Urologický portál rakovina semenníkov (karcinóm semenníkov)

Frekvencia a rizikové faktory

Rakovina semenníkov (karcinóm semenníkov) je zhubný nádor semenníkov, a preto sa vyskytuje iba u mužov. Je to najbežnejší zhubný nádor u mužov vo veku od 20 do 40 rokov. Celosvetovo - aj v Nemecku - rastie počet nových chorôb. Dôvody sú nejasné.
Muži, ktorí v detstve trpeli nezostúpenými semenníkmi (inguinálnymi semenníkmi), majú vyššie riziko ochorenia. Aj po neskoršej chirurgickej korekcii zostáva riziko ochorenia u týchto pacientov zvýšené. Potvrdenými rizikovými faktormi sú bratovo nádorové ochorenie semenníkov (genetická dispozícia), testikulárny nádor protiľahlého semenníka, prítomnosť rakovinových prekurzorových buniek v semenníkoch (tzv. TIN) a porucha plodnosti. Medzi pacientmi, ktorí navštevujú urológa, pretože nechcú mať deti, je frekvencia rakoviny semenníkov 1: 200.

rakovina

Z urologického hľadiska sa pacientovi odporúča pravidelné samovyšetrenie (palpácia oboch semenníkov). Ak existujú sprievodné faktory, ktoré zvyšujú riziko ochorenia (pozri vyššie), je možné vykonať každoročnú kontrolu u rezidentného urológa s ultrazvukovým vyšetrením semenníkov, aby sa zabránilo rakovine semenníkov aj v ranom štádiu objaviť. Všeobecný program pre včasné zistenie rakoviny semenníkov, ako napríklad mamografický skríning rakoviny prsníka, sa v Nemecku neuskutočňuje.

Príznaky

Rakovinu semenníkov si postihnutý pacient často všimne prostredníctvom bezbolestného vytvrdzovania a/alebo opuchu postihnutého semenníka. Môže sa vyskytnúť bolesť v chorom semenníku, ale nemusí nevyhnutne súvisieť so zhubným ochorením. Nie je neobvyklé, že nálezy pacientov môžu byť potlačené alebo vysvetlené ľahkým zranením („bol zasiahnutý futbalovou loptou“). To znamená, že pred zahájením diagnostiky a liečby môže uplynúť dôležitý čas. Zmenený palpačný nález semenníka, najmä v prípade spomínaných bezbolestných stvrdnutí, by mal byť vždy dôvodom na konzultáciu s urológom. To môže profesionálne posúdiť akékoľvek abnormálne nálezy fyzikálnym vyšetrením a ultrazvukovou diagnostikou. Konkrétne je možné rozlíšiť možný nádor semenníkov od benígnych zmien, napríklad na nadsemenníku.

V niektorých prípadoch sa rakovina semenníkov zistí aj pri rutinnej diagnostike, napríklad ultrazvukovým vyšetrením semenníkov v prípade porúch plodnosti, bez toho, aby bola hmatateľná. Diagnóza vykonaná kvôli iným príznakom môže niekedy viesť k zisteniu nejasných opuchov lymfatických uzlín v brušnej dutine alebo k pľúcnym metastázam nejasného pôvodu. V prípade takýchto nálezov by malo lekárske vyšetrenie mladých mužov vždy zahŕňať semenníky, aby sa neprehliadol možný kauzálny nádor semenníkov.

Diagnostika a nádorové markery semenníkov

Ak má špecialista počas vyšetrenia podozrenie na nádor semenníkov alebo ak nález nie je možné jednoznačne rozlíšiť od benígnej zmeny, odporúča sa operácia.

