Utrpenie, ktoré je stále príliš často skryté

Používame cookies, aby sme neustále rozvíjali DAZ.online a prispôsobovali sme ho stále lepšie vašim potrebám. DAZ.online je financovaný z reklamy a na to sú nastavené aj cookies. Preto je použitie stránky možné iba so súhlasom s použitím cookies. Podrobnosti o používaní súborov cookie nájdete v našich zásadách ochrany osobných údajov.

stále

Súbory cookie používame na zlepšenie vášho zážitku a doručenie personalizovaného obsahu. Financuje nás reklama, ktorá tiež potrebuje súbory cookie. Preto pre používanie DAZ.online musíte súhlasiť s používaním cookies.

„Škoda! Ale DAZ.online sa bez cookies úplne nezaobíde, okrem iného aj preto, že sa financujeme z výnosov z reklamy. Preto bez tohto súhlasu momentálne nemôžete používať DAZ.online.

Je nám ľúto, ale bez súhlasu s použitím súborov cookie nemáte prístup k stránke DAZ.online.

  • DAZ.online
  • DAZ/AZ
  • DAZ 26/2013
  • Jeden stále príliš často .

liek

Pojem inkontinencia všeobecne popisuje neschopnosť uchovávať obsah močového mechúra alebo čriev a určiť, kedy a kde sa vyprázdnia - podľa zhrnutej definície Medzinárodnej a nemeckej spoločnosti pre kontinenciu. Strata tejto naučenej vrodenej schopnosti je často spojená s hanbou a stigmatizáciou postihnutých osôb a v závislosti od životnej situácie môže viesť k sociálnemu ústupu alebo zvýšenej potrebe starostlivosti.

Kvôli demografickému vývoju s výrazným nárastom počtu veľmi starých bude mať táto porucha v nasledujúcich niekoľkých rokoch tiež rastúci sociálno-ekonomický význam. Podiel nákladov na starostlivosť o inkontinentných ľudí je už vyšší ako v prípade srdcových a protizápalových liekov. Bez ohľadu na organické príčiny - ako ukázala talianska štúdia GIFA s takmer 14 000 pacientmi staršími ako 65 rokov - hlavným rizikovým faktorom pre geriatrické syndrómy, ako je inkontinencia moču alebo stolice, sú predovšetkým kognitívne poruchy vrátane demencie.

Prevalencia močovej inkontinencie sa s vekom významne zvyšuje. Z ľudí v Nemecku, ktorí trpia na inkontinenciu moču, ktorá si vyžaduje liečbu alebo starostlivosť, sú viac ako dva milióny starších ako 60 rokov. To zodpovedá 11% tejto vekovej skupiny; postihnutých je takmer 30% osôb nad 80 rokov.

Hyperaktívny močový mechúr

Na jednej strane má stresová inkontinencia a na druhej strane takzvaný hyperaktívny močový mechúr (OAB) patogenetický význam. Druhá z nich sa vyznačuje nasledujúcimi príznakmi:

  • urgentné nutkanie na močenie (nutkanie na močenie bez varovania),
  • Pollakiúria (viac ako osem močení za 24 hodín s normálnym množstvom moču) a noktúria (nočné močenie),
  • prípadne urgentná inkontinencia (nedobrovoľná strata moču).

Za príčinu OAB sa považuje zvýšený výskyt nedobrovoľných kontrakcií svalu detruzora vesicae sprostredkovaných muskarínovými receptormi (muskarínové acetylcholínové receptory) a nedostatočná inhibícia urgentného močenia v centrálnom nervovom systéme. Oba mechanizmy vedú k nerovnováhe medzi excitačnými a inhibičnými stimulmi. Kolagénna prestavba vedie tiež k strate elasticity detruzórového svalu - najmä ten druhý sa dá považovať za proces starnutia. Takmer toľko mužov je postihnutých OAB alebo v starobe nalieha na inkontinenciu ako ženy.

