Úloha polysomnografie pri liečbe respiračných porúch u detí

Úloha polysomnografie pri zvládaní respiračných dysfunkcií detí

Prvýkrát zverejnené: 13. marca 2017

liečbe

Redakčná skupina: MEDICHUB MEDIA

DVA: 10.26416/Orl.34.1.2017.462

Abstrakt

Zhrnutie

Úvod

Bežný stav s prevalenciou medzi 1,2% až 5,7% je syndróm obštrukčnej spánkovej apnoe (SASO) u detí dôležitý z hľadiska jeho následkov na vývoj, fyziológiu a správne fungovanie. OSAS u detí môže spôsobiť špecifické alebo nešpecifické príznaky, ktoré zahŕňajú: abnormálne dýchanie počas spánku, chrápanie rôznej intenzity, časté prebúdzanie, nočné mory, orálne dýchanie počas dňa, denná ospalosť alebo naopak - hyperaktivita a poruchy správania, problémy s pozornosťou a učením, problémy s priberaním, hypertenzia.

Medzi komplikácie SASO patrí fragmentácia spánku, zvýšená dychová námaha, alveolárna hypoventilácia a prerušovaná hypoxia. Nedávna analýza Gozalovej skupiny naznačuje, že prerušovaná hypoxia nemusí byť hlavnou príčinou patologických porúch u detí s OSAS (Respir Physiol Neurobiol, 2013). Okrem prerušovanej hypoxie je SASO sprevádzané aj hyperkapniou, ktorá môže byť podstatným faktorom prispievajúcim k rozvoju patologických procesov.

Akýkoľvek faktor, ktorý spôsobí nadmerné zúženie hltanu alebo zvýši poddajnosť jeho stien, môže neskôr predisponovať k vzniku SASO. Deti so SASO majú zvyčajne anatomickú predispozíciu na kolaps dýchacích ciest; maximálne zúženie dýchacích ciest zodpovedá prekrývajúcim sa oblastiam mandlí, adenoidov a palatínového závoja.

Etiológia syndrómu spánkového apnoe u detí zahŕňa:

  • hypertrofia palatinových mandlí a adenoidov - najbežnejšia príčina, ale stupeň hypertrofie adenoamygdal sa nejaví ako prediktívny faktor pre prítomnosť alebo závažnosť OSAS;
  • obezita - druhý najbežnejší faktor;
  • chronická nosová obštrukcia, ktorá zahrnuje: chronickú alergickú rinitídu, choanálnu stenózu, závažné odchýlky septa, nosovú polypózu a veľmi zriedka nádory nosa alebo hltana;
  • rôzne kraniofaciálne abnormality vyskytujúce sa pri určitých genetických syndrómoch: Down, Pierre Robin, Crouzon, Treacher Collins, Klippel-Feil, Prader-Willi, Marfan, Apert atď .;
  • dento-maxilárne anomálie - mikrognatizmus, retrognatizmus, ogiválna klenba;
  • achondroplázia, laryngomalácia, mukopolysacharidóza;
  • Chiariho malformácia, detská mozgová obrna, kosáčiková choroba;
  • hypotyreóza;
  • orofaryngeálna papilomatóza;
  • stavy zahŕňajúce neuromuskulárnu hypotóniu: Duchennova svalová dystrofia, Werdnig-Hoffmanov syndróm, Guillan-Barreov syndróm, myotonická dystrofia, myotubulárna myopatia.

Guilleminault a kol. popísali skupinu detí, u ktorých sa SASO vyliečilo adenotonsilektómiou, u ktorých sa však ochorenie opakovalo počas dospievania (J Pediatr, 1989). Zdá sa teda, že SASO manifestovaný v detstve je dynamický proces, ktorý vyplýva nielen z prítomnosti štrukturálnych abnormalít, ale aj z kombinácie štrukturálnych abnormalít s neuromotorickými (Elsevier, 2005). Genetické a hormonálne faktory rovnako ovplyvňujú dodržiavanie hltanu a vo výsledku aj riziko vzniku SASO.

V tomto zmysle anamnéza a fyzikálne vyšetrenie predstavujú málo významné prognostické faktory a vyhodnotenie respiračných funkcií počas bdelého stavu nie je užitočné na zistenie zmien výmeny plynov počas spánku. Polysomnografia (PSG) je rozšírením klinického hodnotenia, ktoré poskytuje dôležité údaje o dýchaní, saturácii kyslíkom, CO2 a respiračných pohyboch počas spánku.

Polysomnografia zaznamenáva viaceré parametre, ktoré hodnotia:

  • architektúra a kvalita spánku (najmenej dva deriváty EEG)
  • dýchanie - prietok, dychová námaha, satO2, CO2
  • EKG
  • poloha tela
  • pohyby končatín
  • nahrávanie videa.

