Urtikaria - špecifická anamnéza a terapia zameraná na príčiny
Urtikaria: jej diagnostika založená na histórii a etiologicky zameraná liečba
Mason, Marcus; Grabbe, Jьrgen
Najbežnejšia a najpraktickejšia klasifikácia urtikárie, známa tiež ako žihľavka, je založená na trvaní ochorenia: akútna urtikária (AU) sa zahojí do šiestich týždňov a líši sa tak od chronickej urtikárie (CU), pri ktorej sú príznaky dlhšie a často veľa. Opakovaný alebo pretrvávajúci výskyt roky a niekedy aj desaťročia (1, 2).
Pomer frekvencie chronickej urtikárie k akútnej urtikárii je asi 1: 10–100. Pri obidvoch formách „spontánnej“ urtikárie sa typické príznaky (svrbivé vyrážky a/alebo angioedém) vyskytujú nepredvídateľne, zvyčajne v nárazoch.
Pacient ani ošetrujúci lekár spravidla na prvý pohľad nemôžu pochopiť, ako, ako a kedy sa spúšťajú žihľavkové ťažkosti. Na rozdiel od tejto „spontánnej“ urtikárie väčšina pacientov s inými formami urtikárie, ako je napríklad fyzická urtikária, vie, ako sú ich príznaky vyvolané napríklad chladom, trením alebo slnečným žiarením (rámček 1). Môžete sa im teda tiež konkrétne vyhnúť.
Pomer frekvencie týchto indukovateľných foriem urtikárie k spontánnej urtikárii sa odhaduje na 1: 2–3.
Cieľom článku je pripomenúť nasledujúce aspekty urtikárie:
- Dôležitosť špecifickej anamnézy pre diferenciáciu fyzickej alebo inej formy urtikárie od „spontánnej“ urtikárie.
- Systematické etiologické vyšetrenie urtikárie pôvodne nejasného pôvodu
- Princípy symptomatickej terapie orientovanej na príčiny.
Za týmto účelom sa autori spoliehajú na výberové vyhľadávanie literatúry, svoje vlastné výsledky výskumu a zdroje, ktoré im sú známe z ich klinickej a vedeckej práce v tejto oblasti, ako aj pokyny, ktoré sú spoluautormi (11, 20).
Akútna žihľavka - príčiny, diagnostika a terapia
Pravdepodobnosť vzniku akútnej urtikárie v priebehu života je medzi 10 až 25 percentami (4). Akútna žihľavka je jednou z najbežnejších chorôb zo všetkých. Vo väčšine prípadov sa po počiatočných závažných náhlych príznakoch príznaky zlepšia v priebehu niekoľkých dní až týždňov. Na základe tohto vzoru vidí väčšina pacientov akútnu žihľavku ako „záchvat“ alebo „záchvat“ a zvyčajne sa im pripisuje bezprostredne predchádzajúca udalosť, napríklad stresová situácia alebo jedlo alebo nápoje, ktoré nie sú každodenné. Takéto spúšťače v skutočnosti nehrajú žiadnu úlohu vo väčšine prípadov akútnej urtikárie (5): Najčastejšími príčinami akútnej urtikárie v dospelosti sú skôr akútne infekcie (okolo 40 percent) a intolerancia liekov (okolo 10 percent). Okrem infekcií (až 80 percent) sú alergie na potraviny, ako je kravské mlieko, v detstve iba číselne významnejšie (6, 7).
Chronická žihľavka - príčiny a možné spúšťače
Pri urtikárii sa „chronická“ pôvodne týka iba choroby trvajúcej viac ako šesť týždňov. Podľa súčasných usmernení sa pojem „chronická urtikária“ (UK) obmedzuje na zjavne spontánne prejavy a slúži na odlíšenie od fyzických a iných foriem urtikárie (rámček 1) (11).
Informácie o prevalencii UC sa veľmi líšia. Mierne odhady z nemecky hovoriacej oblasti sú 1 až 2 percentá (12). To zodpovedá počtu niečo vyše milióna pacientov s UC v Nemecku. Ženy dostávajú UK asi dvakrát častejšie ako muži, väčšinou vo štvrtej až šiestej dekáde života.