Stresová inkontinencia

Stresová inkontinencia je zvyčajne dôsledkom nedostatočnosti zvieracieho mechanizmu na výstupe z močového mechúra. Aj bez urodynamických manévrov môže byť nedobrovoľný únik moču vyvolaný pasívnym zvýšením intravezikálneho tlaku (kašeľ, kýchanie, brušná kríza) (obr. 1). U mužov je najbežnejšia príčina iatrogénna v dôsledku radikálnych prostatektómií (až 45%; po transuretrálnej resekcii prostaty menej ako 1%). U žien má preťaženie a uvoľnenie remienkov a panvového dna (najmä v dôsledku viacnásobného spontánneho pôrodu) často za následok zostup orgánov malej panvy. V každodennej praxi sa príznaky urgentnej a stresovej inkontinencie často kombinujú vo forme takzvanej zmiešanej inkontinencie.

Diabetes mellitus zvyšuje riziko vzniku močovej inkontinencie. V americkej štúdii bolo riziko vážnych príznakov inkontinencie u pacientov s diabetes mellitus 2. typu takmer dvojnásobne vyššie ako u zdravých dobrovoľníkov. Urodynamické vyšetrenia starších pacientov s diabetom 2. typu preukázali patologické nálezy, ako sú znížené senzorické vlastnosti alebo znížená kontraktilita detruzórového svalu u 79% mužov a 59% žien.

Etapová diagnostika upravená podľa veku

Klinická a prístrojová diagnostika inkontinencie sa postupne prispôsobuje veku. Spočiatku sa zameriava na podrobnú anamnézu charakteristík straty moču (pozri rámček), ako aj predchádzajúcich operácií a sprievodných ochorení.

Dotazník inkontinencie moču Nemeckej spoločnosti pre kontinenciu

Ako často nedobrovoľne strácate moč?

□ Raz týždenne alebo menej

□ Dva až trikrát týždenne

Koľko je strata moču?

□ Malé množstvo

□ Stredná suma

□ Veľké množstvo

Ako veľmi je váš život ovplyvnený stratou moču?

0 □ (vôbec) 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ (silné)

Kedy dôjde k úniku moču?

□ Skôr ako budete môcť použiť toaletu

□ Pri kašli, kýchaní, chôdzi atď.

□ Počas fyzickej námahy a športu

□ Po močení

□ Bez zjavného dôvodu

□ Strata moču sa objavuje neustále

Doplnkové pitie a pitie počas najmenej dvoch dní zohľadňuje parametre, ako je množstvo spotrebovanej vody, množstvo moču, nutkanie na močenie, strata moču a zmeny v tele. Medzi ďalšie neinvazívne diagnostiky patrí klinické vyšetrenie, test váženia plienok, rýchly test moču a stanovenie zvyškového moču po ľubovoľnom močení.

Stresovú inkontinenciu možno podľa provokácie rozdeliť do troch stupňov závažnosti (tab. 1). V dotazníku je však potrebné vziať do úvahy, že veľmi starý človek to nemusí naznačovať, pretože je ťažko vystavený fyzickému vypätiu. Príznakom potom často nie je únik moču počas cvičenia, ale neustála nepozorovaná strata moču bez nutnosti močenia.

Tabuľka 1: Stupne závažnosti stresovej inkontinencie moču podľa Ingelmann-Sundberg

Ak predchádzajúce opatrenia neposkytujú presvedčivé vysvetlenie príznakov inkontinencie, diagnostika by sa mala rozšíriť v závislosti od podozrenia, ak je to pre starého pacienta primerané:

  • Uroflowmetria s následným meraním zvyškového moču,
  • sonografické a endoskopické vyšetrenie dolných močových ciest,
  • Uretrocystoskopia,
  • Urodynamické vyšetrenie (uretrogram cysty močenia), ak je plánovaná operácia.

U žien odporúčame objasniť všetky urogynekologické príčiny (chronické infekcie močových ciest, zostup, nádory), ideálne vrátane sonografie a cystoskopie.

