Včasná diagnostika a liečba apendicitídy Severonemecká arbitrážna komisia pre rok 2006
Kazuistika
V arbitrážnom konaní bolo treba preskúmať diagnostické objasnenie ťažkostí v hornej časti brucha, ktorého príčinou bolo zistené, že príčinou je perforovaná gangrenózna apendicitída s peritonitídou v dolnej časti brucha.
29-ročný pacient bol s bolesťami v hornej časti brucha predvedený do nemocničného záchranného centra. Podľa správy o liečbe sa príznaky začali o 3 až 4 dni skôr bolesťou v krku a teraz sa vyskytli bolesti žalúdka a nevoľnosť so zvracaním. Na základe klinického vyšetrenia boli stanovené diagnózy „akútna gastritída a tonzilitída“. Po podaní infúzie MCP a infúzie novalmínsulfónu bol pacient prepustený s tým, že v prípade, že príznaky pretrvávajú alebo ak sa príznaky zhoršia, bude predvedený praktickému lekárovi, návrat do záchranného centra.
Po týchto opatreniach, ktoré sa uskutočnili krátko po polnoci, sa tam pacient predstavil opäť v ten istý deň. V správe zariadenia je akútna gastritída uvedená ako diagnóza s odkazom na anamnézu a výtok je opäť uvedený s podmienkou následného sledovania v prípade akútneho zhoršenia stavu, po zlepšení, ktoré sa opäť preukázalo podaním Ringerovho roztoku s 2 g novaminsulfónu a 40 mg buscopanu.
O šesť dní neskôr odhalila ambulantná brušná sonografia v rádiologickej praxi zjavne patologickú črevnú kokardu v pravom podbrušku a v ten istý deň viedla k prijatiu do nemocnice s podozrením na diagnózu voľného intervalu po perforácii akútnej apendicitídy. Na klinike všeobecnej a vnútornej chirurgie bola päťtýždňová ústavná liečba perforovanej gangrenóznej apendicitídy s panvovou peritonitídou. Po počiatočnom laparoskopickom vyšetrení bola vykonaná konvenčná apendektómia s výplachom a drenážou. Ďalší komplikovaný priebeh bol charakterizovaný potrebou re-laparotómie, výplachov, ileostómie a premiestnenia, dekompresie tenkého čreva, intraluminálneho dlahovania tenkého čreva a intraabdominálnych aplikácií a zmien VAC.
Ďalšie hospitalizácie v súvislosti s komplikáciami apendicitídy sa uskutočňovali z dôvodu výskytu vlákien granulómu v oblasti jazvy po laparotómii. Okrem súčasnej situácie prebiehali vyšetrenia a liečby bolesti brucha.
Sťažnosť na lekárske opatrenia
Diagnóza a liečba apendicitídy neboli včasné. Malo by sa vykonať dôkladnejšie klinické vyšetrenie a anamnéza a okrem krvného obrazu by sa mali odobrať ďalšie laboratórne nálezy. Rovnako bola nesprávne vynechaná brušná sonografia. Pacient by nemal byť prepustený domov, ak by nálezy boli už abnormálne a bez sonografie. Akútny zápal slepého čreva nebol rozpoznaný. Perforácii mohla zabrániť apendektómia nasledujúci deň po prvej prezentácii.
Názorová nemocnica
Túlavá bolesť v podbrušku alebo existujúca bolesť v podbrušku neboli u anamnestika dané. Nezistila sa žiadna horúčka a uskutočnilo sa správne vyšetrenie zamerané na príznaky. To by preukázalo mäkké brucho s epigastrickou citlivosťou. Nemohlo sa určiť nijaké obranné napätie - ani všadeprítomné, ani miestne. Funkcia čriev bola normálna. Celkovo možno akútne brucho klinicky vylúčiť.
Po symptomatickej liečbe analgetikami a antispazmikami by sa stav zlepšil tak vážne, že by bolo možné vypúšťanie. Pozornosť sa upriamila na možné komplikácie a okamžitá návšteva rodinného lekára na klinické a paraklinické sledovanie. Na základe tejto lekárskej rady by sa pacient nepripravil na ďalší deň, ale až po šiestich dňoch.
