liečby nepriaznivý vývoj. Tieto limity je možné rozdeliť najmenej na tri úrovne: 4

Ak existuje písomný príkaz nevykonávať resuscitačné opatrenia (neresuscitovať = DNR).
Rozšírená forma: Úsilie intenzívnej starostlivosti sa zachováva, ale nezvyšuje sa. To znamená, že šanca na zlepšenie je zachovaná. V prípade klinického zhoršenia by sa však zvýšenie intenzívnej starostlivosti javilo ako zbytočné.
Odstúpenie od čisto upokojujúcich opatrení.

Odporúča sa včas informovať príbuzných o všetkých formách ukončenia liečby. Je tiež potrebné usilovať sa o jednotný prístup medzi celým liečebným tímom, aby sa zabránilo nedôslednej komunikácii s príbuznými.

Ukončenie liečby ischemického alebo hemoragického mozgového infarktu

V lekársko-vedeckej literatúre existuje iba niekoľko všeobecne platných pravidiel týkajúcich sa rozhodnutia o ukončení liečby rôznymi neurologickými chorobami alebo o jej upustení. Koniec koncov, existuje niekoľko vyhlásení o ukončení liečby, aspoň pri ťažkých mozgových príhodách, a preto je tu táto téma spracovaná ako samostatná časť.

To zvyčajne znamená ischemický aj hemoragický mozgový infarkt.

Mŕtvica je neurologické ochorenie, ktoré najčastejšie vedie k smrti. Často po sebe zanecháva aj ťažký hendikep, ktorý môže vážne obmedziť kvalitu života. Nepredvídateľnosť mozgových príhod, väčšinou nejasná prognostická hodnota dodatočného diagnostického zariadenia (zobrazovanie pomocou CT alebo MRI, elektrofyziologické vyšetrenia ako EEG a vyvolané potenciály) a ďalšie ťažkosti pri stanovení prognózy často sťažujú rozhodnutie o ukončení liečby.

Ukázalo sa, že kardiopulmonálna resuscitácia nezlepšuje úspešnosť neurologickej liečby po mozgovej príhode. 5,6 Aj keď prognóza mechanickej ventilácie pri veľkej mozgovej príhode je všeobecne zlá, existuje menšina pacientov, ktorí prežijú bez ťažkého zdravotného postihnutia. 7 Miera úmrtnosti na skorú mozgovú príhodu je určená hlavne opuchom mozgu a herniáciou (uviaznutím) počas prvého týždňa, ako aj ďalšími nasledujúcimi komplikáciami. 8 Na rozdiel od mnohých iných chorôb môže byť pacient príležitostne niekoľko dní po objavení sa hemiplegie bdelý a plne zorientovaný, než sa stane v kóme. Príznaky mozgovej príhody sú samotné mozgové príhody, preto je vhodné po prvej udalosti s pacientom hovoriť o použití opatrení na predĺženie života.

Už niekoľko rokov ľudia premýšľajú o hraniciach liečebných nákladov pri ťažkých mozgových príhodách. Reprezentatívny prieskum odborníkov na cievnu mozgovú príhodu v Kanade a USA hľadal konsenzus v súvislosti s DNR v prvých 2 týždňoch veľkej mozgovej príhody. Boli vyvinuté nasledujúce tri hlavné kritériá pre objednávku DNR pri mozgovej príhode: 9

1) Definícia ťažkej cievnej mozgovej príhody

Ťažká cievna mozgová príhoda je spojená s pretrvávaním závažných klinických neurologických deficitov po dobu 24 hodín, niekedy s progresiou symptómov, často s ranným zakalením vedomia. Celkovo to vedie k úplnej závislosti pacienta v každodennom živote. Pacient nesmie vykazovať žiadne alebo takmer žiadne motorické schopnosti aspoň na jednej strane tela a musí mať tiež poruchu bdelosti, nedostatok zmysluplnej reakcie alebo globálnu afáziu.

2) Život ohrozujúce poškodenie mozgu

Stlačenie mozgového kmeňa vedie k život ohrozujúcemu poškodeniu mozgu. K tomu dochádza a) veľkým intracerebrálnym krvácaním (ICB), ktoré je zvyčajne spojené s ventrikulárnou inváziou, b) veľkým hemisférickým ischemickým infarktom s posunom v strednej línii, c) infratentoriálnymi infarktmi na niekoľkých úrovniach v mozgovom kmeni a mozočku.

3) Výrazná komorbidita

Nasledujúce neurologické stavy sa považujú za významné rizikové faktory úmrtia v prvom mesiaci po mozgovej príhode: zápal pľúc, pľúcna embólia, sepsa, nedávny infarkt myokardu, kardiomyopatia a život ohrozujúce arytmie. Tieto komorbidity treba vždy považovať za časté komplikácie závažnej cievnej mozgovej príhody, ktoré tiež naznačujú zvýšenú pravdepodobnosť úmrtia v subakútnej fáze.

Približne 8% nemá pred a v čase rozhodnutia DNR žiadnych členov rodiny. U týchto pacientov musí byť jednostranné rozhodnutie lekára obzvlášť dôvodné. 8 Resuscitácia a mechanická ventilácia by sa nemali automaticky odporúčať ako možnosti liečby u pacientov so závažnou urážkou, pokiaľ to nie je výslovne požadované. Resuscitácia môže byť vhodná pre pacientov s ľahkými mozgovými príhodami alebo pre infarkty mozgového kmeňa s rozsiahlymi klinickými neurologickými nálezmi, ale s nízkou komorbiditou. Základnou požiadavkou na DNR by malo byť, aby bol zdravotnícky personál informovaný o prognóze, záujmoch pacientov a postavení príbuzných. Bolo tiež poznamenané, že lekárske školenie o tom, ako zvládnuť beznádej v terapii a predpisoch DNR, je absolútne nevyhnutné.

Prognózu je možné najlepšie posúdiť na základe klinického stavu a premorbidného stavu pacienta, pričom pri príprave prognózy môžu byť užitočné ďalšie technické vyšetrenia. 7 Súčasné údaje zo štúdií nie sú dostatočné na to, aby z ďalšej diagnostiky bolo možné presne predpovedať poškodenie mozgu, ktoré nevyhnutne povedie k smrti po mozgovej príhode. Na zabránenie zbytočným zásahom u pacientov s akútnou terminálnou mozgovou príhodou sú potrebné ďalšie štúdie, najmä pokiaľ ide o prognostické faktory.

Včasná výživa u pacientov s mozgovou príhodou

Až u polovice pacientov s mozgovou príhodou, prinajmenšom v akútnej fáze, existuje relevantná porucha prehĺtania. 10 U pacientov s ťažkou mozgovou príhodou, ktorí uvažujú o ukončení liečby, hrá dôležitú úlohu aj otázka typu stravovania.