Individualizovaná základná terapia

Ako základná liečba akejkoľvek formy inkontinencie moču má zmysel „manažment močového mechúra“, ktorý pozostáva z močenia, tréningu toalety a panvového dna. Tu je povinnosťou navrhnúť tieto opatrenia individuálne, berúc do úvahy príslušnú mobilitu, motiváciu a poznanie. Najmä v prípade urgentnej inkontinencie pomáha diétny denník s dokumentáciou množstva pitnej vody a moču dotyčnej osobe, aby zistila, že močový mechúr nie je napriek nutkaniu na močenie ešte zďaleka plný. Doplnkové školenie na toalete nielen špecifikuje pevné intervaly, ale vyhýba sa aj profylaktickému močeniu. Jednoduché zmeny v správaní sú užitočné aj pri pozitívnom ovplyvňovaní príznakov inkontinencie:

Obmedzte množstvo vypitej tekutiny na asi 1,5 litra tekutiny denne a rovnomerne ho rozdeľte po celý deň

Vyhýbajte sa dráždivým látkam, napr. B. Nikotín, kyslé nápoje a ostré korenie, ako je korenie alebo chilli;

  • Vyvarujte sa zápche.

    • U žien môže lokálna aplikácia estriolu zlepšiť príznaky urogenitálnej atrofie staroby, najmä suchosť pošvy, časté infekcie močových ciest a príznaky inkontinencie. Ako podporné opatrenia pri stresovej inkontinencii moču sú k dispozícii špeciálne močové trubice a tampóny vyrobené z peny. Spojenie medzi močovým mechúrom a močovou trubicou sa posúva smerom hore a dopredu cez kupolu prstencovitého elastického uretrálneho pesaru, ktorý má zabrániť otvoreniu hornej močovej trubice v stresových situáciách (kašeľ, pohyb).

    Anticholinergiká sú stále v prvej línii

    Liekom voľby pri liečbe hyperaktívneho močového mechúra alebo urgentnej inkontinencie sú anticholinergiká, ktoré blokujú muskarínové receptory aferentných a eferentných vlákien autonómneho nervového systému. Vďaka tomu sa zvyšuje interval močenia a zvyšuje sa objem. Anticholinergiká, ktoré sú v súčasnosti k dispozícii v Nemecku, sa líšia svojou selektivitou:

    Propiverín, tolterodín, fesoterodín a chlorid trospium vykazujú podobne výraznú afinitu pre všetky podtypy receptorov M, vrátane receptora M1 v kôre a hipokampe.

    Darifenacín a solifenacín sú relatívne selektívne pre receptory M3 nachádzajúce sa v hladkom svalstve detruzora.

    Z dôvodu nežiaducich vedľajších účinkov na centrálny nervový systém je potrebné tento rozdiel zohľadniť pred predpisovaním lieku starším pacientom. Musí sa tiež vziať do úvahy negatívny vplyv na srdcový výdaj a možné interakcie so sprievodnou internou liečbou (pozri tabuľku 2).

    Tab.2: Často predpisované anticholinergické lieky

    Inhibítor spätného vychytávania serotonínu a norepinefrínu duloxetín bol schválený pre liekovú terapiu stresovej ženskej inkontinencie u žien po tom, čo denný príjem 2 × 40 mg významne znížil frekvenciu epizód inkontinencie o viac ako 50% v štúdiách fázy II a fázy III. Účinok je založený na jednej strane na uvoľnení detruzora, na druhej strane na zvýšení tónu svalov zvierača. Pri klinickom použití sa opakovane sťažuje na vysoký výskyt vedľajších účinkov, najmä nevoľnosť. Použitie u mužov je použitie mimo označenia.

    Nový terapeutický prístup sa nezameriava na svaly močového mechúra, ale na urotel (epitel dolných močových ciest: močovod, močový mechúr, horná časť močovej trubice). V pokusoch na zvieratách sa v súčasnosti skúma inhibícia integrínov, proteínovej skupiny vyskytujúcej sa v uroteliu a aktivovanej pri plnení močového mechúra.