Pretože počet pacientov s diagnostikovaným OSAS závisí od dostupnosti a dostupnosti PSG, pokiaľ nie je k dispozícii polysomnografia, môžu sa odporučiť ďalšie alternatívne vyšetrenia, ako napríklad: nočné videozáznamy, nočná pulzná oxymetria, polygrafia, ambulantné PSG, denné PSG.

Existujú štúdie, ktoré tomu veria Kardiorespiračná polygrafia je užitočná na diagnostiku OSAS u detí, čo vedie k zvýšeniu dostupnosti a dodržiavaniu diagnózy.

Klinické a paraklinické hodnotenie dieťaťa s podozrením na syndróm spánkového apnoe je zložité a malo by sa vykonať v multidisciplinárnom tíme:

  • pediater s kompetenciou v somnológii
  • detský ORL lekár
  • pulmonológ
  • alergológ
  • detský neurológ
  • detský psychiater
  • endokrinológ
  • anesteziolog
  • čeľustný ortopéd.

Je veľmi dôležité, aby klinické hodnotenie obsahovalo podrobnú históriu, v ktorej rodič vyplní dotazníky týkajúce sa spánku, ale aj správania dieťaťa počas dňa, kompletné fyzikálne vyšetrenie, ORL hodnotenie, ktoré musí obsahovať videofibroskopické vyšetrenie a vykonávanie polysomnografie, ak je to možné, alebo kardiorespiračnej polygrafie.

obsah

Ďalej predstavíme prípady niektorých pacientov, ktorí čo najprimeranejšie ilustrujú úlohu vyšetrení počas spánku a možnosť zvoliť si vhodnú liečbu.

Prípad 1. Pacient s V. V., vo veku 5 rokov, trpiaci chronickou nosovou nepriechodnosťou (dennou aj nočnou), s častým prerušovaním dýchania počas noci a výrazným chrápaním.

Vo veku 3 rokov a 6 mesiacov podstúpil operáciu adenoidektómie, po ktorej nasledovalo 6-mesačné obdobie zlepšenia príznakov. Potom sa príznaky znovu objavia a postupne sa zhoršujú.

  • ústne dýchanie, unavená fácia, tmavé kruhy, nízky svalový tonus;
  • voľné nosné dierky, bez patologických sekrétov;
  • ogiválna klenba a stupeň retrognatizmu;
  • hypertrofia mandlí 3 stupňa;
  • fibroskopická recidíva adenoidných vegetácií s hypertrofiou 3. až 4. stupňa (kvázi úplná obštrukcia).

Vykonanie kardiorespiračnej polygrafie umožnilo diagnostikovať syndróm obštrukčnej spánkovej apnoe, ťažkej formy, s IAH = 37,9/hs minimálnym SatO2 - 77%.

Bola vykonaná adenoidektómia plus celková tonzilektómia s okamžitým zlepšením dýchania a za 6-8 týždňov po zákroku sa bude ventilačná polygrafia opakovať.

Prípad 2. Pacient M. M., 5-ročný, známy s alergiou na bielkoviny kravského mlieka a sóju, matka - s alergiou na peľ trávy; po kardiorespiračnej polygrafii uskutočnenej pred rokom sa zistila prítomnosť mierneho až stredne závažného SASO a pri opakovaných konzultáciách ORL sa potvrdila diagnóza hypertrofických adenoidných vegetácií s operatívnou indikáciou. Rodičia operáciu zdržali a prišli s chlapcom na prehodnotenie.

Skúška ORL zdôrazňuje:

  • fácie so strednými tmavými kruhmi, mierna hyperémia spojoviek;
  • nazálna videofibroskopia - prítomnosť výraznej hypertrofie dolných nosných rohov, odchýlka nosnej priehradky, pomerne hojné vodné výlučky, bledá sliznica a malý zväzok adenoidnej vegetácie v dutine (hypertrofia 1. stupňa).

Rozhodlo sa o úplnom prehodnotení alergológie, zavedení lokálnej nazálnej liečby topickými kortikosteroidmi (mometazónfuroát), ako aj antihistaminikami a inhibítormi leukotriénových receptorov. Polysomnografické prehodnotenie v priebehu 3 mesiacov s opätovným zvážením možnosti operácie adenoidektómiou.

Prípad 3. Desaťročný, 9-mesačný pacient s nadváhou, GE, operovaný pred tromi rokmi pre chronickú upchatie nosa a chronické chrápanie - adenoidektómiu a redukciu palatinových mandlí kombináciou - sa prezentuje na opätovné chrápanie s opakovanými epizódami akútnej slizničnej nádchy. -purulentná a akútna etmoido-maxilárna sinusitída. Alergický test - negatívny (špecifické kožné testy a IgE v krvi).

