Včasná diagnostika zápalového ochorenia čriev u detí - akademická medicína

Vysokoškolský asistent, lekár, pediatr a gastroenterologický špecialista, I Pediatrics Clinic, Victor Babeș University of Medicine and Pharmacy Timi Toara, Louis Țurcanu Núdzová klinická nemocnica pre deti, Detská gastroenterologická klinika

Aké paraklinické vyšetrenia je potrebné urobiť, aby rodinný lekár vykonal podozrenie na detské zápalové ochorenie čriev?

Zápalové ochorenia čriev sú chronické invalidizujúce ochorenia, s vlniacim sa vývojom, s exacerbáciami a obdobiami remisie, ktoré v poslednom období a medzi detskou populáciou stúpajú. Medzi zápalové ochorenia čriev patria choroby nachádzajúce sa v zažívacom trakte, najmä postihujúce hrubé črevo a tenké črevo. Hlavnými typmi sú Crohnova choroba a ulcerózna kolitída, ku ktorým sa pridáva neurčitá kolitída, ktorá sa považuje za prechodný stav, ktorý môže viesť k niektorému z dvoch hlavných typov zápalového ochorenia čriev. 1

Hlavné rozdiely medzi Crohnovou chorobou a ulceróznou kolitídou sú lokalizácia a povaha zápalového procesu. Crohnova choroba môže byť lokalizovaná na ktorejkoľvek úrovni tráviaceho traktu, ktorá sa vyznačuje transmurálnym poškodením, zatiaľ čo ulcerózna kolitída je lokalizovaná v hrubom čreve a konečníku, s povrchovým poškodením sliznice. Zvýšenie výskytu zápalových ochorení čriev u pediatrickej populácie je spôsobené niekoľkými faktormi, medzi ktoré patrí nedostatok prirodzenej výživy v dojčenskom veku, nevyvážená strava, zneužívanie antibiotík s poruchou črevnej flóry, dospievajúci životný štýl, ale dôležitá úloha pri zápalových ochoreniach. črevná u detí má imunitný systém a dedičnú zložku. 2

Odhaduje sa, že týmto ochorením trpí zvýšený počet detí, ktoré však nejdú k lekárovi skôr a v počiatočnom štádiu zostávajú nediagnostikované. 3 Môže to byť dôsledkom rôznych príznakov bežných pri iných pediatrických poruchách trávenia - bolesti brucha, asténia, chudnutie, akútne alebo chronické hnačky s alebo bez rektoráže. Klinický obraz načrtnutý týmito príznakmi možno nájsť v prípade alergie na bielkoviny kravského mlieka, eozinofilnej kolitídy, infekčnej/parazitárnej enterokolitídy, syndrómu premnoženia črevných baktérií atď. A deti si môžu bez správneho vyšetrenia mýliť inú diagnózu. Od objavenia sa prvých príznakov až po konečnú diagnózu teda môže pacient absolvovať niekoľko vyšetrení. Preto je veľmi dôležité uvedomiť si a včas rozpoznať zápalové ochorenia čriev u detí rodinný lekár, ktorý pacienta prevedie do špecializovaného centra s cieľom vykonať zažívacie endoskopie na diagnostické účely.

Anamnéza a dôkladné klinické vyšetrenie môžu viesť k diagnostike zápalového ochorenia čriev, ale na objasnenie diagnózy je nevyhnutné absolvovanie vyšetrení špecifickými laboratórnymi a zobrazovacími testami.

Diagnóza zápalového ochorenia čriev si vyžaduje komplexné posúdenie, ktoré zahŕňa:

Krvné testy
analýza výkalov
horná a dolná zažívacia endoskopia
brušná ekologia
magnetická rezonancia (entero - MRI) alebo počítačová tomografia (CT).

Laboratórne testy prispievajú pri zápalových ochoreniach čriev nielen k stanoveniu pozitívnej a diferenciálnej diagnózy, ale aj k sledovaniu aktivity ochorenia a rizika komplikácií, čo je nevyhnutné pre predikciu relapsu a sledovanie účinku liečby.