    Chirurgický alebo intervenčný prístup - aj u starších pacientov s inkontinenciou moču - by sa mal zvážiť, ak

    • dotknutá osoba je v zásade prevádzkyschopná,
    • konzervatívna liečba neviedla k dostatočnej redukcii symptómov a
    • existuje výrazný stres alebo zmiešaná inkontinencia s vysokou úrovňou utrpenia.

    Prehľad možných možností je uvedený v tabuľke 3.

    Tab. 3: Chirurgické a intervenčné možnosti liečby močovej inkontinencie

    Fekálna inkontinencia

    Ešte viac ako inkontinencia moču je análna alebo fekálna inkontinencia vystavená silným pocitom hanby a zodpovedajúcim spôsobom tabu. Porucha, ktorá sa definuje ako opakovaná nekontrolovaná strata stolice po dobu najmenej štyroch týždňov, postihuje asi 5% dospelej populácie v Nemecku. U starších ľudí možno očakávať dramatický nárast na hodnoty medzi 10 a 33%, pričom hodnoty pre nemocnice a geriatrické zariadenia dosahujú dokonca 50%, v závislosti od zdroja.

    Je potrebné brať do úvahy rôzne formy fekálnej inkontinencie; Nasledujúca jednoduchá klinická klasifikácia do

    • Stupeň I: inkontinencia pre vetry,
    • Stupeň II: inkontinencia pre tekutú stolicu,
    • Stupeň III: Inkontinencia pre tuhú stolicu.

    Vyslovenými formami trpia najmä starší ľudia. Nedávno publikovaná štúdia ukázala, že takmer 45% pacientov starších ako 70 rokov na koloproktologickej klinike bolo inkontinentných pacientov tretieho stupňa, ale iba asi 20% pacientov mladších ako 70 rokov.

    Multifaktoriálne príčiny

    Fekálna inkontinencia sa vyskytuje asi štyrikrát až päťkrát častejšie u žien ako u mužov, čo môže byť anatomicky spôsobené kratším análnym kanálom, ale aj predchádzajúcimi perineálnymi slzami sub partu. Súhrn rôznych foriem inkontinencie a ich získaných príčin je uvedený v tabuľke 4.

    Tab.4: Rôzne formy fekálnej inkontinencie a ich získané príčiny

    U starších ľudí sa často vyskytujú zmiešané formy, napríklad nedostatočnosť panvového dna a zmenená konzistencia stolice. S fekálnou inkontinenciou sú často spojené aj choroby centrálneho nervového systému, ako je demencia, mŕtvica, Parkinsonova choroba a nádory na mozgu.

    Početné údaje tiež naznačujú, že u geriatrických pacientov s inkontinenciou stolice je významne vyššia pravdepodobnosť vzniku diabetes mellitus (porucha citlivosti ako znak diabetickej neuropatie). Významný pokles tlaku na odpočinok, tlak a stres u geriatrických pacientov nakoniec umožňuje dospieť k záveru, že svalová sila zvierača všeobecne klesá s vekom, a to u inkontinentných i kontinentálnych ľudí.

    Základná diagnóza podozrenia na análnu inkontinenciu zahŕňa anamnézu, digitálne rektálne vyšetrenie a endoskopiu (pozri obr. 2). S presnou anamnézou je možné v mnohých prípadoch zúžiť možnú príčinu. Nedobrovoľná stolica naznačuje poškodenie zmyslového systému alebo svalu vnútorného zvierača, zatiaľ čo urgentná inkontinencia naznačuje slabosť svalu vonkajšieho zvierača.

    Okrem rekonštrukcie rozpadu svalu zvierača v dôsledku perineálnej slzy sú zriedka indikované chirurgické opatrenia na zlepšenie análnej kontinencie. Konzervatívna terapia zahŕňa podporné, liečebné a fyzioterapeutické opatrenia.