Posúdenie
Liečba v záchrannom centre kliniky nebola vhodná a profesionálna z dôvodu nedostatočnej dokumentácie nálezov. Ultrazvukové vyšetrenie nebolo vykonané a z vysoko chorého a veľmi nápadného laboratórneho nálezu nebol vyvodený žiadny záver. Neboli dohodnuté nijaké záväzné následné opatrenia. Pri obnovenej prezentácii by však musela byť vynútená diagnóza. Pri skoršej operácii je viac ako pravdepodobné, že by sa časový priebeh peritonitídy významne skrátil s neskoršími následkami sepsy a dlhého pobytu na jednotke intenzívnej starostlivosti. Pri včasnom zásahu by sa očakával asi desaťdňový pobyt bez ďalších operácií.
Viacerými operáciami, závažným priebehom na jednotke intenzívnej starostlivosti s povinnou ventiláciou a rozvojom polyneuropatie kritických chorôb sú iba zdravotné poškodenia spôsobené chybami.
Rozhodnutie rozhodcovského súdu
Arbitrážna komisia so správou súhlasila. Nasleduje odborná analýza, ktorá sa podrobne zaoberá konceptom akútneho alebo subakútneho brucha. Zodpovedajúca literatúra podporuje hodnotenie, že liečba a diagnostika neboli včasné a nedostatočné. V danom prípade sa vyskytli nedostatky v zisteniach. Za nasledujúcich podmienok sa dôkazné bremeno obracia v prospech pacienta:
Podľa normy sa nemali robiť nijaké nálezy. Mala by sa vykonať anamnéza vyhovujúca štandardu, ultrazvukové vyšetrenie a chirurgická konzultácia kvôli kontrole.
Pri štandardnom vyšetrení by bola dostatočná pravdepodobnosť nálezu, ktorý si vyžaduje objasnenie alebo ošetrenie. Federálny súdny dvor ďalej nedefinoval pojem „dostatočný“. Vyššie krajské súdy však toto opatrenie definujú bez protirečenia Spolkovým súdnym dvorom ako prevažnú pravdepodobnosť, t. J. Viac ako 50 percent.
Na základe ďalšieho priebehu ochorenia možno predpokladať, že diagnóza akútnej apendicitídy by sa s najväčšou pravdepodobnosťou stanovila, keby sa tieto opatrenia vykonali.
Nedodržanie liečby so znalosťou správnej diagnózy by znamenalo výrazný pokles pod štandard a teda vážnu lekársku chybu.
Vzhľadom na riziká progresie neliečenej akútnej apendicitídy by zlyhanie v činnosti predstavovalo vážnu lekársku chybu.
Na pozadí obrátenia dôkazného bremena postačuje na preukázanie príčinnej súvislosti, že predpokladané zásadné neporozumenie očakávaného nálezu alebo nereagovanie na neho je všeobecne vhodné spôsobiť škodu typu, ku ktorému skutočne došlo.
Poškodenie zdravia
Obrátenie dôkazného bremena súvisí s nasledujúcimi primárnymi a typicky súvisiacimi sekundárnymi zdravotnými problémami: progresia apendicitídy k perforácii, viacnásobné operácie, pobyt na jednotke intenzívnej starostlivosti, kritické ochorenie, polyneuropatia.
Záver
Možnosť atypických foriem prejavu akútnej apendicitídy na jednej strane a skutočnosť, že oneskorená liečba je často zodpovedná za závažnejšie formy na strane druhej, odôvodňuje potrebu vhodných nálezov na diferenciálnu diagnostiku akútnych brušných ťažkostí. Patrí sem odber laboratórnych parametrov, ako sú leukocyty, ako aj C-reaktívny proteín, a ultrazvuk brušnej dutiny, aby sa zabezpečila indikácia operácie v ranom štádiu a zabránilo sa perforácii. Vždy je tiež potrebné vziať do úvahy zahrnutie ďalších špecializovaných oblastí. To možno očakávať od špecialistov na interné lekárstvo. Ale aj pri ďalších klinických obrazoch by všetky špecializované oblasti mali skontrolovať, či jediný predpoklad diagnostiky a liečby predstavuje správne rozhodnutie. Je to predovšetkým na pozadí nedostatočného zhromažďovania poznatkov a súvisiaceho obrátenia dôkazného bremena v neprospech lekára.
Autori:
Christine Wohlers, právnička
Právnik rozhodcovskej komisie pre otázky zdravotnej zodpovednosti
Hans-Böckler-Allee 3
30173 Hannover