Príznaky spôsobené UC sa môžu vyskytnúť nepretržite alebo takmer denne (chronicky nepretržite) alebo vo forme záchvatov, ktoré sú oddelené epizódami, ktoré niekedy trvajú týždne (chronicky sa opakujúce alebo prerušované). Pri priemernom trvaní štyroch rokov sa individuálne trvanie ochorenia pohybuje medzi 0 a 40 rokmi (13). Podľa iných zdrojov je desať rokov po stanovení diagnózy stále postihnutých viac ako 50 percent pacientov s UC (14).
Na rozdiel od akútnej urtikárie je preto pri starostlivosti o pacientov s UK potrebné dbať na kauzálny a liečebný terapeutický prístup, najmä ak je ochorenie ťažké alebo existuje už dlhší čas (2). Tento prístup si vyžaduje úspešnú identifikáciu základných príčin. Je ich veľa a je rozdelených do štyroch skupín (tabuľka 1):
- Auto-reaktívna CU
- Infekčná CU
- Intolerancia UK
- CU inej príčiny.
Pri dôkladnom pátraní po príčine možno až 80 percentám pacientov diagnostikovať autoreaktivitu, infekciu alebo intoleranciu UC; tieto tri príčiny sú približne rovnako časté (2).
Autoreaktívna žihľavka
Forma autoreaktívnej žihľavky je založená na prítomnosti látok aktivujúcich žírne bunky, ktoré cirkulujú v krvi (15). Aspoň u niektorých pacientov sa zdá, že tieto autoprotilátky smerujú proti IgE receptoru FcERI alebo proti imunoglobulínu E.
Podozrenie na autoreaktívnu CU možno ľahko potvrdiť pomocou testu autológneho séra (ASST): Za týmto účelom sa sérum získava z čerstvo odobratej celej krvi a vstrekuje sa intrakutánne (50 ul, do predlaktia). Fyziologický soľný roztok a histamínové roztoky sa tiež testujú ako kontroly. Autológny test na sérum sa odčíta po 15 a 30 minútach.
Skúšobná reakcia je hodnotená ako pozitívna, ak priemer sérom indukovanej pupienky je väčší ako 2 milimetre alebo ak priemer soľnej pupienky - ak sa vyskytne - presahuje priemer o viac ako 2 mm. Pacienti tiež vykazujú takúto reakciu, u ktorej nie je možné zistiť uvedené autoprotilátky, takže musia byť prítomné ďalšie, zatiaľ neidentifikované sérové faktory.
V porovnaní s inými formami UK majú pacienti s autoreaktívnou UC často vysokú aktivitu urtikárie. Napriek tomu je možné príznaky zvyčajne dobre zvládnuť dostatočne dávkovanou symptomatickou liečbou.
Infekčná žihľavka
Je už dlho známe, že UC sa môže vyskytnúť v dôsledku chronických zápalových reakcií a najmä chronických infekčných procesov (16). Zdá sa, že sú obzvlášť dôležité infekcie gastrointestinálneho traktu spôsobené Helicobacter pylori a bakteriálne infekcie nosohltanu (recidivujúca sinusitída a tonzilitída). Zápalové procesy v oblasti koreňa zuba sa tiež považujú za potenciálne príčinné ložiská. Patogénne črevné zárodky a parazity sú v Nemecku pomerne zriedkavou príčinou UC.
Dôležitosť črevnej kandidózy je kontroverzná. V prípade silnej kolonizácie alebo ak existuje aj senzibilizácia typu I na Candida albicans (stupeň odporúčania D), odporúča sa eradikácia. Diagnóza „Infekčná UC“ by sa mala stanoviť, iba ak po oprave/eradikácii infekcie dôjde okamžite k úplnej remisii alebo aspoň k jasnému a trvalému zlepšeniu UC.
Neznášanlivosť žihľavka
Pacienti UK majú často podozrenie, že ich žihľavkové ťažkosti súvisia s konzumáciou určitých potravín. To môže naznačovať neznášanlivosť UC. Nejedná sa o IgE sprostredkovanú reakciu typu I na jedlo, ale o dávku závislú a zvyčajne časovo oneskorenú (4 až 12 hodín) pseudoalergickú reakciu na farbivá, konzervačné látky alebo arómy (17). Stanoví sa diagnóza intolerancie UC,
- ak sa po dôsledne vykonávanej pseudoalergénnej diéte po dobu najmenej troch týždňov urtikárne ťažkosti - zaznamenané v urtikárskom denníku - zlepšili najmenej o polovicu - po provokačnom teste s prídavnými látkami v potravinách (s pseudoalergénnou diétou počas 2 až 4 dní) možno pozorovať nárast sťažností.
