Urolitiáza mediX Švajčiarsko

Vytvoril: Felix Huber, Uwe Beise Posledná revízia: 01/2017 Posledná zmena: 01/2017

obsah

Aktualizácia 01/2017

Aktuálna metaanalýza ukazuje, že blokátory alfa-receptorov (napr. Tamsulozín) uľahčujú priechod kameňom. Tieto lieky sa preto môžu používať pri akútnej liečbe (pozri kapitolu 3.1).

1. Epidemiológia, typy kameňov (1–4)

Epidemiológia

  • Celoživotná prevalencia: 8–15%. Muži sú postihnutí o niečo častejšie ako ženy
  • Miera opakovania: 40–50% za 5 rokov, 60% za 10 rokov. Pri dôslednej preventívnej liečbe sa 10-ročné riziko recidívy zníži na 20% (8).

Typy močových kameňov

  • Šťavelan vápenatý (približne 80%)
  • Fosforečnan vápenatý (5% uhličitan apatit)
  • Fosforečnan horečnato-amónny - „infekčné kamene“ (struvit 5%)
  • Kyselina močová (5–10%)
  • Zriedkavé: cystín, urát amónny a kartit (každý ≤ 1%).

2. Diagnostika (1–4)

Príznaky (kolika)

  • Prerušovaná bolesť v bokoch vyžarujúca do slabín, často spojená s nevoľnosťou a zvracaním
  • Ev. Dyzúria a polakizúria, keď je kameň v (distálnom) močovode
  • (Mikro) hematúria u 70–90% pacientov.

Anamnéza (pri prvom prejave)

  • Kamenná história
  • Diéta (napr. Nadmerná konzumácia mäsa *, nadmerné dopĺňanie vitamínu C alebo D, množstvo nápoja)
  • Stres rodiny
  • Choroby spojené so zvýšeným rizikom vzniku kameňov (dna, cukrovka atď.)
  • Lieky (pozri tabuľku v prílohe)

* Poznámka: Nie je možné poskytnúť žiadne všeobecne platné informácie o „škodlivej“ konzumácii mäsa. Závisí to od toho, ako to ovplyvňuje konzumácia mäsa, napr. B. s nízkym pH moču alebo citrátom.

Základná diagnóza (pri prvom prejave)

  • laboratórium
    • Moč: Urinstix (Ery, Leuko, Nitrite, pH) a prípadne sediment (vždy s deťmi), pri podozrení na infekciu aplikujte Uricult
    • Krv: hematogram, CRP, kreatinín, vápnik, kyselina močová.
  • Analýza kameňa: preosiať moč (poučiť pacienta). Metóda vyšetrenia: röntgenová difrakcia alebo infračervená spektrometria.
    Poznámka: Ak dôjde k relapsu často, je potrebné analýzu kameňa zopakovať.
  • Zobrazovacie testy: Na dokázanie alebo vylúčenie močového kameňa; Informácie o veľkosti, umiestnení, zložení kameňa, anatómii močových ciest, náznakoch funkcie obličiek.
    • Sonografia: Objasnenie rozsahu preťaženia obličkovej panvy a veľkosti/umiestnenia kameňa; Citlivosť: 61–83%, špecifickosť: 95–100%. Dobrý postup v akútnej situácii na zabezpečenie diagnózy
    • Počítačová tomografia s nízkou dávkou (CT) bez kontrastnej látky: Zlatý štandard pre detekciu kameňov; Citlivosť: 91–100%, špecificita: 95–100% (s konkrétnou krvou
      • Paratyroidný hormón, vápnik (hyperparatyroidizmus?)
    • 24 hodinový moč
      • Množstvo moču
      • PH moču
      • Hustota moču
      • Šťavelan
      • Citrát
      • Vápnik
      • fosfát
      • kyselina močová
      • močovina.

3. Terapia (1–5)

3.1. Akútna terapia

Manažment bolesti

  • NSAID účinkujú rovnako dobre ako iné analgetiká (prostaglandíny sa významne podieľajú na vzniku bolesti v obličkovej kolike)
    • Diklofenak 100 - 150 mg/deň

    Opakovaná prevencia koliky

    • Blokátory alfa receptorov ako je tamsulozín (0,4 mg/d), i.a. Odporúčané Európskou urologickou asociáciou (EAU) (1), pretože uľahčujú priechod kameňom. Aj keď tento efekt nebolo možné potvrdiť v štúdii Lancet (23), súčasná metaanalýza (24) ukazuje, že tamsulosín uľahčuje odstránenie kameňov s veľkosťou 4–10 mm. Trvanie liečby: do 4 týždňov (odporúčanie UpToDate [2], nie sú k dispozícii žiadne relevantné štúdie). Priemerný čas do straty kameňa, v závislosti od štúdie, 1–12 dní
    • Nifedipín tiež uľahčuje priechod kameňa, ale je o niečo menej účinný ako tamsulozín (2, 3).