Predtým sa odoberie krv na stanovenie takzvaných nádorových markerov semenníkov. Ide o bielkoviny a enzýmy cirkulujúce v krvi, ktoré sa môžu častejšie vyskytovať pri rakovine semenníkov:

HCG - ľudský choriový gonadotropín

Tieto laboratórne hodnoty nie sú konkrétne. To znamená, že zvýšenie nemusí nutne súvisieť s rakovinou semenníkov. Mierne zvýšené hodnoty AFP sa vyskytujú napríklad u fajčiarov a zvýšené hodnoty LDH sa často vyskytujú napríklad po fyzickej práci. Naopak, normálne laboratórne hodnoty pre markery nádoru semenníkov nevylučujú rakovinu semenníkov.

Napriek tomu tieto markery poskytujú dôležité informácie o type nádoru semenníkov a voľbe metódy liečby. Tieto laboratórne hodnoty sú tiež dôležité pre následnú starostlivosť o nádor semenníkov.

Ďalším krokom je operácia uvedená vyššie. V anestézii sa urobí rez do slabín postihnutej strany tela a obnaží sa spermiogram a semenníky. Po odhalení vzorky semenníka môže urológ rozhodnúť, či ide o zjavne zhubný nádor. Ak existujú pochybnosti, počas operácie je možné vykonať takzvaný rýchly rez. Tu je vzorka nádorového tkaniva zaslaná kuriérom patológovi, ktorý počas operácie vykoná prvotné posúdenie.

Ak je nález rozhodne malígny, postihnutý semenník sa odstráni spermatickou šnúrou na postihnutej strane. Testikulárne tkanivo sa tiež odstráni zo zostávajúceho semenníka na opačnej strane rovnakou operáciou malým rezom na miešku. Je to nevyhnutné, pretože u pacientov s rakovinou semenníkov sa niekedy môžu prekurzory rakoviny nachádzať v stále zdravom semenníku na opačnej strane. Pri plánovaní terapie a následnej starostlivosti je dôležité vedieť, či sú tieto prekurzory prítomné u postihnutého pacienta.

V zásade počas operácie existuje možnosť implantácie testikulárnej protézy do teraz prázdneho oddelenia mieška. Je to silikónový vankúš, ktorý je veľkosťou prispôsobený zdravému semenníku. Táto protéza má iba kozmetický účel. Samozrejme nemôže prevziať funkcie semenníkov, ako je produkcia hormónov alebo produkcia spermií.

Celá operácia zvyčajne trvá 60 - 90 minút a je spojená s 2 - 3 dňovým pobytom v nemocnici. Operácia je preto nevyhnutná pre diagnostiku, ale je to tiež prvý dôležitý terapeutický krok, pretože týmto sa z tela odstráni skutočný nádor. V osobitných prípadoch sú možné odchýlky od rutinného postupu uvedeného vyššie. Napríklad, ak je ochorenie v čase diagnózy už pokročilé a má veľkú záťaž metastázami, môže byť potrebné zahájiť chemoterapiu priamo s následným chirurgickým zákrokom.

Na druhej strane, v prípade veľmi malého nálezu nádoru v jednom semenníku je možné diskutovať o ponechaní zvyšného zdravého tkaniva semenníkov na mieste a je možné upustiť od úplného odstránenia jedného semenníka. Ide však o individuálne rozhodnutia, ktoré musí urobiť skúsený urológ spolu s pacientom.

Dôsledky operácie a možnosť kryokonzervácie

Zdravé semenník v podstate plní dve dôležité funkcie. Na jednej strane je produkcia mužských hormónov (testosterón) a na druhej strane produkcia spermií. Normálne je zdravé semenník postačujúci na vykonávanie obidvoch funkcií v dostatočnej forme. V rámci následných vyšetrení by sa však mali pravidelne kontrolovať hladiny testosterónu, aby sa včas zistil možný nedostatok testosterónu. Ak je potrebné v rámci liečby odstrániť obe semenníky alebo ak funkcia zvyšného semenníka nie je dostatočná na produkciu dostatočného množstva mužských hormónov, je možné dodávať testosterón založený na liekoch pomocou gélových prípravkov alebo depotných striekačiek.