  • pacient s nadváhou, s dobre zastúpeným tukovým tkanivom na úrovni krčka maternice;
  • pomerne úzky hltan, palatinové mandle s normálnym vzhľadom, zmenšené na veľkosť bežných mandlí;
  • fibroskopické vyšetrenie - významná hypertrofia, dolné korne nosa, znížené sekrécie slizníc, voľná dutina.

Kardiorespiračná polygrafia ukazuje stredne závažné SASO s indexom apnoe-hypopnoe 4,5/hod.

Je rozhodnuté nasadiť liečbu lokálnym nazálnym mometazónfuroátom, odporúča sa nešpecifická imunoterapia (Bronho-Vaxom) a chudnutie s klinickým prehodnocovaním počas 3 mesiacov a polysomnografiou počas 6 mesiacov.

závery

Pokiaľ ide o liečbu detí s diagnostikovaným OSAS, prvou indikáciou liečby zostáva adenotonsilektómia spolu s normalizáciou hmotnosti.

Okrem toho možno diskutovať aj o liekovej terapii (lokálne nazálne kortikosteroidy, inhibítory leukotriénových receptorov), CPAP, aplikácii určitých perorálnych pomôcok atď.

Metaanalýza komplikácií adenotonsilektómie, publikovaná v časopise Journal of the American Academy of Pediatrics, uvádza, že hlavnými komplikáciami, ktoré nastanú po adenotonsilektómii, sú poruchy dýchania a sekundárne krvácanie. Zdá sa, že poruchy dýchania sa vyskytujú častejšie a sú závažnejšie u detí s OSAS a sekundárne krvácanie u detí bez OSAS.

U detí s ťažkým OSAS sa tak môže pooperačne vyvinúť obštrukčný pľúcny edém, pričom rizikové faktory sú:

  • mladý vek - do 3 rokov
  • kraniofaciálne abnormality ovplyvňujúce orofaryngu - najmä hypoplázia tváre, mikrognatia alebo retrognatia
  • hypotónia
  • chorobná obezita
  • predchádzajúce poranenia dýchacích ciest
  • závažné abnormality v PSG
  • srdcové alebo pľúcne komplikácie
  • deficit rastu a rozvoja.

Prípady detí s ťažkým OSAS by mali byť po operácii starostlivo sledované, hospitalizované cez noc v liečbe s nepretržitým monitorovaním pomocou pulzného oxymetra, aby sa zabránilo akejkoľvek respiračnej nedostatočnosti, ktorá sa môže vyskytnúť.

U detí s ťažkým OSAS sa má PSG opakovať 6 - 8 týždňov po operácii, aby sa zabezpečilo, že adenotonzilektómia vyriešila spánkové apnoe, alebo aby sa zistili zvyškové poruchy dýchania.

V Rumunsku sa uskutočnila štúdia, ktorá ukázala, že percento detí, ktoré sú počas spánku ohrozené poruchami dýchania, je 9,6%.

Patogenéza SASO v detskom veku sa prekrýva s rozvíjajúcim sa fyziologickým systémom, s dôsledkami na dýchanie, kardiovaskulárny systém, metabolizmus a neurobehaviorálnu povahu. Skríning chrápania sa odporúča všetkým deťom a dospievajúcim.

Aj keď mechanizmy, ktoré sú základom vývoja morbidít spôsobených SASO, sú pravdepodobne multifaktoriálne a ešte nie sú úplne objasnené, ukázalo sa, že aktivácia zápalových ciest pomocou SASO je dôležitou patofyziologickou zložkou pri poškodení cieľových orgánov.

Tonsilárna veľkosť nie je nezávislým rizikovým faktorom pre žiadny prah indexu apnoe-hypopnoe používaný pri definovaní respiračných porúch súvisiacich so spánkom, čo naznačuje, že adenotonsilektómia nemusí byť vždy tou najvhodnejšou liečbou prvej voľby. Tento záver však neznamená, že mandle alebo adenoidy niekedy nie sú primárnym mechanizmom porúch dýchania u detí. Musí sa to považovať za dôležitý prvok pri zvažovaní alternatívnych liečebných postupov.

Polysomnografia je skúmanie voľby u detí s podozrením na SASO a na vyhodnotenie zvyškového indexu apnoe-hypopnoe po liečbe. Kardiorespiračná polygrafia sa vykonáva ľahšie, čo vedie k zvýšeniu dostupnosti a dodržiavaniu dychového vyšetrenia počas spánku. Je nevyhnutné, aby sa vybavenie a pravidlá interpretácie prispôsobili veku a získané výsledky sa integrovali do klinického pozorovania.