    Terapie, ktoré sa neodporúčajú

    • „Povodňová terapia“ (nútená hydratácia). Namiesto toho minimálny príjem tekutín v závislosti od pocitu smädu
    • Spazmolytiká.

    Núdzová situácia -> hospitalizácia v nasledujúcich situáciách

    • Príznaky infekcie (horúčka)
    • Urosepsa
    • Nekontrolovateľná bolesť a/alebo zvracanie
    • Močová stagnácia obličky s hroziacim zlyhaním obličiek
    • Bilaterálna obštrukčná urolitiáza
    • Jedna oblička alebo sv. Po transplantácii obličky.


    3.2. Konzervatívna terapia

    • Konzervatívna liečba je indikovaná u väčšiny pacientov s močovými kameňmi (metafylaxia, podporná liečba liekom, viď Oddiel 4)
      • Pravdepodobnosť spontánnej straty kameňa závisí od jeho veľkosti: 1 mm -> 87%, 2–4 mm -> 75%, 5–7 mm -> 60%, 7–9 mm -> 48% (3).
    • Asymptomatické obličkové kamene by mal v zmysle „bdelého čakania“ z. B. byť kontrolovaný raz ročne na zväčšenie (sonografia), môžu byť užitočné aj laboratórne testy (so špecialistami). Neexistujú všeobecne uznávané termíny následných opatrení a neexistuje ani jasný prah intervencie.
      Poznámka: Každý piaty pacient so zvyškovými fragmentmi (≤ 4 mm) po liečbe rázovou vlnou bude potrebovať ďalšiu liečbu do 5 rokov (3).

    3.3. Intervenčná terapia

    Indikácie

    • Pretrvávajúce príznaky napriek liekovej terapii
    • Trvalá prekážka
    • Porucha funkcie obličiek (najmä s jednou obličkou a kameňmi v močovode na oboch stranách atď.)
    • Rast kameňa
    • Kamene u vysoko rizikových pacientov (pozri časť 1)
    • infekcie
    • Kamene, ktoré pretrvávajú dlhšie ako 2 - 3 roky
    • Keď je chemolýza neúspešná.

    Kontraindikácie

    • ESWL: UTI, antikoagulácia/inhibítor agregácie krvných doštičiek, tehotenstvo, zle kontrolovaná hypertenzia
    • URS: Ak je to možné, pozastavte UTI, antikoagulačné lieky/inhibítory agregácie krvných doštičiek
    • PCNL: UTI, tehotenstvo, porucha koagulácie, antikoagulačné/inhibítory agregácie krvných doštičiek.

    Dôležité postupy

    • ESWL (extrakorporálna litotrypsia rázovou vlnou); Posúdenie oslobodenia od kameňov až po 6–12 týždňoch.!
    • Endourologické postupy: ureterorenoskopia (URS) alebo flexibilná ureterorenoskopia (RIRS = retrográdna intrarenálna chirurgia), perkutánna nefrolitollapaxia (PCNL)/nefrolitotómia (PNL).

    Voľba postupu

    • Záleží na a. od veľkosti a polohy kameňa, stupňa obštrukcie, predchádzajúcich urologických operácií, súčasných príznakov, komorbidít -> liečba odborníkmi (podrobné odporúčania pod [1, 3]).

    Poznámka: Profylaxia je nutná aj po zákroku.

    4. Profylaxia (1–4, 6–8, 22)

    Metafylaxia močových kameňov (pre všetkých pacientov s močovými kameňmi)