Pretože väčšinou mladší muži s neúplným plánovaním rodiny sú postihnutí rakovinou semenníkov, mala by sa riešiť možnosť kryokonzervácie. Jedná sa o zmrazenie spermií, ktoré si pacient získa masturbáciou sám. Tieto spermie je možné uchovávať v mrazničke na neurčito a neskôr použiť na ošetrenie plodnosti za predpokladu, že sa kvalita ejakulátu trvale zhorší v dôsledku liečby rakoviny semenníkov.

Výsledné náklady doteraz neboli hradené zo zákonného ani súkromného zdravotného poistenia a hradí ich sám pacient. Spolkový spoločný výbor (G-BA) však 16. júla 2020 rozhodol, že kryokonzervácia vajíčok a spermií a súvisiace lekárske opatrenia budú za určitých podmienok hradené zo zákonného zdravotného poistenia. Môže trvať až do roku 2021, kým sa implementuje nová smernica, kým dotknutí pacienti budú môcť tieto služby skutočne využívať.

Kryokonzervácia sa môže uskutočniť pred chirurgickým odstránením semenníka nesúceho nádor, najneskôr však pred potrebným ožarovaním alebo chemoterapiou. Asi 12 mesiacov po ukončení liečby rakoviny sa odporúča skontrolovať nálezy ejakulátu, aby sa skontrolovala kvalita ejakulátu a rozhodlo sa, či sa má kryodepot udržiavať.
Pravdepodobnosť trvalej poruchy plodnosti veľmi závisí od rozsahu a typu liečby nádorov semenníkov. V tejto chvíli preto nemožno uviesť všeobecný údaj.

Klasifikácia a terapia

Okrem vyššie vysvetlenej operácie je pred liečbou potrebné vykonať röntgenové vyšetrenie na vykonanie diagnostiky šírenia, takzvaného stagingu. Na identifikáciu prípadných dcérskych nádorov sa vykonáva počítačová tomografia hrudníka a brucha. Často sa nachádzajú v lymfatických uzlinách pozdĺž hlavnej tepny (aorty), ale aj v pľúcach. Pečeň, mozog a kosti sú postihnuté menej.

Po vykonaní týchto CT vyšetrení si patológ musí zvyčajne počkať na výsledok tkanivového vyšetrenia (histológie) semenníka. U nádorov semenníkov sa všeobecne rozlišuje medzi seminómami a neseminómami. Oba sú zhubné nádory a líšia sa metódami liečby. Benígne nádory sa vyskytujú v semenníkoch, sú však oveľa zriedkavejšie. Patológ rozlišuje, ktorý testikulárny nádor je prítomný. Na základe správy patológa, hodnôt markerov nádoru semenníkov a diagnózy šírenia pomocou CT je možné urobiť presnú klasifikáciu nádorového ochorenia semenníkov. Výber možností terapie je založený na tejto klasifikácii.

Vzhľadom na rôznorodú konšteláciu nálezov je v tejto chvíli možné poskytnúť iba veľmi hrubý prehľad možností liečby. Niekedy existujú rôzne možnosti liečby jedného a toho istého štádia ochorenia. Pre každého jednotlivého pacienta je nevyhnutná podrobná rada ošetrujúceho urológa, ktorá zváži terapeutické metódy a príslušné výhody a nevýhody. Môže byť tiež užitočné získať druhé stanovisko (www.zm-hodentumor.de).

Terapia seminómu

V prípade seminómu obmedzeného na semenníky (bez dôkazu metastáz) existuje možnosť dôkladnej následnej starostlivosti bez ďalšej liečby (aktívny dohľad) a možnosť preventívnej rádioterapie alebo chemoterapie (1. cyklus, mono-karboplatina, AUC-7). Radiačná terapia hrá v tomto počiatočnom štádiu len malú rolu kvôli potenciálnym dlhodobým účinkom.