Ak strava nereaguje správne, v prvom rade treba myslieť na chyby v strave. Kožné testy a laboratórne testy nemajú žiadnu diagnostickú hodnotu.
UK inej genézy
Celkovo asi 10 percent pacientov má iné a významne zriedkavejšie príčiny, napríklad alergickú žihľavku, ktorá je všeobecne vysoko nadhodnotená z hľadiska frekvencie výskytu (17), UC ako príhoda závislá od hormónov alebo ako paraneoplázia. Iba u menšiny pacientov, menej ako 10 percent v špecializovaných centrách pre urtikáriu, nemožno nájsť príčinu. Jeden potom hovorí o CU neznámej príčiny.
Bez ohľadu na ich skutočnú príčinu môžu byť príznaky žihľavky zosilnené alebo zosilnené mnohými nešpecifickými faktormi, napríklad stresom, fyzickou námahou, korenistými alebo teplými jedlami alebo nápojmi, chrípkovými infekciami, alkoholom, ASA a inými nesteroidnými protizápalovými liekmi a ACE inhibítormi.
Chronická žihľavka - diagnostika a terapia
Pre diagnostiku a terapiu chronickej urtikárie je zvlášť dôležitá podrobná a podrobná anamnéza. Otázky, ktoré sa majú zvážiť, sú uvedené v rámčeku 2. Užitočným nástrojom tu môže byť použitie dotazníkov (dostupných na www.urtikaria.net). Pacienti by si tiež mali viesť denník urtikárie (dostupný tiež na www.urtikaria.net), v ktorom sa uvádza závažnosť urtikáriových ťažkostí (rany, svrbenie, angioedém, extrakutánne príznaky) a súvislosť s príjmom potravy a inými aktivitami (napr. Šport), Stres) a konzumácia všetkých liekov počas niekoľkých týždňov musí byť zdokumentovaná.
Fyzikálne vyšetrenie pacientov s UC zahŕňa objektivizáciu symptómov a testovanie na žihľavkový dermografizmus, to znamená reakciu kože na trenie tvrdým predmetom, ktorá sa u pacientov s urticaria factiata javí ako ryhy v tvare čiary. Vzhľadom na nestálosť symptómov je prvé možné často iba prostredníctvom podrobného popisu alebo fotodokumentácie samotného pacienta. Orientačná laboratórna analýza a cielené hľadanie indikácií autoreaktívnej UC, infekčnej UC a neznášanlivosti UC je užitočným doplnkom základného diagnostického programu (rámček 2). Ak existujú náznaky prítomnosti jednej z týchto foriem UC, môže byť užitočné pre ďalšie objasnenie spolupracovať so špecializovaným dermatológom/alergikom alebo s pracoviskom urtikárie.
Liečba akútnej a chronickej urtikárie
Odstránenie príčin, spúšťacích faktorov a priťažujúcich faktorov
Eliminácia príčin, spúšťacích faktorov a priťažujúcich faktorov je v zásade terapiou voľby pre pacientov s UC. Pacienti by mali byť informovaní o nešpecifických faktoroch, ktoré môžu viesť k zhoršeniu UC, aby sa takýmto útokom mohli vyhnúť alebo vysvetliť príležitostné záchvaty choroby.
Najdôležitejším cieľom predložených diagnostických opatrení je však identifikácia skutočných príčin, pričom iba zastavenie urtikárie po jej odstránení umožňuje posúdiť jej individuálny etiologický význam. Platí to najmä pre chronické infekcie. Miera odpovede urtikárie na eradikáciu infekcií, uvedená v literatúre inak, stále vedie k rozdielnym hodnoteniam ich závažnosti pre dané ochorenie: prinajmenšom pri eradikácii Helicobacter pylori možno predpokladať pozitívny účinok (stupeň odporúčania C) (18). Rovnako ako pri infekciách inými patogénmi (streptokoky, straflokoky a Yersinia), žihľavka zvyčajne zmizne až po niekoľkých týždňoch po liečbe antibiotikami (16).