    • „Pite profylaxiu“
      • Dostatok tekutín po celý deň (zvyšuje prietok moču, znižuje koncentráciu moču a sťažuje tvorbu kameňov (6). Profylaktický prínos sa preukázal pri objeme moču> 2 l (najmä pri kameňoch s obsahom oxalátu vápenatého) (8).
      • Brusnicový džús nemá preventívny účinok (22).
    • výživa
      • Žiadna diéta chudobná na vápnik (vedie k zvýšenej tvorbe kameňov!). Vápnik musí byť tiež dodávaný v dostatočnom množstve (> 800 mg/d) pacientom s vápenatými kameňmi, aby sa mohol v čreve viazať na oxalát (10, 11)
      • Pri kameňoch obsahujúcich vápnik je obmedzenie soli dôležitým profylaktickým opatrením (7)
      • Vyhýbajte sa veľkému množstvu oxalátov (napr. Špenát, rebarbora, čokoláda, červená repa, bambusové výhonky, kakao, mangold). Kombinujte potraviny obsahujúce oxalát s vápnikom. Poznámka: Čaj a káva sa musia používať na „normálnu“ konzumáciu Nie je možné sa im vyhnúť, môžu mať dokonca určitý profylaktický účinok (12, 13)
      • Preferujem vegetariánsku stravu (14)
      • Obmedzte bielkoviny v mäse: maximálne 5–7 porcií týždenne, nikdy nie 2 porcie v ten istý deň. Poznámka: Profylaktická účinnosť diéty s nízkym obsahom mäsa je patofyziologicky prijateľná, ale zatiaľ ju nepotvrdili štúdie (7, 19).
      • Dodržujte všeobecné pokyny pre vyváženú stravu.
        Poznámka: mediXDokumentácia o zdraví v oblasti výživy tiež poskytuje informácie pre pacientov s močovými kameňmi.
    • Ovplyvňovanie všeobecných rizikových faktorov
      • Chudnutie (ak ste obézni)
      • Obmedzenie stresu
      • Fyzický pohyb
      • Kompenzácia vysokých strát tekutín.

    Lieková profylaxia (okrem metafylaxie u vysoko rizikových pacientov)

    • Alkalický citrát (Citrát draselný): Odporúčajú urologické spoločnosti na alkalizáciu moču Šťavelan vápenatý, kyselina močová a cystínové kamene (Cieľové pH moču: 6,5-6,8) (15). Dávkovanie: 5–12 g/deň podľa pH moču. Liečba je však často spojená s gastrointestinálnymi vedľajšími účinkami (uvoľňovanie CO2 v žalúdku!).
      mediX odporúča opatrné používanie alkalických citrátov.
      Poznámka: Žiadna alkalizácia pomocou fosforečnanu vápenatého a struvitových kameňov!
    • Tiazidy: Znižujú vylučovanie vápnika a sú účinné pri vápnikových kameňoch, ale problematické z dôvodu vedľajších účinkov (hypokaliémia!) A často nedostatočného dodržiavania liečby a mali by sa brať do úvahy iba v prípadoch preukázanej (na citráty odolnej) hyperkalciúrie (≥ 8 mmol/d u dospelých) (16, 17). Slučkové diuretiká nie sú uvedené, pretože podporujú vylučovanie vápnika
    • Alopurinol: Možno s vysokou hladinou kyseliny močovej, ale študijná situácia je protichodná (literatúra v [2]). Usmernenie EAU odporúča alopurinol na hyperurikozúriu a hyperurikémiu (> 380 μmol/l) (1)
    • horčík: Prínos je otázny. Podľa usmernenia EAU môže byť horčík možnosťou pre hyperoxalúriu (kamene šťavelanu vápenatého) napriek „slabým dôkazom“. Dávkovanie: 200–400 mg/d. Nie pri renálnej insuficiencii a u detí!

    Poznámka: Žiadna farmakoterapia pacientov s močovými kameňmi bez znalosti individuálneho profilu biochemického rizika!