Odporúčanie pre výber postupu závisí od pravdepodobnosti recidívy rakoviny (relapsu), a teda od nálezov patológa. Svoju úlohu tu zohrávajú aj individuálne faktory, ako napríklad ochota pacienta spolupracovať, osobné zvládanie choroby a preferencie. Výhody preventívnej liečby (zníženie rizika recidívy) sa musia vždy zvážiť oproti vedľajším účinkom a rizikám samotnej liečby.

Ak metastázy už vznikli zo seminómu, existuje možnosť radiačnej terapie alebo chemoterapie v závislosti od umiestnenia metastáz. Ak sú po týchto terapiách prítomné zvyškové nádory, napríklad v lymfatických uzlinách pozdĺž hlavnej tepny (aorty), môže byť potrebné ďalšie chirurgické odstránenie. Aj v pokročilom štádiu sú šance na zotavenie prostredníctvom profesionálneho ošetrenia veľmi dobré.

Terapia neseminómu

V prípade neseminómu obmedzeného na semenníky bez metastáz a normálnych nádorových markerov semenníkov existujú aj možnosti medzi starostlivou následnou starostlivosťou (aktívny dohľad) a preventívnou chemoterapiou (1 alebo 2 cykly PEB).

Na rozdiel od seminómu nie je radiačná terapia možnosťou liečby neseminómov.

Aký postup pacientovi odporučí lekár, nakoniec závisí od rizikového profilu (histologické nálezy), spolupráce a preferencie konkrétneho pacienta. Ak sa počas diagnostiky šírenia zistia metastázy, je zvyčajne nevyhnutná chemoterapia. Počet cyklov závisí od umiestnenia metastáz a hladiny nádorových markerov. Zvyčajne sú potrebné 3 až 4 cykly chemoterapie cisplatinou, etopozidom a bleomycínom (schéma PEB). Ak konečné zobrazenie po chemoterapii preukáže zvyškové nálezy metastáz, je vo väčšine prípadov nevyhnutné tieto nálezy chirurgicky odstrániť. Celkovo je miera hojenia dobrá aj pri neseminóme s tvorbou dcérskych nádorov.

Ak chemoterapia nereaguje podľa očakávaní, existuje vysoko riziková situácia alebo ak sa rakovina semenníkov opakuje po komplexnej predchádzajúcej liečbe, je vhodné navštíviť pacienta v špecializovanom centre pre nádory semenníkov.

Následná starostlivosť o nádor semenníkov

Sledovanie nádoru semenníkov so zatvorenými okami u urológa je dôležité a nevyhnutné pre všetkých pacientov s rakovinou semenníkov. Intervaly medzi následnou starostlivosťou o nádor semenníkov sú udržované krátke počas prvých 2 rokov po prvej liečbe. Toto je obdobie, počas ktorého je riziko recidívy tumoru semenníkov najvyššie. Intervaly sú zvyčajne 3 mesiace. Sledovanie nádoru semenníkov zahŕňa ultrazvukové vyšetrenie zostávajúceho semenníka, podrobné fyzikálne vyšetrenie a odber krvi (stanovenie markerov nádoru semenníka, hormonálny profil). Frekvencia röntgenových a CT vyšetrení je prispôsobená rozsahu primárnej terapie.

Pretože CT vyšetrenie je najpresnejšou metódou na detekciu metastáz z nádoru semenníkov v tele, je pri sledovaní nádoru semenníkov nevyhnutné. Toto vyšetrenie, bohužiaľ, predstavuje pre pacienta aj významné ožarovanie, preto je potrebné frekvenciu potrebných vyšetrení znížiť na minimum. V opačnom prípade by vystavenie žiareniu mohlo výrazne zvýšiť riziko vzniku takzvaných druhých malignít (nádorov vyvolaných žiarením). S pacientom sa zvyčajne dohodne plán sledovania, ktorý by lekár a pacient mali striktne dodržiavať.

Po 5. roku sledovania, ak je priebeh normálny, je potrebné iba ročné vyšetrenie urológom bez ďalších röntgenových vyšetrení.