Úloha rodinného lekára je zásadná pri počiatočnom vyšetrení pediatrického pacienta s podozrením na zápalové ochorenie čriev a obmedzuje sa na základné vyšetrenia, ktoré sa riadia diagnózou, po zložitých paraklinických vyšetreniach (sérologické markery, ako sú protilátky proti Saccharomyces cerevisiae - ASCA alebo protilátky). perinukleárna anti-cytoplazma neutrofilov - pANCA, zažívacia endoskopia, entero-MRI alebo CT atď.), ktoré sa majú vykonať po odoslaní dieťaťa do špecializovaného centra k pediatrovi.

Bežné biologické testy, ktoré sa odporúčajú vykonať na začiatku, pozostávajú z kompletného krvného obrazu s periférnym sterom a retikulocytmi plus siderémiou a feritínom na vyšetrenie anemického syndrómu/nedostatku železa, ktorý sa vyskytuje u približne 70-80% pacientov so zápalovým ochorením čriev. 4 Anémia u pacientov so zápalovým ochorením čriev je multifaktoriálna. Najdôležitejšou príčinou je nedostatok železa sekundárne pri strate krvi z vredov sliznice čreva (makroskopické alebo mikroskopické straty zistené testom na skryté krvácanie do stolice), ale tiež znížená absorpcia železa v súvislosti s léziami sliznice dvanástnika pri Crohnovej chorobe. Anémia pri zápalových ochoreniach čriev je mikrocytárna, hypochrómna (zriedka normocytová), spojená s nízkou siderémiou a zníženou celkovou schopnosťou viazať železo. Feritín môže byť normálny alebo niekedy zvýšený blokovaním usadenín železa v retikuloendoteliálnom systéme v kontexte systémového zápalu. V niektorých prípadoch, najmä pri Crohnovej chorobe s poškodením terminálneho ilea, sa môže vyskytnúť megaloblastická anémia v dôsledku nedostatočnej absorpcie kyseliny listovej a vitamínu B12 a sú indikované ich sérové hladiny.

Súbežne s vyšetrením anemického syndrómu je potrebné vyhodnotiť zápalový syndróm dávkovaním reaktantov akútnej fázy, ktoré zvyčajne dominujú v obraze zápalových ochorení čriev. Testy funkcie pečene a obličiek sa tiež vyšetria na posúdenie potenciálnych komorbidít alebo komplikácií.

Reaktanty akútnej fázy sú definované ako proteíny, ktorých koncentrácia v sére sa zvyšuje (pozitívne reaktanty) alebo klesá (negatívne reaktanty) o viac ako 25% v kontexte zápalového stavu. Tabuľka 1 ukazuje hlavné proteíny akútnej fázy. 6

Prítomnosť aktívneho črevného zápalu u pacientov so zápalovým ochorením čriev je spojená s aktiváciou reaktantov akútnej fázy a migráciou leukocytov do čreva. Tieto zmeny spôsobujú produkciu určitých proteínov, ktoré sa dajú zistiť v sére alebo stolici. 6

Pri zápalovom ochorení čriev sa študovali ďalšie sérové markery, ako je rýchlosť sedimentácie erytrocytov (ESR), celkový počet leukocytov a krvných doštičiek a α1 kyslý glykoproteín (orosomukoid), ktoré sa ukázali ako menej citlivé a špecifické pre CRP. týkajúce sa korelácie so zápalovým syndrómom.

Fekálne markery vyzerajú sľubne a sú konkrétnejšie pri zisťovaní črevného zápalu u pacientov so zápalovým ochorením čriev. Boli zverejnené vynikajúce výsledky týkajúce sa príjmu fekálneho kalprotektínu pri detekcii črevných zápalov. Posledné údaje naznačujú, že výkonnosť kalprotektínu vo výkaloch je pri ulceróznej kolitíde lepšia v porovnaní s Crohnovou chorobou.

Sérové markery môžu mať zvýšené hodnoty za rôznych podmienok iných ako črevný zápal, čo vedie k vyššej špecifickosti fekálnych markerov na detekciu zápalového ochorenia čriev pri absencii gastrointestinálnych infekcií. Na základe vysokej presnosti fekálnych markerov pri detekcii zápalu črevnej sliznice pri zápalových ochoreniach tráviaceho traktu môžu tiež prispieť k triedeniu prípadov, ktoré sa vyberú na kolonoskopiu, a znížiť tak počet nepotrebných endoskopií u detí s negatívnymi výsledkami.