    Podporná terapia

    Najprv je potrebné pokúsiť sa optimalizovať frekvenciu a konzistenciu stolice. Z dietetického hľadiska by ste sa mali vyhýbať jedlám s vysokým obsahom vlákniny, lapajúcim po dychu a sýtených nápojoch (vrátane piva) a obmedzovať konzumáciu kávy, čo zvyšuje pohyblivosť hrubého čreva. Je užitočné brať si pšeničné otruby alebo plevy psyllium (z Plantago ovata), čo v ideálnom prípade vedie k objemnejšej stolici vyššej konzistencie, ktorú môžu lepšie ovládať najmä starší ľudia. V zásade je dôležité zabezpečiť, aby ste chodili na toaletu v pravidelnom rytme, kedykoľvek je to možné, v rovnakom čase dňa.

    Imobilní pacienti a pacienti, ktorí potrebujú starostlivosť, majú zo starostlivej hygieny rozhodujúci úžitok. Týmto spôsobom sa dá vyhnúť perianálnemu poškodeniu pokožky pravidelnou výmenou bielizne a uterákov. Po defekácii alebo vyčistení by sa mali použiť krémy alebo masti priateľské k pokožke, aby sa zabránilo podráždeniu/poškodeniu alebo aby sa neliečil.

    V závislosti na zhode alebo odolnosti je možné vyskúšať špeciálne toaletné školenie. Podľa zásady, že pri prázdnom čreve nemôže dôjsť k inkontinencii, sa podľa pevne stanoveného rytmu provokuje najkompletnejšia evakuácia čreva, napríklad každé ráno. To sa dá urobiť pomocou čapíkov, bisacodylu alebo čapíkov obsahujúcich lecikarbon-CO2, ktoré vytvárajú plyn.

    Lieky proti hnačke

    Účinok bežných liečivých opatrení spočíva v predĺžení črevnej pasáže a vo zvýšenej absorpcii tekutín. Opioid loperamid a kombinácia difenoxylát/atropín sú široko používané. Ich príjem sa nemusí obmedzovať iba na špeciálne situácie, ale môže sa uskutočniť aj dlhší čas. Odporúčaná denná dávka loperamidu je 3 - 4 × 2 - 4 mg. Hlavne u starších pacientov na lôžku môže pravidelné zakopnutie stolice v konečníku viesť k trvalej reflexnej relaxácii vnútorného zvierača. Kombinované použitie loperamidu každý deň a umelo vyvolaná evakuácia čriev (klystír, klystír) každé tri dni môžu zachovať kvalitu života aj znížiť potrebnú starostlivosť.

    Okrem toho je k dispozícii inhibítor enkefalinázy Racecadotril, ktorý bol z požiadavky na predpis v Nemecku uvoľnený v marci 2013. Enkefalíny znižujú vylučovanie vody a elektrolytov do lúmenu čreva prostredníctvom δ-opioidných receptorov. Najmä u starších ľudí by sa mali brať do úvahy možné vedľajšie účinky ako závraty, zvracanie, bolesti tráviaceho traktu a strata chuti do jedla.

    Selektívne antagonisty 5-HT3 sa doteraz používali iba ako antiemetiká na liečenie nevoľnosti a zvracania počas chemoterapie alebo rádioterapie. Pre svoje potenciálne vedľajšie účinky, ako je ischemická kolitída, je látka alosetron schválená iba za prísnych podmienok ako rezervný liek pre ženy so syndrómom dráždivého čreva hnačkového typu; V súčasnosti sa v klinických štúdiách skúma jeho vhodnosť na liečbu inkontinencie.

    Experimentálne štúdie ukázali, že agonisty α1-adrenergných receptorov môžu spôsobiť zvýšený pokojový tón a zlepšenú kontrakciu svalu vnútorného zvierača. Z klinických štúdií je známe, že topická aplikácia fenylefrínu v koncentrácii 30% vedie k zvýšeniu pokojového análneho tlaku - terapeutického prístupu, ktorý sa javí ako obzvlášť užitočný u starších pacientov s „idiopatickou“ slabosťou zvierača.