    5. Literatúra

    1. Tuerk C a kol.: Pokyny EAU o urolitiáze, 2015. http://uroweb.org/wp-content/uploads/22-Urolithiasis_LR_full.pdf.
    2. Curhan GC a kol .: Diagnostika a akútna liečba podozrenia na nefrolitiázu u dospelých. UpToDate 11/2015.
    3. Pokyny S2 pre diagnostiku, terapiu a metafylaxiu urolitiázy. 2015. http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/043-025.html.
    4. Fisang C a kol.: Urolitiáza - interdisciplinárna diagnostická, terapeutická a sekundárna preventívna výzva. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 83-91.
    5. Parks JH, Coe FL: Dôkazy o trvalej prevencii obličkových kameňov počas niekoľkých desaťročí. BJU Int. 2009; 103: 1238-1246.
    6. Qaseem A a kol .: Výbor pre klinické pokyny American College of Physicians. Diétne a farmakologické liečenie na prevenciu opakovanej nefrolitiázy u dospelých: usmernenie klinickej praxe od American College of Physicians. Ann Intern Med. 2014; 161 (9): 659.
    7. Fink HA a kol.: Lekárske vedenie na prevenciu opakovanej nefrolitiázy u dospelých: systematické preskúmanie klinickej smernice American College of Physicians Clinical. Ann Intern Med. 2013; 158 (7): 535.
    8. Kistler T: Metafylaxia obličkových kameňov. ARS MEDICI 2012; 2: 64-72.
    9. Borghi L a kol.: Objem moču, voda a recidívy pri idiopatickej nefrolitiáze vápnika: 5-ročná randomizovaná prospektívna štúdia. J Urol. 1996; 155 (3): 839.
    10. Borghi L a kol.: Porovnanie dvoch diét na prevenciu rekurentných kameňov pri idiopatickej hyperkalciúrii. N Engl J Med. 2002; 346 (2): 77.
    11. Strauss AL a kol.: Faktory, ktoré predpovedajú relaps vápnikovej nefrolitiázy počas liečby: prospektívna štúdia. Am J Med. 1982; 72 (1): 17.
    12. Curhan GC a kol .: Používanie nápojov a riziko obličkových kameňov u žien. Ann Intern Med. 1998; 128 (7): 534.
    13. Curhan GC a kol .: Prospektívna štúdia užívania nápojov a rizika obličkových kameňov. Am J Epidemiol. 1996; 143 (3): 240.
    14. Meschi T a kol.: Vplyv ovocia a zeleniny na rizikové faktory močových kameňov. Kidney Int. 2004; 66 (6): 2402.
    15. Mattle D, Hess B: Preventívna liečba nefrolitiázy alkalickým citrátom - kritický prehľad. Urol Res 2005; 33: 73-79.
    16. Brocks P, Dahl C, Wolf H a kol.: Bránia tiazidy opakovaným idiopatickým obličkovým kalciovým kameňom? Lancet 1981 júl; 2 (8238): 124-5.
    17. Scholz D, Schwille PO, Sigel A: Dvojito zaslepená štúdia s tiazidom pri rekurentnej vápenatej nefrolitiáze. J Urol 1982 Nov; 128 (5): 903-7.
    18. Ettinger B a kol.: Chlortalidón redukuje kalkulačný recidívu oxalátu vápenatého, ale hydroxid horečnatý nie. J Urol 1988 apríl; 139 (4): 679-84.
    19. Breslau NA a kol.: Vzťah stravy bohatej na živočíšne bielkoviny k tvorbe obličkových kameňov a metabolizmu vápnika. Clin Endocrinol Metab. 1988; 66 (1): 140.
    20. Pickard R a kol.: Lekárska expulzívna liečba dospelých s ureterickou kolikou: multicentrická, randomizovaná, placebom kontrolovaná štúdia. Lancet 2015; 386: 341-49. http://www.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140-6736(15)60933-3.pdf.
    21. Wang RC a kol.: Účinok tamsulozínu na priechod kameňov ureterálnymi kameňmi: Systematický prehľad a metaanalýza. Ann Emerg Med 2016 Sep file: // localhost/8. http/: www.annemergmed.com:article:S0196-0644(16)30364-X:abstract.
    22. Curhan GC: Prevencia opakujúcich sa vápenatých kameňov u dospelých. UpToDate 10/2016.

    6. Príloha

    stôl: Iatrogénne močové kamene

    urolitiáza

    7. Odtlačok

    editor
    DR. med. Felix Huber

    redakcia (zodpovedný)
    DR. med. Uwe Beise

    Autori
    DR. med. Felix Huber
    DR. med. Uwe Beise

    Toto usmernenie bolo vypracované bez vonkajšieho vplyvu. Neexistujú žiadne finančné alebo obsahové závislosti od priemyslu alebo iných inštitúcií alebo záujmových skupín.

    Pokyny mediX obsahujú terapeutické odporúčania pre konkrétne príznaky alebo situácie pri liečbe. S každým pacientom sa však musí zaobchádzať podľa jeho individuálnych okolností.

    Pokyny pre mediX sú vyvíjané a kontrolované s veľkou opatrnosťou, ale asociácia mediX nemôže niesť žiadnu zodpovednosť za správnosť - najmä pokiaľ ide o dávkovanie.

    Združenie mediX je zlúčením lekárskych sietí a lekárov vo Švajčiarsku.
    Združenie MediX, Sumatrastr. 10, 8006 Zürich.

    mediX informuje - aktualizácie o epidémii koronavírusu

    Epidémia koronavírusov predstavuje pre nás všetkých veľké výzvy.

    Spoločnosť mediX sa preto rozhodla poskytnúť informácie o najnovšom vývoji a odpovedať na dôležité otázky, ktoré k nám prichádzajú z praxe. Informácie sú neustále aktualizované.