Fekálny kalprotektín je veľmi stabilný marker (vydrží viac ako týždeň pri izbovej teplote) a je odolný voči degradácii, takže je veľmi atraktívny na použitie v každom prípade pri podozrení na zápalové ochorenie čriev.

Ako celok, sérové zápalové markery spolu s fekálnymi značkami prispievajú k celkovému zvládnutiu pacientov so zápalovým ochorením čriev. Tieto testy sú ďalším opatrením k počiatočnému úplnému klinickému vyšetreniu a odporúča sa, aby ich podstúpil rodinný lekár pri akomkoľvek podozrení na zápalové ochorenie čriev. Prípady sú následne postúpené špecialistovi na potvrdenie endoskopiou dolnej a/alebo hornej časti tráviaceho traktu inými technikami. zobrazovanie v závislosti od prípadu.

Fekálna analýza sa neobmedzuje iba na vyšetrenie kalprotektínu. V prípade dieťaťa s akútnou alebo chronickou hnačkou, s rektorážou alebo bez nej, je povinné, aby rodinný lekár spočiatku vylúčil vírusovú, bakteriálnu alebo parazitárnu infekčnú enterokolitídu špecifickými testami (fekálny antigén rotavírusu, adenovírus, norovírus, rozšírená spoločná kultivácia, Giardia Lamblia, opakované koproparazitologické vyšetrenia, fekálne toxíny A a B Clostridium Difficile atď.).

Celiakia, ktorá môže mať klinický obraz prekrývajúci sa s Crohnovou chorobou u detí, sa bude vyšetrovať vykonaním tkanivových anti-transglutaminázových protilátok IgA u imunokompetentných detí s chronickou hnačkou a tkanivových anti-transglutaminázových protilátok IgG u detí so selektívnym nedostatkom IgA. V prípade pozitívnej sérológie sa na potvrdenie celiakie vykoná endoskopia hornej časti tráviaceho traktu s duodenálnou biopsiou. Tento protokol vykoná v špecializovanom centre gastroenterológ.

U mladších detí s hnačkou s rektorážou alebo bez nej sa v prípade podozrenia na alergiu na bielkoviny kravského mlieka odporúča vykonať celkové a špecifické sérové imunoglobulíny E pre potravinové alergény, prick test a patch test, druhý pre formy alergie sprostredkovaných nonIgE potravín spolu so zavedením stravy na elimináciu inkriminovaných potravinových alergénov. Za tento algoritmus zodpovedá pediatrický gastroenterológ/pediatrický alergik.

Vzhľadom na podobnosť zažívacích prejavov a endoskopického vzhľadu je za vylúčenie ďalších príčin enteropatie, ako je črevná tuberkulóza alebo kolitída vyvolaná cytomegalovírusom (CMV), zodpovedný detský gastroenterológ, ktorý vykoná oba sérologické testy (Quantiferon, Ac IgM a IgG CMV, CMV DNA), ako aj dolná zažívacia endoskopia s viacerými biopsiami a komplexným histopatologickým vyšetrením so špeciálnym zafarbením kúskov intestinálnej biopsie.

Záverom možno povedať, že za prítomnosti dieťaťa s anamnézou a klinickým vyšetrením naznačujúcim diagnózu zápalového ochorenia čriev sa odporúča vykonať prvotné biologické vyšetrenie rodinným lekárom, ktoré bude zahŕňať krvný obraz, siderémiu, feritín, glukózu v krvi, zápalové testy (CRP, ESR), testy funkcie pečene a obličiek, fekálny kalprotektín. Príčiny infekčnej enterokolitídy vrátane kolitídy Clostridium difficile budú vylúčené a prípad bude postúpený detskému gastroenterológovi na podrobné biologické a zobrazovacie vyšetrenia vrátane endoskopie hornej a dolnej časti gastrointestinálneho traktu, biopsie, ultrazvuku brucha ± elastografie steny. intestinálna, enteroRMN alebo CT, endoskopia s videokapsulami alebo enteroskopia, podľa potreby, na diagnostiku a hodnotenie možných komplikácií Crohnovej choroby alebo ulceróznej kolitídy.