Kauzálna terapia je oveľa ťažšia u pacientov s autoreaktívnou UC. Ak je možné zistiť autoprotilátky proti receptoru IgE, ale treba ich považovať nielen za epifnomy a ak konvenčná liečba nie je účinná, môžu byť úspešné imunosupresívne opatrenia: Boli zaznamenané pozitívne správy o cyklosporíne A (stupeň odporúčania C), plazmaferéze a vysokých dávkach Imunoglobulíny predtým (odporúčací stupeň D).
U pacientov s intoleranciou UK vedie pseudoalergénna diéta zvyčajne k úplnému zastaveniu alebo k výraznému poklesu aktivity ochorenia (stupeň odporúčania B). Na rozdiel od urtikárie závislej od IgE, zlepšenie intolerancie CU po vylúčení pseudoalergénov zvyčajne nenastane skôr ako za 10 až 14 dní. Preto, aby sa zlepšilo dodržiavanie, je vhodné pokračovať v prekrývajúcej sa symptomatickej liečbe asi desať dní a po ukončení symptomatickej liečby sledovať túto chorobu ďalších desať dní na tejto diéte. Ak je možné určitú prídavnú látku v potravinách identifikovať ako spúšťač prostredníctvom následného testu provokácie na účely overenia na overenie, existuje šanca cieleného vyhýbania sa. V druhom prípade sa odporúča pokračovať v diéte tri až šesť mesiacov s postupným prechodom na plnohodnotnú stravu pomocou doplnkovej stravy.
Terapia žírnymi bunkami
Klinicky najdôležitejšími liekmi na potlačenie funkcie žírnych buniek sú glukokortikoidy. Ich krátkodobé použitie pri akútnej urtikárii (napríklad u dospelých: 50 mg prednizolónu po dobu troch až piatich dní) je minimálne také účinné ako antihistaminiká (stupeň odporúčania D). Pretože sú však účinné dávky spojené s vážnymi vedľajšími účinkami pri dlhodobej liečbe, je potrebné sa vyhnúť ich použitiu pri chronickej urtikárii, pokiaľ je to možné. To isté platí pre cyklosporín A (odporúčací stupeň D), ktorý tiež priamo inhibuje žírne bunky. Kromoglykáty nie sú dostatočne absorbované na dosiahnutie systémového účinku a sú spravidla neúčinné v mastocytoch kože. Či má popísaný in vitro účinok niektorých antihistaminík na degranuláciu žírnych buniek klinický význam, sa pre urtikáriu doteraz nepreukázalo. Inhibícia žírnych buniek pri liečbe chronickej urtikárie celkovo nehrala v klinickej praxi zásadnú úlohu.
Konflikt záujmov
Prof. Dr. med. Marcus Maurer je konzultantom pre spoločnosti Biofrontera AG, essex pharma GmbH, Schering-Plough a Uriach Pharma. Získal honoráre za prednášky od spoločností Almirall Hermal GmbH, Biofrontera AG, essex pharma GmbH, Novartis Pharma GmbH a Schering-Plough. Marcus Maurer uskutočňuje štúdie a základné vedecko-výskumné projekty, ktoré sú podporované spoločnosťami Almirall Hermal GmbH, Biofrontera AG essex pharma GmbH, Novartis Pharma GmbH, Schering-Plough, UCB a Uriach Pharma.
Prof. Dr. med. Jьrgen Grabbe pracuje ako konzultant v spoločnosti Novartis Pharma GmbH a za prednášky dostal honorár od essex pharma GmbH. Realizuje štúdie financované spoločnosťami Novartis Pharma GmbH a Schering-Plough.
Rukopisné dáta
Odfotené: 16. januára 2008, revidovaná verzia prijatá: 30. apríla 2008
Adresa autora
Prof. Dr. med. Marcus Maurer
Klinika pre dermatológiu, venerológiu a alergológiu
Charit - Univerzitná medicína v Berlíne
Charitйplatz 1, 10117 Berlín
E-mail: [email protected]